張勇，張翠平

（安陽市第五人民醫(yī)院，河南 安陽 455000）

四逆湯、理中湯合五苓散加減配合針灸治療肝硬化腹水134例臨床療效觀察

張勇，張翠平

（安陽市第五人民醫(yī)院，河南 安陽 455000）

目的：觀察四逆湯、理中湯合五苓散加減配合針灸治療肝硬化腹水臨床療效。方法：選取安陽市第五人民醫(yī)院2013年1月 - 2017年3月138例肝硬化腹水住院患者，采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，各69例，其中對照組4例失聯(lián)，為65例。對照組采用休息、增強營養(yǎng)，適當(dāng)限鈉、限水，予以保肝、利尿、支持治療，視病情補充人血白蛋白、血漿等常規(guī)治療方法；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上配合中藥、針灸治療，采用四逆湯、理中湯合五苓散加減，配針灸取穴公孫、足三里、中脘透水分、神闕（隔鹽灸）。比較兩組的臨床癥狀積分、24 h尿量及肝硬化腹水綜合療效。結(jié)果：治療4周后，與治療前比較，兩組臨床癥狀積分顯著降低，24 h尿量顯著增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的臨床癥狀與24 h尿量改善顯著好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組肝硬化腹水綜合療效比較，治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝22.228，P＝0.000）結(jié)論：四逆湯、理中湯合五苓散加減配合針灸治療能有效改善肝硬化腹水臨床癥狀、消退腹水。

四逆湯；理中湯；五苓散；針灸；肝硬化腹水

肝硬化腹水是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥，屬中醫(yī)“臌脹”范疇，是中醫(yī)四大危重、難治癥之一，本病的形成與肝脾腎三臟密切相關(guān)，肝失疏泄、脾失運化、腎失氣化導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕停聚于腹腔，甚則于下肢、陰囊、胸腔等部位而發(fā)為本病。本文采用四逆湯、理中湯合五苓散加減，配合針灸治療該病，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市第五人民醫(yī)院2013年1月 - 2017年3月肝硬化腹水住院患者138例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組69例，男37例，女32例，年齡33～72歲，平均年齡（53.1±6.7）歲，病程6月～15年，平均病程8.1年。其中乙肝肝硬化為51例，丙肝肝硬化13例，自身免疫性肝硬化1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例，重疊綜合征1例，酒精性肝硬化1例，合并脾功能亢進者51例，有上消化道出血病史者16例，有肝性腦病病史者14例。對照組65例（原有69例，其中4例失聯(lián)），男34例，女31例，年齡35～70歲，平均年齡（52.3±7.9）歲，病程3月～13年，平均病程7.5年，其中由乙肝肝硬化為49例，丙肝肝硬化12例，自身免疫性肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，合并脾功能亢進者48例，有上消化道出血病史者15例，有肝性腦病病史者9例。兩組性別、年齡、病程等比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均有影像學(xué)檢查，明確診斷肝硬化、腹水；②所有患者均經(jīng)肝纖維掃描儀檢查，肝纖維均＞17.5 kPa；③所有患者均經(jīng)胃鏡檢查，均有不同程度的食管、或胃底靜脈曲張。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝占位患者；②合并肺腎功能障礙；③精神患者；④活動性上消化道出血患者；⑤肝性腦病患者；⑥肝衰竭患者。

1.2 治療方法

對照組：采用常規(guī)方法治療：休息、增強營養(yǎng)，適當(dāng)限納、限水，予以保肝、利尿、支持治療，視病情補充人血白蛋白、血漿等，有合并癥者根據(jù)病情綜合處理。

治療組在對照組治療礎(chǔ)上加用中藥和針灸治療，中藥以四逆湯、理中湯合五苓散加減，藥物組成：附片10～70 g，干姜9～25 g，桂枝6～12 g，炙甘草10～30 g，黨參12～25 g，白術(shù)10～18 g，茯苓15～35 g，澤瀉10～18 g，砂仁3～6 g，陳皮6～9 g，白芍10～30 g，土鱉蟲9 g，水蛭3 g，醋鱉甲9 g，牡蠣30 g，丹參18～30 g。功效：溫陽利濕健脾，化瘀軟堅散結(jié)；加減：有嘔吐者酌加生姜；腹水較甚者加車前子、馬鞭草、大腹皮、茯苓皮等；胸水較多者酌加桑白皮、葶藶子；有包裹性胸水者加皂刺、白芷；舌苔黃膩者加蒲公英、黃芩；血瘀較甚者加桃仁、紅花、益母草、穿山甲；陽虛甚者加肉桂、巴戟天、葫蘆巴等；肝區(qū)疼痛較甚者加全蝎、蜈蚣；附片用量從10 g起，每次增加5～10 g，逐漸加量至患者出現(xiàn)輕度玄冥狀態(tài)則止。如有惡心、嘔吐、眩暈等癥飲用蜂蜜，或綠豆水，或甘草水可解。

所有藥物采用華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的單味中藥配方顆粒，每日1劑，分3～4次/d服用；4周為一療程。

針灸處方：取穴：公孫（雙）、足三里（雙）、中脘透水分、神闕（隔鹽灸）；操作方法：仰臥位，充分暴露穴位，局部消毒，選用2～3寸一次性針灸針，進針得氣后平補平瀉；隔鹽灸神闕穴，以腹中腸鳴為度。每日針灸一次，連續(xù)針灸6次休息1天，連續(xù)治療4周為一療程。

治療過程中觀察：①患者24 h尿量；②觀察患者晨起（無排泄大小便）空腹體質(zhì)量；③腹圍；④臨床癥狀，如乏力、腹脹、胸悶、飲食量、下肢水腫等癥狀改善情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病分會專業(yè)委員會大連會議關(guān)于肝硬化腹水的中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1993年），有效Ⅰ級：腹水完全消退，超聲檢查腹水陰性，主要癥狀消失，體質(zhì)量恢復(fù)至腹水前水平；有效Ⅱ級：腹水大部分消退，超聲側(cè)臥位探及腹水，平臥陰性，癥狀明顯改善，體質(zhì)量減輕2 kg以上，或腹圍縮小＞5 cm；有效Ⅲ級：腹水有所消退，超聲平、側(cè)臥位探及腹水，肝前腹水陰性，癥狀略有改善，體質(zhì)量減輕＜2 kg，或腹圍縮?。? cm；無效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀無改善或加重者。

患者臨床癥狀治療前后采用癥狀積分法，積分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，在治療前及治療4周后進行癥狀評價，無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀積分及24 h尿量比較

治療組與對照組治療前臨床癥狀積分及24 h尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后兩組比較，治療組臨床癥狀積分及24 h尿量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分及24 h尿量比較

2.2 兩組患者治療4周后肝硬化腹水綜合療效比較

治療4周后，治療組與對照組肝硬化腹水綜合療效比較，治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝22.228，P＝0.000）。見表2。

表2 兩組患者肝硬化腹水治療4周后綜合療效比較

3 討論

肝硬化屬于中醫(yī)“癓瘕積聚”范疇，初期病機在肝脾，肝郁乘脾，脾土壅滯，反侮肝木，肝氣郁而不伸，氣血瘀滯，日久而成癓瘕積聚；病變后期，子盜母氣，子病及母，累及于腎，則腎陽虛衰，腎火衰則不能溫煦脾土，久之脾陽也衰，腎陽虛衰則氣化無權(quán)，失之主水功能，脾陽虛不能運化水濕，水寒之邪不能外排于體外，瘀滯于內(nèi)外、表里、上下，泛濫為腫。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，痰飲水濕屬于陰邪，當(dāng)以溫?zé)崴幹委煟哪鏈珵橹委熒訇幉∶}第一方，溫腎回陽；理中丸為《傷寒論》方治療“寒多不用水者”，治療中焦陽虛，寒濕內(nèi)阻，清氣不升，濁陰不降者；五苓散為《傷寒論》治療水蓄膀胱，氣化不利者，具有溫陽化氣利水之功效。三方合用，溫補脾腎陽虛，化氣利水，陽盛則水濕自化，如烈日當(dāng)空，則陰云自散；方中重用附子、干姜、桂枝。張錫純治療肝陽不振常用黃芪、桂枝以補之；附子為回陽第一藥，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，氣雄性悍，走而不守，《本草正義》稱其“為通十二經(jīng)純陽之要藥”；干姜辛熱燥烈，主入脾胃而長于健運脾陽，溫中散寒，《本草求真》云“干姜，大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，合以附子同投，則能回陽立效，故書中有附子無姜不熱之句”。附子與姜合溫脾腎之陽，與桂枝合則振奮肝陽，陽振則濕邪化，三藥為君藥，臣以茯苓利濕健脾，白術(shù)健脾利濕，砂仁化濕溫中，陳皮理氣健脾，黨參、炙甘草補脾益氣；附子、干姜、桂枝之熱在大量健脾藥引導(dǎo)下入于太陰，土盛則水退；佐以土鱉蟲、水蛭、丹參活血化瘀逐瘀，牡蠣、鱉甲軟堅散結(jié)，牡蠣、鱉甲性寒，可降低附子之燥毒；陳皮、炙甘草不僅健脾，且能寬中理氣、調(diào)和諸藥，亦為使藥。

針灸治療臌脹，早在《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈篇》中已經(jīng)提到“虛則臌脹，取之所別”，即治療臌脹可以針刺脾經(jīng)別穴-公孫穴；足三里為陽明合穴，可健脾和胃，扶助正氣，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里可以保護肝細胞，減輕肝細胞損傷減輕肝纖維發(fā)展至肝硬化進程[2]；《外臺密要》載有“灸臍中”治療臌脹，神闕穴為神氣通行之門戶[3]，位任脈要穴，與督脈命門相應(yīng)，且為沖脈循行之地，現(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)臍下腹膜有豐富靜脈網(wǎng)，藥物透臍后直接擴散到靜脈網(wǎng)，或腹下靜脈分支而進入人體循環(huán)[4]。神闕穴膈鹽灸，咸入腎，艾灸之熱隨咸味入腎，溫腎陽而化氣利水；經(jīng)穴所在，主治所及，神闕位于中焦，艾熱入太陰脾土，溫脾陽而健脾運化水濕，有研究顯示藥物聯(lián)合艾灸神闕可提高機體免疫功能，達到消退腹水的目的[5-6]；中脘、水道任脈經(jīng)穴，中脘胃之募穴，水道有分泌清濁，利水濕功效，中脘此透水道，可助中焦通調(diào)水道[7-9]；《素問·水熱穴論》：曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。諸穴合用，則溫腎陽，健脾土，利水道。

臨床應(yīng)用中附子用量對療效甚為重要，附子量從10 g起，逐漸加量，每次增加5～10 g，循序漸進，可防附子中毒，以出現(xiàn)輕度眩瞑狀態(tài)為佳，如：輕微頭暈、欲寐等即可，不必要出現(xiàn)惡心、肢體麻木、心慌等癥方界定為玄冥狀態(tài)；出現(xiàn)輕度玄冥狀態(tài)是附子最佳用量，可定為維持劑量；如有惡心、嘔吐、眩暈等癥飲用蜂蜜，或綠豆水，或甘草水短時間內(nèi)可解；為防止中毒，單味中藥配方顆?？缮倭俊⒍啻畏址?，若有頭暈、嗜睡、口麻等癥則及時停服，相比飲片煎劑，甚為簡單方便。

本臨床觀察研究顯示，四逆湯、理中湯合五苓散加減配合針灸治療肝硬化腹水，在改善臨床癥狀，消退腹水有較好的療效，明顯優(yōu)于單純使用西藥常規(guī)治療。

[1] 鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:143.

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本文編輯：魯守琴

Curative Effect of Modifed Sini Decoction, Lizhong Decoction and Wuling Powers with Acupuncture and Moxibustion on 134 Cases of Liver Cirrhosis Ascites

Zhang Yong, Zhang Cui-ping
(The Fifth People’s Hospital of Anyang City, Henan Anyang 455000, China)

Objective：To observe the curative effect of modified sini decoction, lizhong decoction and wuling powers with acupuncture and moxibustion on liver cirrhosis ascites. Methods：A total of 138 patients with liver cirrhosis ascites hospitalized in the Fifth People’s Hospital of Anyang City, Henan Province from January 2013 to March 2017 were randomly divided into contriol and trial groups, 69 for each. However, four patients in control group were lost to follow-up. The patients in control group were treated by protecting liver, diuresis and supporting therapy combined with rest, increasing nutrition and appropriate sodium and water restrictions, as well as routine therapy such as supplements of albumin and plasma based on the condition of illness. The patients in trial group were treated by modifed sini decoction, lizhong decoction and wuling power with acupuncturing gongsun acupoint, zusanli acupoint, zhongwan acupoint through shufen acupoints and salt-partitioned moxibustion on at shenque acupoint based on the same therapy as that in control group. The scores for clinical symptoms, 24 h urine volume and comprehensive curative effect in two groups were compared. Results：The scores for clinical symptoms in two groups 4 weeks after treatment decreased as compared with those before treatment, while the 24 h urine volume increased (P＜0.05). However, the improvements in clinical symptoms and 24 h urine volume in trial group were significantly superior than those in control group（P＜0.01). The total effective rate in trial group was signifcantly higher than that in control group (χ2＝22.228, P＝0.000). Conclusion：Modifed sini decoction, lizhong decoction and wuling powers with acupuncture and moxibustion effectively improved the clinical symptoms of liver cirrhosis ascites and decreased the ascites.

Sini Decoction; Lizhong Decoction; Wuling Powers; Cirrhosis Ascites

R575.2

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.06.013

2017 - 04 - 26

張勇，男，副主任醫(yī)師。研究方向：針灸治療肝病及傳染病。通訊作者E-mail：710374734@qq.com