殷兆波，殷睿澤

（張掖市婦幼保健院，甘肅 張掖 734000）

張掖市2010—2016年新生兒苯丙酮尿癥篩查及治療隨訪結(jié)果分析

殷兆波，殷睿澤

（張掖市婦幼保健院，甘肅 張掖 734000）

目的 總結(jié)2010—2016年張掖市新生兒苯丙酮尿癥篩查及患兒治療隨訪結(jié)果，為制訂張掖市預(yù)防出生缺陷發(fā)生、提高出生人口素質(zhì)策略提供科學(xué)依據(jù)。方法 回顧性總結(jié)分析張掖市2010年10月—2016年9月新生兒苯丙酮尿癥篩查和確診患兒的治療隨訪情況。結(jié)果 2010—2016年張掖市新生兒苯丙酮尿癥篩查率為92.70%，確診28例，治療隨訪24例，確診即放棄治療2例，死亡2例，PKU發(fā)病率0.036%。男童發(fā)病率高于女童（P＜0.05）。結(jié)論 張掖市PKU發(fā)病率高于全國、甘肅省平均水平，主要照顧者對疾病認(rèn)知程度、政府社會保障救助能力是影響PKU治療依存性的主要因素。早期診斷、治療決定PKU患兒智能、體格發(fā)育情況，開展PKU患兒突變基因測序、進(jìn)行PKU產(chǎn)前診斷是預(yù)防再次生育PKU患兒、減輕家庭和社會精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的根本途徑。八位一體PKU全過程服務(wù)管理模式是提高PKU篩查率、復(fù)篩率及治療依從性，避免缺陷兒出生的保證。

苯丙酮尿癥；新生兒；治療隨訪；張掖市

苯丙酮尿癥（PKU）為氨基酸代謝異常癥中常見的可造成智能低下甚至殘疾、體格生長發(fā)育遲緩的可防、可治的先天性代謝異常疾病，屬常染色體、單基因隱形遺傳?；颊咭蜻z傳因素，使苯丙氨酸羥化酶（PAH）基因突變，造成PAH活性降低或喪失，使苯丙氨酸（Phe）在體內(nèi)不能羥化成絡(luò)氨酸，代謝途徑發(fā)生障礙，引起高苯丙氨酸（HPA）及其有害的旁路代謝產(chǎn)物苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等在血液、組織中蓄積和絡(luò)氨酸、多巴胺、腎上腺素、黑色素等生理活性物質(zhì)合成障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞損害等神經(jīng)系統(tǒng)系列病理改變，尿中大量排出Phe，產(chǎn)生苯丙酮尿，故稱苯丙酮尿癥。本文對甘肅省張掖市新生兒疾病篩查中心2010年10月—2016年9月間開展PKU篩查情況及患兒基因測序、確診及飲食治療情況進(jìn)行總結(jié)分析，以了解張掖市PKU發(fā)病狀況、治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年10月—2016年9月，張掖市（六縣一區(qū)）市級、縣級、鄉(xiāng)級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)出生并開展PKU篩查的新生兒77 542例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集和遞送方法 按照《新生兒疾病篩查血片采集技術(shù)規(guī)范》，在新生兒出生72小時后，7天之內(nèi)（早產(chǎn)兒、低體重兒、提前出院者等最遲不宜超過出生后20天），充分哺乳，取新生兒足跟血滴于s&s903濾紙上，滲透濾紙取至少3個直徑大于8 mm的血斑，陰涼處干燥，放置于防潮袋中密封，冰箱2～8℃保存。標(biāo)本按助產(chǎn)采血機(jī)構(gòu)→縣（區(qū)）婦幼保健院→市婦幼保健院→甘肅省新生兒疾病篩查中心張掖分中心的運(yùn)轉(zhuǎn)程序5天內(nèi)遞送、檢驗。

1.2.2 篩查方法 采用時間分辨免疫熒光分析法（芬蘭WALLAC VICTOR2-1420型）測定血苯丙氨酸（Phe）濃度。以濾紙片標(biāo)本中的血苯丙氨酸濃度為初篩指標(biāo)，Phe濃度2 mg/dl為切值，取原標(biāo)本復(fù)查，復(fù)查結(jié)果仍高于切值的，將檢測結(jié)果通過信息網(wǎng)絡(luò)告知縣（區(qū)）婦幼保健院，同時電話通知監(jiān)護(hù)人帶可疑陽性患兒到縣（區(qū)）婦幼保健院采集第2張血片，于3日內(nèi)送張掖市新生兒疾病篩查中心復(fù)查，復(fù)查干濾紙血片中血苯丙氨酸濃度2 mg/dl可判斷為持續(xù)性高苯丙氨酸血癥陽性。持續(xù)性高苯丙氨酸血癥陽性患兒轉(zhuǎn)診至甘肅省新生兒疾病篩查中心進(jìn)行檢查確診，鑒別分型。

1.2.3 診斷、分型與PAH基因突變檢測方法（1）PKU診斷。所有持續(xù)性高苯丙氨酸血癥者進(jìn)行尿蝶呤譜分析，尿蝶呤譜分析異常者進(jìn)一步做血二氫蝶啶還原酶（DHPR）活性測定，以鑒別PAH，排除四氫生物蝶呤缺乏癥。血苯丙氨酸濃度大于6 mg/dl（＞360 μmol/l），診斷為PKU，血苯丙氨酸濃度2～6 mg/dl（120～360 μmol/l），診斷為高苯丙氨酸血癥。（2）PKU分型。確診PKU的患兒在正常蛋白質(zhì)飲食情況下，尿蝶呤譜分析正常，按照血苯丙氨酸濃度持續(xù)性增高程度，將其分為經(jīng)典型PKU：血苯丙氨酸濃度≥20 mg/dl（≥1 200 μmol/l）；中度PKU：血苯丙氨酸濃度6～20 mg/dl（360～1 200 μmol/l）；輕型PKU：血苯丙氨酸濃度2～6 mg/dl（120～360 μmol/l）；四氫生物蝶呤反應(yīng)性苯丙氨酸羥化酶缺乏癥（BH4反應(yīng)性PAH缺乏癥）：服用GH4后24小時內(nèi)血苯丙氨酸濃度能下降超過30%，尿蝶呤譜分析異?；蜓涞み€原酶活性異常，負(fù)荷試驗陽性，可診斷為BH4反應(yīng)性PAH缺乏癥。（3）PAH基因突變檢測。排除BH4反應(yīng)性PAH缺乏癥的患者提取全血DNA，由甘肅省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中心分子遺傳實驗室采用PCR產(chǎn)物直接測序，檢測PAH基因突變較集中的外顯子3、5、6、7、11、12。PCR產(chǎn)物在ABI3730全自動DNA序列分析儀上完成，每個突變基因均正反向測序證實。

1.2.4 治療方法 依據(jù)衛(wèi)生部《苯丙酮尿癥診治技術(shù)規(guī)范》，PKU患兒采用國內(nèi)外最普遍、最有效的低苯丙氨酸奶方或無苯丙氨酸奶方飲食治療[1]，以控制患兒苯丙氨酸攝入量，減少患兒體內(nèi)苯丙氨酸含量。奶方治療量根據(jù)不同年齡PKU患兒血中Phe的理想控制范圍、需攝入的蛋白質(zhì)及能量科學(xué)計算，制訂個性化、一對一的治療方案。BH4反應(yīng)性PAH缺乏癥單純飲食治療無效，給予多巴絲肼、鹽酸沙丙蝶呤、5-HTP藥物治療。

1.2.5 資料收集方法 通過建立PKU患兒專用檔案、微信和QQ健康教育信息群、上門入戶調(diào)查、定期檢測檢查，對篩查確診的PKU患兒的一般情況及治療情況進(jìn)行調(diào)查隨訪，調(diào)查內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、確診時間（＜30天，≥30天）等一般情況以及家庭年收入、父母學(xué)歷等。

1.2.6 質(zhì)量控制（1）血片、實驗室質(zhì)量控制嚴(yán)格按照《新生兒疾病篩查血片采集技術(shù)規(guī)范》《新生兒疾病篩查實驗室檢測技術(shù)規(guī)范》等進(jìn)行。（2）每批標(biāo)本測定均用檢測試劑盒中標(biāo)準(zhǔn)品和

高低值質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量控制。（3）2010—2016年參加國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心（衛(wèi)生部臨床檢驗中心）的全國新生兒遺傳代謝病篩查-苯丙氨酸（血斑）室間質(zhì)量評價，質(zhì)控結(jié)果全部合格。（4）開始分析研究前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。數(shù)據(jù)采用EpiData雙錄入，以控制偏倚，用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析比較，率的比較行χ2檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果

2.1.1 篩查及召回復(fù)查 2010年10月—2016年9月張掖市共出生新生兒83 646名，新生兒PKU篩查77 542名，篩查率92.70%，其中男42 175名，女35 367名。Phe可疑陽性2 248例，召回復(fù)查2 222例，召回率98.84%。張掖市2010—2016年度新生兒PKU篩查結(jié)果見表1。

表1 張掖市2010—2016年度新生兒PKU篩查結(jié)果

2.1.2 PKU確診、分型 2010年10月—2016年9月共篩查確診28例PKU患兒，其中男21例，女7例，男女比率為3：1；農(nóng)村22例，城鎮(zhèn)6例。張掖市、甘肅省2010—2016年度新生兒PKU篩查確診情況見表2。張掖市確診PKU患兒28例，其中經(jīng)典型PKU 20例（71.43%），中度PKU 6例（21.43%），輕型PKU 1例（3.57%），BH4反應(yīng)性PAH缺乏癥1例（3.57%）。張掖市2010—2016年度新生兒PKU診斷分型情況見表3。張掖市確診PKU患兒28例，其中第一胎22例，第二胎6例，這6例患兒的兄、姐實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)此??；確診時間小于30天的5例，31～60天的18例，61～90天的2例，90天以上的3例。

表2 張掖市、甘肅省2010—2016年度新生兒PKU篩查確診情況

2.1.3 基因突變檢測情況 28例PKU患兒中，27例為PKU突變基因攜帶者，基因測序明確51個突變基因型，其中父源性雜合突變基因27個，母源性雜合突變基因24個，其中1例Exonldel3758/N為首次發(fā)現(xiàn)。檢出1個突變基因3例，2個突變基因24例，1例患兒及父母外顯子測序未檢測到突變基因，確診為BH4反應(yīng)性PAH缺乏癥。

表3 張掖市2010—2016年度新生兒PKU診斷分型情況（人）

2.2 治療及隨訪結(jié)果

2.2.1 治療方法 本文除1例BH4反應(yīng)性PAH缺乏癥采用藥物治療外，經(jīng)典型、中度、輕型PKU病例均使用低苯丙氨酸奶方或無苯丙氨酸奶方飲食治療，奶方治療量根據(jù)不同年齡PKU患兒血中Phe的理想值控制，PKU患兒每日營養(yǎng)素需要量見表4，以此制訂個性化、一對一的治療方案。

表4 各年齡組PKU患兒每日營養(yǎng)素需要量

2.2.2 治療情況 確診的28例PKU患兒中，低（無）苯丙氨酸飲食規(guī)范治療的18例（64.29%），治療一段時間放棄的5例（17.86%），放棄一段時間再治療的1例（3.57%），確診即放棄治療的2例（7.14%），死亡的2例（7.14%）。不同性別PKU患兒治療率男性高于女性（P＜0.05）；女性確診即放棄治療和死亡的比率高于男性（P＜0.05），見表5。不同年度PKU患兒治療率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表5 張掖市不同性別PKU患兒治療情況[n（%）]

表6 張掖市不同年度PKU患兒治療情況

2.2.3 隨訪結(jié)果（1）Phe檢測結(jié)果。采用無（低）苯丙氨酸飲食規(guī)范治療的18例，應(yīng)用時間免疫分析法定期進(jìn)行血Phe測定，0～1歲每兩周測一次，1～3歲每月測一次。0～3歲血清苯丙氨酸水平控制在2～4 mg/dl的13例，3歲以上控制在2～4 mg/dl的5例。

（2）體格檢查結(jié)果。按照衛(wèi)生部《0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范》，分別于3個月、6個月、8個月、12個月、18個月、24個月、36個月、48個月、60個月、72個月年齡段進(jìn)行身高、體重測定，根據(jù)《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)》，用兒童保健電腦評價。規(guī)范治療的18例PKU患兒中，體格正常的17例，異常的1例；6例治療一段時間放棄和放棄一段時間再治療的患兒中，體格正常的1例，異常的5例；確診即放棄治療的2例患兒體格發(fā)育均異常，見表7。

表7 張掖市PKU患兒治療與體格發(fā)育隨訪情況（人）

（3）智能發(fā)育結(jié)果。每半年進(jìn)行一次智能測定，采用GeseII小兒心理發(fā)育量表，從大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、個人-社交、適應(yīng)性5個方面進(jìn)行患兒智能發(fā)育評估，測定結(jié)果以發(fā)育商（DQ）表示，DQ≥85為智能正常，DQ 70～84為智能偏低，DQ＜70為智能發(fā)育異常。規(guī)范治療的PKU患兒中，智能正常的16例，偏低的2例；治療一段時間放棄和放棄一段時間再治療的患兒中，智能偏低的1例，智能發(fā)育異常的5例；確診即放棄治療的2例患兒智能發(fā)育中度落后，見表8。

表8 PKU患兒治療與智能發(fā)育隨訪情況（人）

2.2.4 治療隨訪依存性 本文在20～60天內(nèi)確診并開始持續(xù)規(guī)范治療的18例PKU患兒，其體格和智能發(fā)育均達(dá)到或接近同年齡組兒童的正常水平，且治療依從性越好體格和智能發(fā)育越好。隨訪調(diào)查顯示，治療一段時間放棄和放棄一段時間再治療的6例患兒，均不同程度存在毛發(fā)發(fā)黃、體格發(fā)育遲緩、智商明顯低于正常水平的不可逆損傷，因此，定期復(fù)查，切勿中斷規(guī)范治療是成功的關(guān)鍵，見表9。

表9 PKU患兒開始治療時間與體格、智能檢測結(jié)果（人）

3 討論

（1）全國PKU發(fā)病率約為0.009%[2]，甘肅省2010—2016年P(guān)KU平均發(fā)病率為0.024%。本文資料顯示，張掖市PKU發(fā)病率為0.036%，發(fā)病率明顯高于甘肅省、全國平均水平，男性發(fā)病率0.050%，女性發(fā)病率0.020%，男性發(fā)病率高于女性（P＜0.05），與有關(guān)文獻(xiàn)報道男女發(fā)病率比較，無顯著性差異（P＞0.05）不符。張掖市符合PKU發(fā)病率北高南低地域差異的規(guī)律特點(diǎn)[3]，且張掖市發(fā)病率位居甘肅省各市州首位，尤其男性發(fā)病率顯著高于女性（P＜0.05）。是否與張掖市位于祁連山中部、地域狹長、海拔較高及特有的遺傳背景有關(guān)，有待進(jìn)一步的分子流行病學(xué)深入研究。

（2）張掖市依托完善的三級母嬰保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立集采血、傳遞、篩查、診斷、治療、隨訪、管理、PKU健康教育微信和QQ群八位一體的PKU全過程服務(wù)管理模式，是提高PKU篩查率、復(fù)篩率及治療率的保證。2010—2016年張掖市PKU平均篩查率92.70%，復(fù)篩率98.84%，治療率85.71%，有效阻止了PKU患兒智力、體格發(fā)育障礙，為提高出生人口素質(zhì)發(fā)揮了積極作用，具有顯著的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

（3）開展PKU患兒突變基因測序、進(jìn)行PKU產(chǎn)前診斷是預(yù)防再次發(fā)生PKU、提高出生人口素質(zhì)、減輕家庭和社會精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的根本途徑。PAH基因位于第12號染色體（12q22～12q24.1）[4]，遺傳學(xué)研究表明，已生育過PKU患兒的家庭，父母均是攜帶者，每生育一胎，有1/4幾率生育PKU患兒，1/2幾率為攜帶者，1/4幾率為正常兒，盲目生育導(dǎo)致悲劇發(fā)生的可能性極大。目前國內(nèi)普遍開展的新生兒PKU疾病篩查只能做到早發(fā)現(xiàn)，若無法杜絕PKU胎兒的出生，就無法降低PKU的發(fā)生率。本文分析，張掖市PKU發(fā)病率高，確診的PKU患兒及其父母均存在基因突變，為PKU突變基因攜帶者。進(jìn)行PKU基因突變篩查并明確其突變圖譜構(gòu)成，分析突變經(jīng)典型與生化代謝表型的關(guān)系，可為患兒制訂個性化治療方案，從而為提高患兒康復(fù)和生存質(zhì)量提供依據(jù)。隨著國家二孩生育政策的實施，對生育二孩的父母進(jìn)行產(chǎn)前雜合子檢測、診斷和遺傳咨詢，即在懷孕16～20周早期或中期抽取胎兒絨毛或羊水，通過重組DNA技術(shù)進(jìn)行致病基因突變位點(diǎn)產(chǎn)前診斷，診斷胎兒是正常兒、攜帶者還是患兒，據(jù)此做出繼續(xù)妊娠或終止妊娠的決定，可降低家庭再次生育PKU患兒的風(fēng)險，為優(yōu)生優(yōu)育、提高出生人口素質(zhì)提供科學(xué)依據(jù)，也對我市進(jìn)一步開展新生兒疾病篩查工作具有指導(dǎo)意義。

（4）照顧者對疾病認(rèn)知程度、政府社會保障救助能力是張掖市提高PKU治療依存性、減少殘疾發(fā)生的主要因素。世界衛(wèi)生組織研究估計，在發(fā)展中國家只有50%的PKU患者能遵從治療規(guī)范[5]，PKU患兒血清苯丙氨酸水平與智力發(fā)育的關(guān)系已被證實[6]，PKU患兒治療期限長，至少持續(xù)治療到青春發(fā)育成熟期，提倡終身治療。對成年女性PKU患者，應(yīng)當(dāng)告知懷孕之前半年起嚴(yán)格控制血苯丙氨酸濃度在120～360 μmol/l，直至分娩[7]。首先，低（無）苯丙氨酸飲食治療PKU需要嚴(yán)格控制飲食，涉及復(fù)雜的食物選擇、計算、執(zhí)行力、照顧者對疾病的認(rèn)知程度及血苯丙氨酸濃度控制等，這些與患者父母文化程度關(guān)系密切。本文調(diào)查顯示，確診即放棄治療的2例患兒、治療一段時間放棄和放棄一段時間再治療的6例患兒，其智能、體格發(fā)育均欠佳，其父母的文化程度均為初中及以下；2例死亡患兒的父母均為中專以上文化程度且為城鎮(zhèn)戶籍；規(guī)范治療的18例患兒中，17例智能、體格發(fā)育較好，其父母文化程度均為高中及以上。其次，特殊低（無）苯丙氨酸嬰兒配方奶粉價格昂貴，一例PKU患兒年均治療費(fèi)兩萬多元[8]，加上治療檢查時的交通費(fèi)用等，致使家庭無法承擔(dān)，只能選擇放棄治療。2013年以來，PKU納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障范圍，我市PKU患兒規(guī)范治療率83.33%，高于2013年的70.00%，治療一段時間放棄或放棄一段時間再治療、確診即放棄治療及死亡的PKU患兒較前顯著減少，政府社會保障救助效果明顯。但張掖市作為PKU高發(fā)區(qū)，在降低出生缺陷、提高出生人口素質(zhì)方面，還需要不斷提高社會保障水平、政府的重視程度及社會各界的支持和幫助力度。

（5）PKU患兒智能、體格發(fā)育不僅與篩查、確診、治療時間關(guān)系密切，而且與是否持續(xù)規(guī)范治療密切相關(guān)，PKU患兒智能、體格發(fā)育結(jié)果與早期診斷時限成正比，與持續(xù)規(guī)范治療時間成正比，早期診斷+持續(xù)規(guī)范治療決定PKU患兒智能、體格發(fā)育結(jié)局。目前國內(nèi)外對PKU的診斷主要通過新生兒疾病篩查途徑進(jìn)行，歷經(jīng)初篩、復(fù)篩、確診3個階段，細(xì)菌抑制法、時間分辨免疫熒光分析法、高效液相色譜法等篩查診斷方法都是以測定血苯丙氨酸為目的的，但假陽性率高且逐級運(yùn)轉(zhuǎn)繁瑣、耗時，影響早診斷、早治療。因此，提高新生兒疾病篩查實驗室覆蓋率，縮短逐級運(yùn)轉(zhuǎn)時間，淘汰落后檢測技術(shù)，縮短確診前時間，引進(jìn)精確性高、靈敏性高、假陽性率低的串聯(lián)質(zhì)譜生化檢測方法，尤其是以PKU基因突變?yōu)闄z測對象的分子生物學(xué)產(chǎn)前基因診斷技術(shù)，不僅是實現(xiàn)早期診斷最有效的手段，還可通過產(chǎn)前篩查途徑預(yù)防PKU患兒出生，又能有效保證PKU患兒預(yù)后效果，但串聯(lián)質(zhì)譜生化檢測方法、分子生物學(xué)產(chǎn)前基因診斷技術(shù)投入成本高，建議政府給予大力支持。

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