李榮良 ,沈賢發(fā) ,薛 鸞

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院風(fēng)濕病科(鹽城224000),2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科(上海200437)

·學(xué)術(shù)探討·

補(bǔ)虛瀉實(shí)論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡探討*

李榮良1,沈賢發(fā)1,薛 鸞2△

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院風(fēng)濕病科(鹽城224000),2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕病科(上海200437)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)屬本虛邪實(shí)之病，其中腎虛是根本，在SLE的發(fā)生和發(fā)展每一階段都表現(xiàn)出不同程度的腎陰陽(yáng)不足，尤以腎陰虛較常見(jiàn)。虛、瘀、毒是SLE的基本病理因素，且互為因果。在治療上宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，正邪兼顧。若邪實(shí)表現(xiàn)突出，急則治標(biāo)為主，同時(shí)顧護(hù)正氣；如病情穩(wěn)定，以陰陽(yáng)氣血虧虛為主者，當(dāng)補(bǔ)虛圖本為要，滋陰益腎，祛邪化瘀為其常用大法。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)好發(fā)于育齡期女性，被認(rèn)為自身免疫病的原型，長(zhǎng)期中醫(yī)臨床實(shí)踐表明，中西醫(yī)聯(lián)合用藥，能夠有效緩解患者的臨床癥狀與體征，減少西藥用量與毒副作用[1-2]。本課題組在臨床實(shí)踐中以補(bǔ)虛瀉實(shí)為基本治則辨證治療 SLE，取得了比較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)歸納總結(jié)了本病的病因病機(jī)及常見(jiàn)證型，并將典型案例與心得體會(huì)介紹如下。

1 病因病機(jī) SLE累及多個(gè)臟器，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，與多種中醫(yī)病證相關(guān)。其中以皮膚紅斑表現(xiàn)為主的屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“紅蝴蝶病”、“陰陽(yáng)毒”、“鬼臉瘡”等范疇。我們認(rèn)為SLE的根本病因是腎虛。因腎為先天之本，藏五臟六腑之精。腎又分陰陽(yáng)，腎陰虛則滋養(yǎng)不足，腎陽(yáng)虛則功能衰竭。而肝腎同源，坎離相濟(jì)，金水相生，故腎虛時(shí)五臟六腑皆不足。SLE的發(fā)病又與外感、飲食、勞倦、七情等有關(guān)，導(dǎo)致瘀熱蘊(yùn)毒發(fā)病。毒邪為病，具有無(wú)處不在、傷及廣泛的特點(diǎn)。發(fā)病初起主要傷及淺表肌膚筋骨血脈，隨病情發(fā)展，逐漸損及心、肝膽、脾、腎、肺、腦。虛(肝腎不足為主)、熱毒(火毒)、瘀(脈絡(luò)瘀阻)夾雜為病，互為因果，其發(fā)病病機(jī)以熱毒、瘀血為標(biāo)，腎虛為本，本虛邪實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜為其病理性質(zhì)。

2 治則治法 薛鸞教授認(rèn)為本虛邪實(shí)是SLE的病理性質(zhì)，其基本治療原則為急則治標(biāo)，緩則固本。補(bǔ)虛瀉實(shí)，正邪兼顧為其治療大法。補(bǔ)益虛損從臟腑論治，有益腎、健脾、養(yǎng)肝、潤(rùn)肺、寧心、益智的不同，從氣血陰陽(yáng)津液論治，有育陰潛陽(yáng)、益氣養(yǎng)血生津的區(qū)別。而瀉實(shí)又有瀉火、解毒、利濕、化瘀的迥異。

2. 1 急則治其標(biāo) 急性發(fā)作期以邪實(shí)表現(xiàn)為主，臨床可見(jiàn)高熱不退，面部紅斑鮮明，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，心煩不寧，或意識(shí)欠清，甚則神昏譫語(yǔ)，口渴舌干或吐血衄血，大便數(shù)日一行，尿赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈洪數(shù)或弦數(shù)。證屬熱毒內(nèi)燔，治以瀉火解毒，清營(yíng)涼血為主。因“斑屬陽(yáng)明熱毒”之說(shuō)，許多醫(yī)家只一味清解陽(yáng)明熱毒，致使苦寒?dāng)∥競(jìng)?、虛上益虛。因此，清熱時(shí)，還須處處顧護(hù)陰液，方選犀角地黃湯、清營(yíng)湯加減，使?fàn)I分之熱邪透出氣分而解，通達(dá)三焦使熱去毒清，同時(shí)培育腎陰。藥用金銀花、連翹、水牛角、生山梔、黃芩、桑葉、生地、丹皮、玄參、菊花、知母、山茱萸、青蒿、蘆根、白茅根、紫草等。伴見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、心煩不寧者，在西醫(yī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上輔以靜脈輸注醒腦靜、熱毒寧或胃管送服紫雪丹、安宮牛黃丸開(kāi)竅醒神。

2. 2 緩則標(biāo)本兼治 SLE穩(wěn)定期周期長(zhǎng)，病損慢性累及五臟六腑，氣血津液，尤以腎、脾、肝、心為甚。其特點(diǎn)往往既有腎、脾、肝、心之不足，又兼熱、毒、瘀血之象，兩者互為因果，彼此影響。辨證當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，正邪兼顧。

2.2.1 滋陰清熱法:腎虛為虛證之首，諸虛之源，SLE尤以腎陰不足為多見(jiàn)。臨床主要表現(xiàn)為五心煩熱，午后較甚，脫發(fā)，皮疹色黯紅，若隱若現(xiàn)，自汗、盜汗，口干咽燥，腰腿關(guān)節(jié)肌肉酸痛，心悸不寐，尿少水腫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或沉虛數(shù)，治以滋陰降火，清熱透邪，方選青蒿鱉甲湯、玉女煎、知柏地黃湯等加減，藥用鱉甲、青蒿、秦艽、知母、黃柏、銀柴胡、胡黃連、地骨皮、南北沙參、生地、天麥冬、玄參、玉竹、山萸肉、丹皮、女貞子、龜板等水煎服。

2.2.2 滋養(yǎng)肝腎法:肝腎陰虛，為SLE穩(wěn)定期最常見(jiàn)的證型。臨床可見(jiàn)偶有低熱或不發(fā)熱，皮疹呈褐色，毛發(fā)易脫，口燥咽干，時(shí)有頭暈?zāi)垦?，耳鳴，腰腿酸痛，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，小便黃，大便偏干，舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，治以滋養(yǎng)肝腎。方用首烏地黃湯、六昧地黃丸、二至丸等。藥物選用生地黃、熟地黃、制首烏、續(xù)斷、桑椹子、枸杞子、菟絲子、女貞子、山茱萸、旱蓮草、山藥、天麥冬、丹皮、黑大豆、豬茯苓、落得打、六月雪等。

2.2.4 養(yǎng)心寧志法：據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡皆屬于心”，易致陰血耗傷，心絡(luò)痹阻，臨床表現(xiàn)為胸悶心煩，乏力，不寐多夢(mèng)，心悸氣短，自汗盜汗，動(dòng)則尤甚，舌尖紅，苔薄白，脈虛數(shù)或結(jié)、代。治以益氣養(yǎng)陰，寧志安神，方選宅中湯加減，藥用人參、黃芪、炙甘草、酸棗仁、天冬、麥冬、茯神、當(dāng)歸、白芍、丹參、柏子仁、遠(yuǎn)志、紫河車(chē)、蓮子心等，水煎服。

2.2.5 疏肝和絡(luò)法：肝陰虛陽(yáng)亢，肝絡(luò)失和，可致皮膚紅斑，胸脅脹痛，噯氣惡心，痞滿(mǎn)，善怒，善嘆息，頭暈頭昏，失眠多夢(mèng)，女子月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng)，舌紅兩側(cè)紫氣，或伴有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄黃，脈弦細(xì)，治以滋陰養(yǎng)肝，理氣解郁，方選丹梔逍遙散、小柴胡湯加減，藥用水牛角、羚羊角、醋柴胡、黃芩、生地、山萸肉、丹皮、青蒿、半夏、桃仁、炙甘草、生姜、青皮、郁金等，水煎服。

2.2.6 益氣活血法：SLE邪毒氣虛，或致血不歸經(jīng)，或致血脈痹阻，不通則痛。臨床可表現(xiàn)為體倦乏力，全身肌膚紫癜瘀斑，或吐血衄血，網(wǎng)狀青斑，甲周花斑，閉經(jīng)，或量少色暗，痛甚拒按，舌色紫斑，脈沉澀無(wú)力。此型可并見(jiàn)于各型之中，治以益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用黃芪、當(dāng)歸、沉香、三七、紅花、丹參、川芎、地龍、牛膝等，水煎服。

本病周期長(zhǎng)，兼夾癥較多，證型變化紛雜，證型虛實(shí)錯(cuò)雜，辨證分型與治療要根據(jù)具體癥情，逐一辨證，切不可強(qiáng)求。

3 典型病例 患者，女，45歲，2015年11月12日初診，13年前因“反復(fù)白細(xì)胞減少，伴脫發(fā)、乏力、口腔潰瘍、抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)(+)，尿蛋白()”，確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，平素口服環(huán)孢素、硫唑嘌呤、強(qiáng)的松等治療?？滔掳Y見(jiàn)：面色蒼白無(wú)華，面部及下肢浮腫，乏力、自汗盜汗，腰酸，惡風(fēng)肢冷，頭發(fā)稀少，月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紫而邊緣有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。輔檢：血白細(xì)胞(WBC)2.5×109/L，尿蛋白()。辨為脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)之證。治以健脾益腎，活血通絡(luò)為法。處方：生黃芪、青蒿、丹參、雞血藤、首烏藤各30 g，茯苓、益母草各15 g，熟地黃、山茱萸、黨參、炒白術(shù)、菟絲子、丹皮、川芎、秦艽、黃精、麥冬、地龍各10 g，炙甘草6 g。上方服1月后，臨床諸癥緩解，尿蛋白()。2016年1月13日二診：面腫、自汗盜汗明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查WBC：3.3×109/L，上方去首烏藤，加仙靈脾15g，仙茅10 g，14劑。2016年1月27日三診：惡風(fēng)肢冷較前好轉(zhuǎn)，尿蛋白(+)，加芡實(shí)15 g、蓮須10g、金櫻子10 g，14劑。2016年2月10日四診：癥狀較前均明顯好轉(zhuǎn)，夜眠不佳。復(fù)查WBC：4.5×109/L，尿蛋白(-)。上方加酸棗仁10g、茯神10g，繼14劑。后電話(huà)隨訪(fǎng)，病情穩(wěn)定。

按： 本患者證屬脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)。脾虛則氣血生化乏源，無(wú)以榮養(yǎng)全身，故見(jiàn)面腫無(wú)華，氣虛乏力；脾腎氣虛則多汗，氣虛及陽(yáng)，則肢冷。夜寐不佳，盜汗乃陰虛火旺之兆；舌紫而邊緣有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)乃脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)之象。方以生黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙甘草以健脾益氣止汗；茯苓健脾滲濕利尿消腫；青蒿、秦艽清虛熱，解熱毒；雞血藤、首烏藤養(yǎng)血安神通絡(luò)；益母草、地龍、川芎、丹參活血通絡(luò)；熟地黃、山茱萸、麥冬滋陰清熱；黃精、仙靈脾、菟絲子益脾腎，陽(yáng)中求陰，泉源不竭。全方以補(bǔ)虛瀉實(shí)而健脾益腎，活血通絡(luò)之效。

4 結(jié) 語(yǔ) 姚樹(shù)錦等[3]認(rèn)為SLE發(fā)病是由于先天稟賦不足，再加上后天脾胃失于調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致肝腎兩虛，衛(wèi)陽(yáng)不固；風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛而入，與內(nèi)生之邪相互纏綿，日久難復(fù)，損及臟腑。屬“虛損病”范疇[4]。在SLE的急性發(fā)作期，以激素、免疫抑制劑等西藥為主，迅速控制病情。同時(shí)配合中藥治療，常以清熱解毒、涼血消斑、活血通絡(luò)止痛為法，多選清營(yíng)化斑湯、犀角地黃湯加減，可起到提高療效、減少不良反應(yīng)等相輔相成的作用。病情緩解后則主張以中藥為主，固本培元，輔以西藥常規(guī)治療?？傊?，SLE的治療應(yīng)以補(bǔ)虛泄實(shí)為大法，以益腎養(yǎng)陰、清化瘀毒為核心，辨證施治，定會(huì)收到滿(mǎn)意的療效。

[1] 劉淑清，陳湘君．復(fù)方“自身清”對(duì)62例輕中度活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床觀察[J]．黑龍江醫(yī)藥，2010，23(2)：224-226．

[2] 王 丹，姜麗麗，薛 鸞，等．滋陰補(bǔ)腎法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床療效評(píng)價(jià)[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33(2)：407-411．

[3] 王維英，楊曉媛，邵燕燕，等．姚樹(shù)錦治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的經(jīng)驗(yàn)[J]．陜西中醫(yī)，2013，34(8)：1025-1027．

[4] 劉艷華，高金良，初洪波．應(yīng)用中醫(yī)虛損理論辨治系統(tǒng)性紅斑狼瘡的思考[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(2)：110-111．

(收稿：2017-03-25)

*江蘇省第四期“333工程”科研項(xiàng)目(BRA2015500)江蘇省鹽城市“515”領(lǐng)軍人才項(xiàng)目

△通訊作者

紅斑狼瘡,系統(tǒng)性 /中醫(yī)藥療法 補(bǔ)虛 瀉實(shí)

R593.24

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.063