焦競 李燁 王俊文 肖飛 黃玉成 王昕 熊元

武漢市第四人民醫(yī)院(武漢市普愛醫(yī)院)骨科，湖北武漢430000

甲狀腺激素與礦物質(zhì)代謝關(guān)系密切，適當(dāng)水平的甲狀腺激素對骨骼的生長發(fā)育和重建至關(guān)重要，分泌過多或過少都會通過影響骨轉(zhuǎn)化，均可造成代謝性骨病，從而導(dǎo)致骨密度降低，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)［1］，因此甲狀腺功能異常也是引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的重要病因之一［2］。國內(nèi)外許多研究報(bào)道甲狀腺功能減退癥即甲減可引起骨量丟失，骨密度下降［3］。研究表明出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥時(shí)，甲狀腺激素分泌不足，影響骨代謝，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)化減慢，骨礦化周期延長，最終導(dǎo)致骨密度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)加大［4］。甲狀腺功能亢進(jìn)即甲亢，為臨床常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要誘因?yàn)榧谞钕俸铣膳c分泌過多甲狀腺激素，增加機(jī)體各系統(tǒng)如循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的興奮性，此外還可能因機(jī)體代謝紊亂而引發(fā)骨質(zhì)疏松、骨折等并發(fā)癥，危害健康［5，6］。然而，臨床上對甲亢的治療往往以控制甲亢病情為重點(diǎn)，對骨代謝及骨密度等異常不夠注重［7］。本研究就甲減和甲亢患者骨密度及骨生化、代謝的臨床檢測結(jié)果進(jìn)行分析，為甲狀腺功能異常導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥防治提供理論基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年2月至2016年2月我院病房及門診初診甲減或甲亢女性患者分別為37例和41例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均為絕經(jīng)前女性，本次入院為首次診斷為甲減或甲亢，月經(jīng)正常無妊娠、產(chǎn)婦或哺乳期婦女。排除標(biāo)準(zhǔn):有甲狀旁腺疾病、糖尿病、腎臟疾病、口服鈣劑、維生素D(VitD)或長期口服糖皮質(zhì)激素者。無糖尿病、甲狀腺功能減退及長期服用影響骨代謝藥物等病史。甲亢組(n=41):其中年齡26～45歲，平均(38.5±5.8)歲;身高155～168 cm，平均(159.9±6.7)cm;體重48～65 kg，平均(56.66±6.67)kg;甲減組(n=37):其中年齡27～44歲，平均(38.4±5.9)歲;身高156～167 cm，平均(159.7±6.6)cm;體重47～64 kg，平均(56.46 ±6.45)kg。另選取同期于我院體檢的健康女性40例為對照組:其中年齡25～46歲，平均(36.5±6.1)歲;身高154～167 cm，平均(158.0±6.2)cm;體重46～63 kg，平均(56.23±6.32)kg。3組在年齡、身高、體重等基礎(chǔ)資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

①甲狀腺功能測定:血游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)和高敏感促甲狀腺激素(TSH)采用化學(xué)發(fā)光法檢測。②檢測骨生化指標(biāo)與骨代謝指標(biāo)測定:采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清降鈣素(CT);應(yīng)用放射免疫法(RIA)測定血Ca2+、血 P3+、1，25-(OH)2D3、甲狀旁腺激素(PTH)、堿性磷酸酶(ALP)、血清Ⅰ型膠原羧基端吡啶并啉交聯(lián)肽(ICTP)以及血清骨鈣蛋白(bone gla-protein，BGP)。③骨密度的測定:使用美國諾蘭德公司生產(chǎn)的XR-600雙能X線骨密度儀對受試者腰椎L1-4與左側(cè)股骨頸部位進(jìn)行骨密度檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。治療前后的骨密度和各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)的比較應(yīng)用配對樣本t檢驗(yàn);兩組患者之間的相應(yīng)指標(biāo)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能指標(biāo)

3組受試者血清中甲狀腺功能指標(biāo)TSH、FT3、FT4水平比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組甲狀腺功能指標(biāo)水平比較(±s)Table 1 Comparison of thyroid function indicator levels among the three groups(±s)

表1 三組甲狀腺功能指標(biāo)水平比較(±s)Table 1 Comparison of thyroid function indicator levels among the three groups(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與甲減組比較，#P＜0.05

組別 TSH(mIU/L) FT3/(pmol/L) FT4(pmol/L)甲亢組 0.135±0.021*#13.321±4.675*# 36.342±8.899*#甲減組 6.377±0.532* 1.013±0.372* 4.280±2.419*對照組2.183±0.214 4.423±2.262 10.943±4.932

2.2 骨代謝及生化指標(biāo)

3組受試者生化指標(biāo)Ca2+及P3+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組骨代謝指標(biāo) PTH、1，25-(OH)2D3及CT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 三組生化及代謝指標(biāo)比較(±s)Table 2Comparison of biochemical and metabolic indicators among the three groups(±s)

表2 三組生化及代謝指標(biāo)比較(±s)Table 2Comparison of biochemical and metabolic indicators among the three groups(±s)

組別 Ca2+(mmol/L) P3+(mmol/L) 1，25-(OH)2D3(pg/mL) CT(pg/mL) PTH(ng/L)甲亢組 2.43±0.68 1.65±0.45 33.35±9.54 13.84±2.68 33.24±9.38甲減組 2.54±0.75 1.63±0.43 32.58±9.15 14.74±2.32 34.84±7.32對照組 2.51±0.76 1.59±0.47 32.43±9.32 12.75±2.43 31.75±10.83

2.3 骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)及骨密度

3組受試者 ALP、BGP及ICTP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);3組股骨頸及腰椎骨密度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且甲減組及甲亢組患者骨密度明顯低于對照(P＜0.05)。

表3 三組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)及骨密度的比較(±s)Table 3Comparison of bone turnover and bone mineral density among the three groups(±s)

表3 三組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)及骨密度的比較(±s)Table 3Comparison of bone turnover and bone mineral density among the three groups(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與甲減組比較，#P＜0.05

組別 ALP(IU/L) BGP(μg/L) ICTP(μg/L) 股骨頸(g/cm2) 腰椎(g/cm2)甲亢組 98.43±34.34*# 24.37±7.34*# 5.45±2.12*# 0.604±0.201*# 0.812±0.143*#甲減組 61.44±17.22* 6.76±3.53* 2.16±1.12* 0.631±0.182* 0.800±0.093*對照組 69.14±10.99 13.68±5.76 4.21±1.65 0.965±0.069 0.917±0.091

3 討論

本研究分別選取37例初診甲減和41例初診甲亢的月經(jīng)正常的未孕女性作為研究對象，另選取同期于我院體檢的健康女性40例為對照組對象。記錄所有受試者甲狀腺功能FT3、FT4和TSH的水平;同時(shí)測定血 Ca2+、血 P3+、PTH、1，25-(OH)2D3、CT、ALP、ICTP以及BGP和腰椎L1-4與左側(cè)股骨頸骨密度。研究結(jié)果表明，甲亢及甲減患者的PTH，CT，1，25-(OH)2D3和Ca2+及血P3+差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);甲亢及甲減患者的骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)ALP、ICTP以及BGP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，且甲亢患者骨轉(zhuǎn)換更快，而甲減患者骨轉(zhuǎn)換明顯減慢;甲亢及甲減患者腰椎及股骨頸骨密度明顯降低(P＜0.05)，且初次確診的甲亢及甲減患者，患者腰椎及股骨頸骨密度都有不同程度降低。這些結(jié)果表明甲減及甲亢患者骨密度及骨代謝都有不同程度改變，重視甲狀腺功能異常導(dǎo)致的骨密度及骨代謝異常有著重要的意義。

骨代謝的調(diào)節(jié)是受多種因素的調(diào)控呈現(xiàn)為復(fù)雜而嚴(yán)密的過程，甲狀腺激素在骨代謝的調(diào)節(jié)中有著重要的作用。甲狀腺激素在未成年時(shí)期骨骼生長發(fā)育過程中有重要影響，適量的甲狀腺激素可通過刺激骨化中心的發(fā)育及成熟，與此同時(shí)還可以促進(jìn)軟骨骨化和長骨和牙齒生長。生長早期出現(xiàn)甲狀腺激素缺乏時(shí)，會嚴(yán)重影響兒童骨骼生長發(fā)育延遲，常見的臨床表現(xiàn)為骨齡延后、生長停滯并伴有骨骺發(fā)育不全［8］。目前研究表明甲狀腺激素可以通過多條信號通路如生長激素/胰島素樣生長因子-1、成纖維細(xì)胞生長因子、甲狀旁腺激素相關(guān)肽等來促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、分化等途徑促進(jìn)骨的縱向生長［9，10］。同時(shí)甲狀腺激素還可以通過活化來促進(jìn)細(xì)胞的增殖與分化。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素也可以通過結(jié)合前成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞上的甲狀腺激素受體抑制破骨細(xì)胞骨吸收陷窩，促進(jìn)其凋亡，且可以抑制破骨細(xì)胞的形成和存活;同時(shí)還可以抑制成骨細(xì)胞的分化及Ⅰ型膠原的產(chǎn)生，抑制骨形成［11］。

骨形成和骨吸收是由成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞共同介導(dǎo)的動態(tài)骨重建平衡，骨轉(zhuǎn)換和骨代謝的狀態(tài)可以由骨代謝生化等指標(biāo)及時(shí)、靈敏地反映。BGP是一種大部分沉積于骨基質(zhì)，由成骨細(xì)胞合成和分泌且主要由新成骨細(xì)胞內(nèi)合成并釋放入血，反映骨代謝成骨較為敏感的指標(biāo)。ALP也是反映一種最常用反映骨形成的生化指標(biāo)。Ⅰ型膠原為機(jī)部分的主要成份，ICTP也是破骨細(xì)胞活性的高度敏感指標(biāo)，與骨形態(tài)計(jì)量學(xué)骨吸收參數(shù)呈正相關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn)甲減患者骨代謝指標(biāo)ICTP、BGP、ALP以及骨密度的水平明顯下降，這些結(jié)果表明甲狀腺激素水平降低，成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞活性全部降低，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)化大幅度下降，骨礦化周期延長，最終表現(xiàn)為骨密度降低［12］。我們研究發(fā)現(xiàn)再次證實(shí)甲狀腺激素對成年女性的骨量有著非常重要的作用，甲減出現(xiàn)會影響骨代謝的速度引起骨量丟失，骨密度也會出現(xiàn)不同程度下降［4，13］。

骨科疾病是甲亢患者常見并發(fā)癥之一，甲亢患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高［14］。在人體骨骼的生長、發(fā)育、轉(zhuǎn)換過程中，甲狀腺激素具有重要的作用，但是過量的甲狀腺激素會對骨代謝造成影響，引起骨吸收和骨形成增加，研究表明，甲狀腺激素可直接作用于骨細(xì)胞，對成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性造成一定的刺激，加速骨轉(zhuǎn)換過程，導(dǎo)致礦物質(zhì)代謝紊亂［15，16］。骨轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，骨吸收大于骨形成，最終造成骨量減少，BMD降低，而測定BMD可以對患者近期的骨量變化有一個(gè)直觀的認(rèn)識，對預(yù)測骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性具有預(yù)判作用［17］。在本研究中可發(fā)現(xiàn)，甲亢患者的腰椎及股骨頸的BMD均有不同程度降低，與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時(shí)發(fā)現(xiàn)ALP、BGP及ICTP明顯升高，這表明骨轉(zhuǎn)換過程明顯加速。

總的來說，甲減及甲亢患者骨密度及骨代謝都有不同程度改變，重視甲狀腺功能異常導(dǎo)致的骨密度及骨代謝改變有著重要的意義。