郭爽 張志坤

（天津市婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津 300100）

HD live技術在單絨毛膜性雙胎妊娠中的診斷價值

郭爽 張志坤

（天津市婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津 300100）

目的 探討HD live技術在單絨毛膜性雙胎妊娠產(chǎn)前超聲篩查中的臨床應用價值。方法 選取于2015年1月至2015年12月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查，篩查異常的42例單絨毛膜性雙胎妊娠孕婦作為研究對象，所有孕婦均經(jīng)過胎兒超聲檢查并隨訪至分娩，結(jié)合胎兒超聲篩查與妊娠結(jié)局進行總結(jié)分析。結(jié)果 42例單絨毛膜性雙胎妊娠中，單絨雙羊雙胎39例，單絨單羊雙胎3例。39例單絨雙羊雙胎中，胎兒異常共28例（71.8%，28／39），其中包括雙胎其一合并畸形12例（30.8%，12／39），雙胎其一宮內(nèi)死胎6例（15.4%，6／39），雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）4例（10.3%，4／39），選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）5例（12.8%，5／39），雙胎反向動脈灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）1例（2.56%，1／39）；胎兒附屬物異常共11例（28.2%，11／39），其中包括球拍狀胎盤7例（17.9%，7／39），帆狀胎盤2例（5.13%，2／39），胎盤血管瘤2例（5.13%，2／39）。3例單絨單羊雙胎中，臍帶異常2例，胎兒及其附屬物合并異常1例。結(jié)論 隨著HD live超聲技術的應用，對于單絨毛膜性雙胎妊娠的產(chǎn)前診斷及評估具有更加早期、精準、直觀的優(yōu)勢，對胎兒的早期干預具有積極的臨床指導作用。

超聲；胎兒；單絨毛膜性；雙胎；HD live

雙胎妊娠中，雙絨毛膜性雙胎（DC）約占70%，單絨毛膜性雙胎（MC）約占30%［1］。相較于雙絨毛膜性雙胎（DC），單絨毛膜性雙胎（MC）的并發(fā)癥發(fā)病率更高［2］，如雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）、選擇性宮內(nèi)生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）、雙胎貧血紅細胞增多序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）、雙胎反向動脈灌注序列征（twin reversed ar terial perfusion sequence，TRAP），單絨毛膜性雙胎妊娠的不良妊娠結(jié)局風險明顯升高。因此，產(chǎn)前超聲篩查具有重要意義。常規(guī)二維超聲檢查由于受到孕周、胎兒體位及雙胎相互遮擋等干擾因素的影響，往往在判定絨毛膜性、明確胎兒及其附屬物異常等方面存在局限性。結(jié)合三維、四維等超聲技術，可獲得更多影像信息，輔助診斷，提高產(chǎn)前篩查的準確性。本研究旨在探討HD live超聲技術在單絨毛膜性雙胎妊娠產(chǎn)前篩查中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2015年1月至2015年12月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查，篩查出異常的單絨毛膜性雙胎妊娠孕婦42例，年齡19～39歲，平均年齡（31.51±4.72）歲，孕周10～37周，平均孕周（25.89±6.18）周。42例孕婦中，初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。均無妊娠期合并高血壓、糖尿病及其他病史，妊娠期間無發(fā)熱、感染等病史；經(jīng)產(chǎn)婦3例，前次妊娠均為經(jīng)陰道分娩，分娩健康足月兒。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設備 應用GE Voluson E8、E10超聲診斷儀，探頭RM6C頻率2～6 MHz，探頭e M6C頻率1～6 MHz。

1.2.2 檢查方法 孕婦仰臥位，根據(jù)胎位不同，適當選取側(cè)臥位。早孕期（14周前）經(jīng)超聲檢查明確絨毛膜性，確定單絨毛膜雙胎者，每2周行常規(guī)超聲檢查一次，根據(jù)不同孕周，遵照中國醫(yī)生協(xié)會超聲醫(yī)師分會制定的《產(chǎn)前超聲檢查指南》［3］進行分級超聲檢查。于孕20～26周期間，行系統(tǒng)胎兒超聲篩查（Ⅲ級）。篩查出胎兒及其附屬物異?；蚩梢蓪m內(nèi)生長受限的孕婦需每周，甚至3天行超聲檢查一次。應用二維、彩色多普勒血流顯像技術，結(jié)合三維、四維成像及HD live等技術觀察胎兒及胎盤附屬物等情況。所有病例追蹤隨訪至產(chǎn)后，產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與隨訪結(jié)果對照，進行總結(jié)分析。

超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒及其附屬物異常，均由具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的副主任以上醫(yī)師會診做出診斷。受檢孕婦檢查前均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

42例單絨毛膜性雙胎妊娠中，單絨雙羊雙胎39例，單絨單羊雙胎3例。39例單絨雙羊雙胎中，胎兒異常共28例（71.8%，28／39），其中包括雙胎其一合并畸形共12例（30.8%，12／39）、雙胎其一宮內(nèi)死胎共6例（15.4%，6／39）、雙胎輸血綜合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）共4例（10.3%，4／39）、選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）共5例（12.8%，5／39）、雙胎反向動脈灌注序列（twin reversed arterial per fusion sequence，TRAPS）1例（2.56%，1／39）；胎兒附屬物異常共11例（28.2%，11／39），其中包括球拍狀胎盤7例（17.9%，7／39），帆狀胎盤2例（5.13%，2／39），胎盤血管瘤2例（5.13%，2／39）。3例單絨單羊雙胎中，1例兩胎兒臍帶互相纏繞（圖1），1例其一胎兒考慮胎兒臍膨出，脊柱發(fā)育異常，而且兩胎兒臍帶插入點間距較近（圖2、3），1例兩胎兒臍帶插入于胎盤同一位置（圖4）。

圖1 可見兩胎兒臍帶纏繞

圖2 兩胎兒臍帶插入點極近

圖3 分娩后，可見兩胎兒臍帶插入點距離較近

圖4 兩胎兒臍帶插入于胎盤同一位置

單絨雙羊雙胎中，雙胎其一合并畸形共12例（30.8%，12／39），其中合并脊柱發(fā)育異常2例，均于中孕期引產(chǎn)；合并先天性心臟病8例，其中合并室間隔缺損5例，孕晚期經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，患兒送至新生兒科監(jiān)護，后期治療失訪，合并復雜性先心病3例，均引產(chǎn)；合并單側(cè)腎缺如2例，孕足月經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，患兒送至新生兒科監(jiān)護，一般狀況良好。雙胎輸血綜合征（TTTS）共4例（10.3%，4／39），其中Ⅰ期3例，超聲監(jiān)測至孕晚期經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，患兒送至新生兒科監(jiān)護，一般狀況良好；Ⅲ期1例，及時于孕32周行剖宮產(chǎn)，患兒送至新生兒科治療，預后良好。5例選擇性宮內(nèi)生長受限（sIUGR）中，1例孕35周時出現(xiàn)其一胎死宮內(nèi)，后經(jīng)陰道分娩一早產(chǎn)兒送至新生兒科，治療后一般狀態(tài)平穩(wěn)；其余4例均監(jiān)測至孕37周后行剖宮產(chǎn)分娩。余胎兒異常病例均引產(chǎn)，與超聲篩查結(jié)果相符。胎兒附屬物異常11例均監(jiān)測至孕晚期經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，分娩后觀察臍帶與胎盤關系符合產(chǎn)前超聲診斷。其中合并胎盤血管瘤2例，分娩后經(jīng)病理證實相符。

3例單絨單羊雙胎中，兩胎兒臍帶互相纏繞1例（圖1），該病例單純依賴于二維超聲及彩色多普勒技術時，可見兩胎兒臍帶關系密切，無法明確識別兩胎兒臍帶間的具體聯(lián)系，應用HD live silhouette技術后，可見兩臍帶發(fā)生相互纏繞，尚未形成“結(jié)狀”結(jié)構。后于孕37周行剖宮產(chǎn)分娩，術中見兩胎兒臍帶相互纏繞，符合產(chǎn)前超聲結(jié)果。1例考慮其一胎兒臍膨出，脊柱發(fā)育異常，兩胎兒臍帶插入點間距極近（圖2、3），應用二維超聲篩查出其一胎兒臍膨出，脊柱曲度異常，應用HD live silhouette模式后，可見兩胎兒臍帶插入點間距極近，而且兩胎兒臍帶長度存在顯著差異，合并結(jié)構發(fā)育異常的胎兒的臍帶明顯較短。監(jiān)測至孕35周行剖宮產(chǎn)，術后觀察胎盤及臍帶關系與產(chǎn)前超聲相符（圖3），合并結(jié)構畸形的胎兒于新生兒期死亡。另一例兩胎兒臍帶插入于胎盤同一位置，初期應用二維超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)，應用彩色多普勒技術后發(fā)現(xiàn)兩胎兒臍帶插入點關系密切，但是無法分辨兩胎兒臍帶是否為同一起源后分支走行或僅是插入點相近，應用HD live silhouette模式，提高臍血管邊緣分辨率，增強血流成像，分辨出僅是插入點位于胎盤同一位置，隨訪至足月經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，術中可見臍帶關系與產(chǎn)前超聲相符。

3 討論

自然受孕的單絨毛膜性雙胎的發(fā)生率約為0.42%［4］。有研究表明，在體外受精 胚胎移植（IVF ET）單絨毛膜性雙胎的發(fā)生率約為0.9%［5］。目前，單絨毛膜性雙胎的產(chǎn)前診斷與篩查手段主要依靠超聲檢查。早孕期是評價多胎妊娠絨毛膜性和羊膜性的最佳時期，隨著妊娠時間的進展，會加大明確診斷的難度。早孕期診斷是以妊娠囊、羊膜和卵黃囊的數(shù)目為基礎。單絨毛膜性雙胎早孕期超聲可見：1個胚囊內(nèi)可見2個胚胎，只有1個卵黃囊。妊娠11～14周超聲檢查時在雙胎間未能發(fā)現(xiàn)胎膜樣分隔或者分隔與胎盤連接處呈“T”峰。妊娠中晚期超聲診斷是在雙胎兒間未能發(fā)現(xiàn)胎膜樣分隔或分隔極薄，或見兩條臍帶非常接近地插入胎盤的絨毛膜板［6］，此時明確絨毛膜性存在困難，需結(jié)合早孕期超聲檢查結(jié)果。

雙胎妊娠中胎兒附屬物較單胎妊娠復雜，其中任何一方面的異常均會導致不良的妊娠結(jié)局，增加新生兒的發(fā)病率和病死率。由于單絨毛膜性雙胎共用一個胎盤，幾乎都存在著豐富的血管吻合支［7］，因此兩個胎兒間的胎盤分配不等或胎盤種植部位不當，使得兩胎兒間的營養(yǎng)和氧供出現(xiàn)不均導致胎兒間的生長發(fā)育不一致［8］，圍生期患病率、病死率及新生兒近、遠期的并發(fā)癥明顯升高［9］。臍帶異常如纏繞、間距異常等影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的供給，造成胎兒宮內(nèi)生長受限、宮內(nèi)缺氧、甚至胎死宮內(nèi)等情況。本研究病例隨訪發(fā)現(xiàn)，5例sIUGR中，有1例其一胎死宮內(nèi)；胎兒及其附屬物合并異常的病例中，合并結(jié)構畸形的新生兒于圍生期死亡。

超聲篩查是目前雙胎妊娠產(chǎn)前監(jiān)測的主要手段，早期確定雙胎絨毛膜性，中晚期監(jiān)測雙胎的生長發(fā)育及血流動力學改變，密切監(jiān)護，盡早發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠異常，以指導臨床及時干預和治療。超聲影像技術的進步提升了超聲對于單絨毛膜性雙胎的早期診斷和附屬物異常的診斷與監(jiān)測作用，同時也為妊娠中晚期雙胎胎兒生長發(fā)育評價、畸形篩查、血流動力學分析等提供了重要的技術手段。有文章表明HD live silhouette模式是一種剪影技術，它的應用可以令胎盤、臍血管及臍血流更加生動逼真的顯像［10］。本研究臍帶纏繞病例中（圖1），首先于孕17周時應用二維超聲檢查，可見兩胎兒臍帶關系密切，互相纏繞，呈團狀，彩色多普勒超聲可同時檢測到兩個不同的臍動脈頻譜，可疑兩個胎兒臍帶纏繞或者形成“結(jié)”。應用HD live silhouette技術后，可見關系密切的臍帶并沒有明顯變形和壓縮，尚未形成“結(jié)”狀結(jié)構，僅是相互纏繞，故最終考慮胎兒臍帶纏繞。在隨后的孕周中，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，同時應用彩色多普勒技術監(jiān)測兩胎兒血流動力學變化至孕37周，行剖宮產(chǎn)分娩，術中見兩臍帶關系符合產(chǎn)前超聲診斷。在胎兒及其附屬物合并異常的病例中（圖2、3），于孕15周時應用二維超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其一胎兒臍膨出，同時合并脊柱發(fā)育異常，可疑兩個胎兒臍帶插入點距離極近，但是由于孕周及胎兒體位關系觀察不清，進一步應用HD live silhouette技術可見兩胎兒臍帶插入點確實距離極近，而且兩胎兒臍帶長度存在顯著差異，合并結(jié)構發(fā)育異常的胎兒的臍帶明顯較短。進行宮內(nèi)干預的風險較大，與孕婦及其家屬溝通后，嚴密觀察，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測兩個胎兒生長發(fā)育及臍帶情況，同時應用彩色多普勒技術監(jiān)測兩胎兒血流動力學變化至孕35周，其中合并結(jié)構異常的胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，行剖宮產(chǎn)分娩，術后觀察胎盤及臍帶關系與產(chǎn)前超聲相符（圖3），合并結(jié)構畸形的新生兒于圍生期死亡。另一例中，孕11周時應用二維超聲檢查兩胎兒未見明顯異常，結(jié)合彩色多普勒技術后發(fā)現(xiàn)兩胎兒臍帶插入點關系密切，但是無法分辨兩胎兒臍帶的具體走行，應用HD live silhouette模式后，提高臍血管邊緣剪影分辨效果，增強臍血流成像立體感及邊界，最終考慮僅是插入點位于胎盤同一位置（圖4），而不是同一起源后分支走行，隨訪至足月經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，術后檢視胎盤與兩臍帶間的關系與產(chǎn)前超聲相符。

由此可見，HD live silhouette技術的應用明顯增強超聲圖像剪影效果，相較于單純依賴于二維及彩色多普勒技術，輔助提高了超聲早期篩查雙胎妊娠異常的水平，更加精準、早期、可視化的進行篩查，合理的評估異常改變程度，為雙胎妊娠產(chǎn)科處理提供更加可靠的影像依據(jù)，選擇最佳分娩時機，改善圍生兒結(jié)局。

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Objective To explore the value of HD live in pregnant ultrasound screening of monochorionic twin pregnancy.Method Forty two monochorionic twinsfrom January to December 2015 were enrolled，all cases were abnormal for pregnant ultrasound screening.The result was analyzed with combination of pregnant ultrasound screening and pregnancy outcome after follow up.Results In forty two monochori onic twins，39 cases were MCDA，3 cases were MCMA.For 39 cases，28 cases were abnormal（71.8%，28／39），including 12 cases within one fetus malformation（30.8%，12／39），6 cases within one dead fetus in uterus（15.4%，6／39），4 TTTS（twin to twin transfusion syndrome）cases（10.3%，4／39），5 sIUGR（selective intrauterine growth restriction）cases（12.8%，5／39），1 TRAPS（twin reversed arterial perfusion sequence）case（2.56%，1／39）.11 cases were abnormal fetal appendage（28.2%，11／39），including 7 ca ses within battledore placenta（17.9%，7／39），2 cases within velamentous placenta（5.13%，2／39），2 ca ses within placental hemangioma（5.13%，2／39）.For 3 MCMA，2 cases were abnormal umbilical cords，1 case was abnormal fetus and fetal appendage.Conclusions For the pregnant diagnosis and evaluation of MC，there as many advantages for the application of HD live，such as more early，accurate and intuitive.It’s of great clinical guidance to effectively execute fetus early intervention.

ultrasonography；fetus；monochorionic；twin pregnancy；HD live

R445.1

A

2017 01 20）

編輯：張?zhí)N

10.13470／j.cnki.cjpd.2017.01.011