閆圣濤，周煥發(fā)，練 睿，陶永康，支力大，張洪波?

（1.中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029；2.長沙市中心醫(yī)院 內(nèi)二科，湖南長沙 410008）

臨床論著

急性主動(dòng)脈夾層患者臨床特征及住院期間死亡因素分析

閆圣濤1，周煥發(fā)2，練 睿1，陶永康1，支力大1，張洪波1?

（1.中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029；2.長沙市中心醫(yī)院 內(nèi)二科，湖南長沙 410008）

目的：探討急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的臨床特征及住院期間影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法：收集中日友好醫(yī)院2010年10月～2016年6月于急診科和血管外科診治的186例AAD患者的臨床資料，分為存活組和住院期間死亡組，比較2組患者的臨床特征，分析AAD患者住院期間死亡的影響因素。結(jié)果：住院期間死亡組Stanford A型AAD占比、累及分支血管率均顯著高于存活組（79.19%vs 44.85%，71.43%vs 28.48%，均P＜0.01），心包積液/填塞發(fā)生率、急性心肌梗死發(fā)生率均高于存活組（23.81%vs 6.67%，19.05%vs 5.45%，均P＜0.05）；發(fā)病至就診時(shí)間，住院期間死亡患者組用時(shí)更短（P＜0.05）；乳酸脫氫酶升高在住院期間死亡組中更為常見（P＜0.05）；存活組接受手術(shù)治療比例更高（P＜0.05）。多因素Cox回歸分析顯示，累及分支血管可導(dǎo)致AAD患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近4倍（RR=3.939，95%CI 1.492～10.399），而手術(shù)干預(yù)使AAD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低76.10%（RR=0.239，95%CI 0.077～0.740）。結(jié)論：Stanford分型、發(fā)病至就診時(shí)間、累及分支血管及手術(shù)治療是AAD預(yù)后的相關(guān)因素，其中累及分支血管和手術(shù)干預(yù)是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性主動(dòng)脈夾層；臨床特征；住院期間死亡；累及分支血管；預(yù)后

Author’s addressDepartment of Emergency Medicine，China-Japan Friendship Hospital，100029 Beijing，China

急性主動(dòng)脈夾層 （acute aortic dissection，AAD）是一種較常見的心血管急危重癥，起病急驟，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病死率高，30d和5年的病死率分別為55.8%和64.5%[1]，及早診斷和治療可改善患者預(yù)后。本文旨在探討AAD患者的臨床特征及住院期間的預(yù)后相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年10月～2016年6月間在中日友好醫(yī)院急診科和血管外科住院治療的確診AAD患者，所有入選者均依據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病的診斷和治療指南[2]，通過臨床表現(xiàn)、體格檢查發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)超聲多普勒、主動(dòng)脈CT造影檢查（computer tomography angiography，CTA）或磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學(xué)檢查確診。AAD定義為：發(fā)病時(shí)間在2周以內(nèi)的主動(dòng)脈夾層。Stanford A型定義為：夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓（靠近左鎖骨下動(dòng)脈）；Stanford B型定義為：累及左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的主動(dòng)脈夾層。心包填塞定義為：低血壓伴有心包積液且超聲心動(dòng)發(fā)現(xiàn)典型的填塞征象。AAD累及分支血管定義為：在夾層形成過程中，主動(dòng)脈分支血管的阻塞使血流受影響，如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等，引起相應(yīng)組織缺血、灌注不良。

1.2 研究方法

對(duì)入選患者的臨床資料，包括性別、年齡、Stanford分型、發(fā)病至就診時(shí)間、吸煙史、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化）、入院后首次實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐、肌鈣蛋白I（troponin I，TNI）、C反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）、LDH、D二聚體（D-Dimer，D-D）及影像學(xué)檢查、住院期間的治療方式（手術(shù)治療/藥物治療）及住院期間的預(yù)后（是否死亡及死亡時(shí)間）等資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。應(yīng)用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)。分別應(yīng)用單因素和多因素Cox回歸分析AAD患者的預(yù)后影響因素。

表1 2組AAD患者的臨床特征

2 結(jié)果

2.1 臨床資料及特征

共收集經(jīng)CTA/MRI確診AAD患者186例，其中Stanford A型90例 （48.39%），Stanford B型96例（51.61%）。平均住院時(shí)間為13.66d（5～17d），住院期間的死亡率為11.29%（21例）。其中，2例患者死于心律失常，3例患者死于心源性休克，5例患者死于夾層相關(guān)的器官缺血包括腦缺血、下肢缺血、腹部臟器缺血及多臟器功能衰竭，11例患者死于主動(dòng)脈破裂。

186例AAD患者的臨床特征見表1。所有患者的平均年齡 55.55±14.57歲 （95%CI 53.44～57.66）。其中存活165例 （88.71%），平均年齡55.64±14.21歲（95%CI 53.45～57.82）；住院期間死亡21例（11.29%），平均年齡54.86±17.53歲（95% CI 46.88～62.84）。相比較于住院期間死亡患者組，存活患者組在心包積液/填塞、急性心肌梗死、夾層累及分支血管的發(fā)生率降低，Stanford A型AAD患者的比例更低；LDH升高在住院期間死亡患者組中更為常見；而存活患者組接受手術(shù)治療的比例更高（51.92%vs 26.09%，P＜0.05）。在發(fā)病至就診時(shí)間方面，死亡患者組用時(shí)更短。

高血壓為收縮壓≥140mmHg和 （或）舒張壓≥90mmHg；腎衰竭為血肌酐＞106μmol/L；CRP＞ 10mg/L為CRP升高；LDH＞250IU/L為LDH升高；D-D＞400ng/ml為D二聚體升高；手術(shù)治療包括急診手術(shù)、擇期手術(shù)以及支架介入治療。

2.2 住院期間AAD患者生存分析

單因素cox回歸分析顯示 （見表2），Stanford分型、發(fā)病至就診時(shí)間、是否累及分支血管以及治療方式對(duì)AAD患者住院期間生存均有影響 （均P＜0.05）。其中Stanford A型、累及分支血管、未手術(shù)治療（保守治療）的AAD患者住院期間生存情況較差；而Stanford B型、未累及分支血管、手術(shù)治療的AAD患者生存情況較好。作為影響預(yù)后的連續(xù)性變量，發(fā)病至就診時(shí)間越短，死亡率越高（P＜0.05）。

表2 單因素回歸分析AAD患者住院期間死亡因素

多因素cox回歸分析顯示，是否累及分支血管及治療方式（手術(shù)治療或保守治療）是AAD患者住院期間生存的獨(dú)立影響因素。累及分支血管可使 AAD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 5倍 （RR= 5.034，95%CI 1.846～13.724），而手術(shù)干預(yù)使AAD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低76.10%（圖1）。

圖1 手術(shù)治療與保守治療AAD的生存曲線

3 討論

AAD的死亡率歷來很高。1958年的一項(xiàng)研究顯示，AAD患者發(fā)病48h內(nèi)的死亡率為37%，2周內(nèi)的死亡率高達(dá)74%。對(duì)于藥物保守治療的AAD患者，急性主動(dòng)脈夾層形成的國際注冊(cè)（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）報(bào)道的住院期間死亡率為28.05%[3]。盡管針對(duì)AAD的治療方法取得巨大進(jìn)步，其住院期間的死亡率仍居高不下。IRAD報(bào)道A型AAD患者的住院期間死亡率為29.5%，其中手術(shù)治療的死亡率為23.6%，藥物治療的死亡率高達(dá)60.2%；B型死亡率為11.8%，其中手術(shù)治療死亡率為23.0%，藥物治療的死亡率為9.1%[4]。我們的研究中，住院期間的總體死亡率為11.29%，其中藥物治療的死亡率為6.84%，手術(shù)治療的死亡率為5.49%。這與Sino-RAD的研究中的死亡率相近（住院期間死亡率10.3%）[5]。我們的研究中AAD患者住院期間相對(duì)較低的死亡率的原因可能與我們快速準(zhǔn)確的診斷及有效的治療有關(guān)，而我們?nèi)脒x患者中B型比例（51.61%）較高也對(duì)死亡率有影響。一些患者因不能負(fù)擔(dān)高昂的手術(shù)費(fèi)用而早期出院，也可能導(dǎo)致我們低估AAD患者住院期間死亡率。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AAD患者夾層累及分支血管時(shí)，其死亡率明顯升高，是住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而手術(shù)治療可以降低患者的死亡率，非手術(shù)治療也是住院期間AAD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AAD累及分支血管時(shí)，可導(dǎo)致主動(dòng)脈分支血管供血器官出現(xiàn)灌注不足、缺血征象。局部灌注不良與器官功能障礙綜合征包括腦灌注不良 （相應(yīng)血管缺血引起的中風(fēng)）、脊髓灌注不良（截癱，脊髓前動(dòng)脈綜合征）、鎖骨下灌注不良（側(cè)上肢脈搏消失伴或不伴感覺或運(yùn)動(dòng)喪失）、腎臟灌注不良（血清肌酐升高/無尿）、腸系膜灌注不良（腹部壓痛、腸梗阻、腸出血或轉(zhuǎn)氨酶升高）、髂股灌注不良（側(cè)下肢脈搏消失伴或不伴感覺或運(yùn)動(dòng)喪失）[6]。多項(xiàng)研究表明，AAD相關(guān)的臟器缺血可增加患者的死亡率[7～9]。Oderich等[10]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，累及主動(dòng)脈分支血管的AAD的手術(shù)死亡率為26%，隨著治療技術(shù)的發(fā)展，其死亡率由35.1%降至14.8%。Augoustides等[11]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，42.1%的A型AAD患者存在灌注不良或缺血，85.7%的死亡患者存在缺血表現(xiàn)。來自IRAD的數(shù)據(jù)庫 （n＞650：1995～2009年）[12]的關(guān)于A型AAD患者的預(yù)后分析中，存在心肌缺血（OR 1.76；95%CI 1.02～3.03）、任何部位脈搏消失 （OR 1.75；95%CI 1.06～2.88）、存在腎衰竭 （OR 4.77；95%CI 1.80～12.6）均為AAD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們的研究中，33.33%的AAD累及分支血管，略低于國外的研究，與我們的研究對(duì)象包括所有的患者（A型和B型）有關(guān)。24.19%的累及分支血管AAD患者死亡，接近于國外的研究。

本研究的不足之處為回顧性研究，導(dǎo)致一些實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)缺失；另外，本研究為單中心研究，結(jié)果可能受到區(qū)域患者特點(diǎn)以及我院心血管外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響。我們的研究只關(guān)注于住院期間的死亡率，長期的隨訪結(jié)果更能說明手術(shù)干預(yù)對(duì)AAD患者預(yù)后的價(jià)值，有待以后前瞻性多中心的研究。

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Clinical features and in-hospital mortality in patients w ith acute aortic dissection/

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YAN Sheng-tao，ZHOU Huan-fa，LIAN Rui，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Jun，31（3）：131-134

Objective：To investigate the clinical features and in-hospital prognosis of acute aortic dissection（AAD）.M ethods：Retrospective analyses were conducted on clinical data of 186 patients with AAD in China-Japan Friendship Hospital.The cases were divided into survival group and hospitalization death group.Clinical characteristics were compared between two groups.Prognostic factors of AAD were examined in univariate and multivariate Cox models.Results：Hospitalization death group in Stanford A type AAD share，involving branch vessels rate were significantly higher than those of survival group（79.19%vs 44.85%，71.43%vs 28.48%，both P＜0.01）.Pericardial effusion/tamponade incidence，incidence of acute myocardial infarction were higher than survival group（23.81%vs 6.67%，19.05%vs 5.45%，both P＜0.05）.In terms of intervals from symptom onset to hospital，time was shorter in hospitalization death group，LDH increased more common in hospitalization death group（P＜0.05）；surgical treatment rate was higher in those of survival group（52.12%vs 23.81%，P＜0.05）.Multivariate Cox regression analysis showed that involving branch vessels can lead to the risk of inhospital death of AAD increased nearly four-fold（RR=3.939，95%CI 1.492～10.399），while surgical intervention can reduce risk of death in patients with AAD of 76.10%（RR=0.239，95%CI 0.077～0.740）.Conclusion：The prognosis of AAD was significantly associated with Stanford types，intervals from symptom onset to hospital，involving branch vessels and surgical treatment.Involving branch vessels and surgical treatment predicted independently the prognosis of AAD.

acute aortic dissection；clinical features；in-hospital mortality；involving branch vessels；prognosis

R543.1+6

A

1001-0025（2017）03-0131-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.001

國家自然科學(xué)基金（編號(hào)51573211）

1* 本文通訊作者。

閆圣濤（1978-），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

2017-02-13 修回日期：2017-04-14