許靜靜

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科(合肥 230031)

硝黃降濁湯聯(lián)合西藥治療蝮蛇咬傷臨床觀察*

許靜靜

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科(合肥 230031)

目的:觀察硝黃降濁湯聯(lián)合西藥治療蝮蛇咬傷的臨床效果。方法: 隨機(jī)選取蝮蛇咬傷患者60例，設(shè)為西藥處理組和聯(lián)合用藥組各30例。西藥處理組采用西藥常規(guī)治療(30例)，聯(lián)合用藥組采用硝黃降濁湯和西藥聯(lián)合用藥，評價(jià)硝黃降濁湯聯(lián)合西藥對蝮蛇咬傷的臨床效果。結(jié)果: 通過比較，相比西藥處理組，聯(lián)合用藥組癥狀與體征積分指數(shù)變化更明顯、VAS評分更低、臨床療效更明顯、腫脹完全消退用時(shí)更少、且不良反應(yīng)更低(P均< 0.05)。結(jié)論: 硝黃降濁湯聯(lián)合西藥，治療蝮蛇咬傷療效較好。

毒蛇咬傷是急診科常見急危重癥，發(fā)病急、病情重、變化快、并發(fā)癥多，治療不當(dāng)或延誤，可致殘甚至導(dǎo)致死亡，預(yù)后極差[1]。臨床治療包括以使用抗蛇毒血清、激素、抗生素等西醫(yī)常規(guī)治療和中醫(yī)辨證予外部清創(chuàng)排毒，蛇藥外敷，內(nèi)服中藥湯劑等[2]。相對單獨(dú)用藥，中西醫(yī)結(jié)合療效更明顯。硝黃降濁湯以芒硝和大黃為主，清熱解毒功效顯著[3]。本研究基于之前研究基礎(chǔ)，探討硝黃降濁湯聯(lián)合蝮蛇咬傷西藥對蝮蛇咬傷患者治療效果的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年5月至2015年5月期間蝮蛇咬傷住院患者60例作為研究對象，男性16例，女性44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷符合蝮蛇咬傷(TCD編碼：BWV000、ICD-10編碼：T63.001)。②患者無其它的疾病，對本研究所用藥物不過敏，在性別、年齡等方面實(shí)現(xiàn)隨機(jī)抽取。③所有患者均知情本實(shí)驗(yàn)所有操作環(huán)節(jié)。依據(jù)“毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)”[4]，將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：西藥處理組和聯(lián)合用藥組。西藥處理組接受蝮蛇咬傷西藥常規(guī)治療(30例)，聯(lián)合用藥組接受硝黃降濁湯和西藥聯(lián)合用藥(30例)。西藥處理組男性8例，女性22例；平均年齡(54.93 ± 12.61)歲。聯(lián)合用藥組男性8例，女性22例；平均年齡為(53.37 ± 12.82)歲。

2 治療方法 對兩組患者均貫徹蝮蛇咬傷的西藥治療，入組后均接受抗蝮蛇毒血清的皮試，皮試結(jié)果若呈現(xiàn)陰性者則直接使用6000 U抗蝮蛇毒血清(國藥準(zhǔn)字S10820180)靜滴，若結(jié)果呈陽性者，需先采用地塞米松(國藥準(zhǔn)字H34021988)10 mg、復(fù)方甘草酸銨(國藥準(zhǔn)字H61022551)10 mg進(jìn)行脫敏治療，再進(jìn)行抗蝮蛇毒血清靜滴。西藥處理組治療方法：經(jīng)過上述處理，后續(xù)直接觀察。

聯(lián)合用藥組治療方法：在上述處理的基礎(chǔ)上，追加硝黃降濁湯治療。方劑組成：黃芪、牡蠣各30 g，大黃、黃連、竹茹各15 g，芒硝5 g，半夏7.5 g，茯苓20 g，1劑/d，煎藥150～200 ml/袋，2 袋/d，早晚服用1次。兩組均連續(xù)用藥1周。

3 觀察指標(biāo) 測量指標(biāo)包括：記錄治療前后蝮蛇咬傷患者傷口的癥狀腫脹程度、疼痛感覺程度、瘀斑大小面積、潰爛的程度及全身的一些基本體征，根據(jù)癥狀與體征的積分表計(jì)分，計(jì)分范圍為0～3分：①0分，癥狀腫脹程度、疼痛感覺程度、瘀斑大小面積、潰爛的程度不明顯，全身體征正常；②1分，傷口周圍腫脹≤ 8 cm、輕微刺痛、瘀斑面積≤ 10 cm2、潰面面積?。虎?分，傷口周圍腫脹(9～15 cm)、疼痛及壓痛明顯、瘀斑面積10～15cm2、潰面面積中等；④3分，傷口周圍腫脹>15 cm、劇烈疼痛、瘀斑面積>15cm2、潰面面積大；其中1～3分范圍全身體征視復(fù)視/張口困難/頸項(xiàng)/呼吸不同程度打分。計(jì)算公式為：癥狀與體征的積分指數(shù)=(治療前總分?jǐn)?shù)-治療后總分?jǐn)?shù))/治療前總分?jǐn)?shù)×100%[5]。此外，疼痛評估使用視覺模擬評分法(VAS)[6]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：全身完全恢復(fù)，癥狀基本消失，肢體功能正?；?，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：全身癥狀基本消失，腫痛部位明顯得到緩解，傷口已經(jīng)基本愈合，肢體功能略微有所限制，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常； 有效：相關(guān)癥狀得到減輕，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，壞死病灶區(qū)域有所縮小，但肢體仍受限制； 無效：癥狀無任何變化，傷口無變化，或出現(xiàn)死亡等惡化情況。另外，患者腫脹完全消退時(shí)間和用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(例如皮膚過敏或皮炎等)，并進(jìn)行組間對比。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定量資料組間比較通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析；定性資料組間比較通過卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 西藥處理組和聯(lián)合用藥組癥狀對比 治療1周內(nèi)，西藥處理組癥狀與體征積分指數(shù)隨著用藥時(shí)間而增加(1 d：20%，2 d：28%，3 d：33%，4 d：46%，5 d：53%，6 d：63.5%，7 d：76.5%)，說明西藥處理在逐漸起效。聯(lián)合用藥組的癥狀與體征積分指數(shù)也隨著用藥時(shí)間而增加(1 d：21.2%，2 d：31.8%，3 d：38%，4 d：52%，5 d：62.5%，6 d：72%，7 d：84.2%)，且聯(lián)合用藥組數(shù)據(jù)變化趨勢更明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，說明聯(lián)合用藥組比西藥處理組更有效。

2 體征積分指數(shù)及VAS評分 如表1所示，VAS疼痛評分比較結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的推移，西藥處理組和聯(lián)合用藥組VAS評分均呈現(xiàn)不同程度的降低，且聯(lián)合用藥組比西藥處理組下降趨勢更明顯，尤其在治療后3 d～7 d，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表1 西藥處理組和聯(lián)合用藥組VAS評分比較

注：與西藥處理組比較，*P< 0.05

3 聯(lián)合用藥組比西藥處理組療效對比 西藥處理組顯效患者11例，有效16例，無效3例，有效率為90.00%；聯(lián)合用藥組顯效患者19例，有效10例，無效1例，有效率為96.67%。采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較療效，Z = -2.108，P= 0.035，說明聯(lián)合用藥組和西藥處理組的療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。聯(lián)合用藥組的療效優(yōu)于西藥處理組。

4 聯(lián)合用藥組比西藥處理組腫脹消退時(shí)間及不良反應(yīng)對比 實(shí)驗(yàn)記錄發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組治療后患者腫脹完全消退時(shí)間(天數(shù))明顯少于單純西藥處理組，組間結(jié)果比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.28 ± 1.69與6.90±1.48，t= 3.852，P= 0.002)。另外，不良反應(yīng)記錄結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組無過敏反應(yīng)，西藥處理組出現(xiàn)3例輕度局部瘙癢，以及3例少量皮疹及皮損，兩組比較差異明顯(t= 2.693，P=0.011)。

討 論

蝮蛇咬傷作為最常見的臨床蛇傷類別，其毒素是含血循毒素和神經(jīng)毒素等的混合毒素，毒素經(jīng)血液循環(huán)作用，故治療時(shí)機(jī)和手段很關(guān)鍵。臨床治療有中醫(yī)治療手段，如：加味四妙勇安湯[7]等中藥治療，也有以血清或激素等的西藥治療。

本文研究結(jié)果中顯示，聯(lián)合用藥組的癥狀與體征積分指數(shù)均高于西藥處理組，且伴隨更低的VAS疼痛評分，有效率也優(yōu)于西藥處理組，同時(shí)還有腫脹完全消散用時(shí)更短及不良反應(yīng)更低的優(yōu)勢，說明聯(lián)合用藥組比西藥處理組更有效。我們推測硝黃降濁湯主要成分(黃芪、牡蠣、大黃、黃連、竹茹、芒硝、半夏、茯苓)起到了清熱瀉火，散風(fēng)解毒的功效，其主要成分如大黃、芒硝有助于體內(nèi)氮廢物的排出，黃連可清熱燥濕，茯苓可利水滲濕，牡蠣能收斂固澀，半夏、竹茹有清熱解毒、疏氣清熱功效，黃芪具有明顯的增強(qiáng)機(jī)體免疫活性的功能，能促進(jìn)體液免疫[8]等等。諸如此類藥物共用，并聯(lián)合西藥，能夠加強(qiáng)散瘀降濁、清熱解毒等功效。

綜上所述，中藥硝黃降濁湯聯(lián)合西藥對蝮蛇咬傷患者治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的單一的西醫(yī)治療，具有重要的臨床意義，為臨床蝮蛇咬傷治療提供了新的治療策略。后期蝮蛇咬傷臨床治療中可通過中藥硝黃降濁湯聯(lián)合西藥這一新策略來優(yōu)化治療效果。

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[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組. 毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)(修訂稿)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(1):18 .

[5] 劉紅升,趙曉東,蘇 琴,等. 常規(guī)凝血指標(biāo)和血小板計(jì)數(shù)與血栓彈力圖判斷危重型蝮蛇咬傷患者嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(17):2092-2094.

[6] 高萬露,汪小海. 患者疼痛評分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評估的效果分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(23):3892-3894.

[7] 李曉新,石文遠(yuǎn). 加味四妙勇安湯治療蝮蛇咬傷及對患者血清CK、CK-MB、LDH及CRP的影響[J]. 陜西中醫(yī),2014,35(11):1531-1532.

[8] 代引海,肖 剛,邱春麗,等. 黃芪注射液在胃癌化療中的應(yīng)用[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(2):246-247.

(收稿：2017-04-23)

*安徽中醫(yī)藥大學(xué)青年科研基金資助項(xiàng)目(2014FY018)

蛇咬傷/中西醫(yī)結(jié)合療法 蝮蛇屬 @硝黃降濁湯

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.056