張曉鳳 ,程小紅? ,田 耘 ,于小勇,張 宇 ,張 鵬 ,宋阿苗,張正旭

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710002),2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 710046)

特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)證候分布與臨床病理分期的相關(guān)性研究*

張曉鳳1,程小紅1?,田 耘1,于小勇1,張 宇1,張 鵬1,宋阿苗1,張正旭2

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710002),2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 710046)

目的:探討特發(fā)性膜性腎病(IMN)的中醫(yī)證候分布、病理分期與理化指標(biāo)之間的相關(guān)性。方法：對(duì)我院60例確診為特發(fā)性膜性腎病患者的中醫(yī)證型分布、病理分期與理化指標(biāo)資料進(jìn)行回顧性分析，比較各證型間病理分期及理化指標(biāo)等方面的異同。結(jié)果：60例IMN患者中，中醫(yī)證候均以本虛標(biāo)實(shí)證為主。本虛證以脾腎氣虛型、氣陰兩虛型多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)證以血瘀證多見(jiàn)，其次為濕熱證。本虛證與標(biāo)實(shí)證相關(guān)性顯示，脾腎氣虛證與水濕證、濕濁證呈正相關(guān)，脾腎陽(yáng)虛證與水濕證呈正相關(guān)，氣陰兩虛證與血瘀證呈正相關(guān)。中醫(yī)證型與病理分期相關(guān)性顯示，脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多見(jiàn)，氣陰兩虛型病理分期則以Ⅲ期多見(jiàn)。中醫(yī)證型與理化指標(biāo)相關(guān)性結(jié)果提示，脾腎氣虛型24 hUp、血清Scr水平均高于脾腎陽(yáng)虛型、氣陰兩虛型，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣陰兩虛型CHO、TG、尿NAG水平高于脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Alb、URBC計(jì)數(shù)結(jié)果三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣陰兩虛型是IMN的主要證候，本虛證與標(biāo)實(shí)證有一定相關(guān)性；氣陰兩虛型在腎臟病理分期、理化指標(biāo)等方面變化損害較重，預(yù)后較差。

特發(fā)性膜性腎病(Id iopathic membranous nephropathy，IMN)是我國(guó)成人原發(fā)性腎小球疾病的常見(jiàn)病理類型之一。本病部分患者有自發(fā)緩解傾向，用藥患者治療敏感性差異較大，部分患者病情變化緩慢，還有部分患者腎功能逐漸惡化，因此臨床治療方案爭(zhēng)議較大[1]。近年來(lái)，隨著腎活檢穿刺術(shù)和腎臟病理診斷的普及，IMN發(fā)病率逐年上升，其中醫(yī)證候分型、臨床病理特點(diǎn)、病情轉(zhuǎn)歸引起了重視。本研究回顧性分析了我科經(jīng)腎活檢穿刺術(shù)診斷為IMN的患者60例，通過(guò)對(duì)其臨床與病理資料分析，探討中醫(yī)證候與病理分期、理化指標(biāo)之間的關(guān)系。

資料與方法

1 一般資料 60例患者均為2015年1月至2016年12月于我院接受腎活檢的IMN患者。其中男性37例，女性23例，男女比例1.61∶1；年齡18～70歲，平均(49.62±13.36)歲；平均病程(11.26±3.17)個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腎活檢穿刺病理診斷為膜性腎病。②臨床排除乙型病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、藥物等繼發(fā)性膜性腎病[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2015年1月至2016年12月在我科接受腎活檢確診為IMN的病例。②漢族，年齡18～70歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的。②入組時(shí)合并嚴(yán)重并發(fā)癥(急性腎衰竭、重癥感染等)。③既往有精神疾病病史的。④既往有腫瘤、嚴(yán)重心血管、呼吸、血液系統(tǒng)等疾病者。符合以上任意一條即排除入組。

2 研究方法 ①理化指標(biāo)：選擇血漿白蛋白(Alb)、血總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白定量(24 hUp)、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶(NAG)、尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)(個(gè)/HP)等。②腎臟病理學(xué)檢查：納入病例均行腎活檢穿刺術(shù)，腎組織標(biāo)本行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，觀察腎小球、腎小管間質(zhì)、腎血管的病變性質(zhì)及程度、免疫球蛋白及補(bǔ)體成分在腎小球的沉積分布情況，依據(jù)病理變化分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[2]。③中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對(duì)于慢性腎小球腎炎中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。本虛證有脾腎陽(yáng)虛型、脾腎氣虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型；標(biāo)實(shí)證有濕濁證、濕熱證、血瘀證、水濕證[3]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 中醫(yī)證型分布情況 依據(jù)60例IMN患者住院病案資料中的四診情況進(jìn)行整理，本虛證中，脾腎氣虛型33例(55.0%)，氣陰兩虛型16例(26.67%)，脾腎陽(yáng)虛型11例(18.33%)，肝腎陰虛型0例(0%)。標(biāo)實(shí)證中，血瘀證21例(35.0%)，濕濁證18例(30.0%)，水濕證14例(23.33%)，濕熱證7例(11.67%)。因此，我院IMN患者中醫(yī)辨證分型，本虛證以脾腎氣虛型為主，標(biāo)實(shí)證以血瘀證居多。

2 中醫(yī)本虛證與標(biāo)實(shí)證的相關(guān)性分析 應(yīng)用Spearman相關(guān)分析方法進(jìn)行分析，結(jié)果提示：脾腎氣虛型與水濕證、濕濁證呈正相關(guān)，脾腎陽(yáng)虛型與水濕證呈正相關(guān)，氣陰兩虛型與血瘀證呈正相關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 本虛證與標(biāo)實(shí)證中醫(yī)證候相關(guān)系數(shù)與P值比較

注：*P<0.05

3 中醫(yī)證型與病理分期的關(guān)系 Ⅰ期，脾腎陽(yáng)虛型4例，脾腎氣虛型8例，氣陰兩虛型2例；Ⅱ期，脾腎陽(yáng)虛型7例，脾腎氣虛型11例，氣陰兩虛型5例；Ⅲ期，脾腎陽(yáng)虛型3例，脾腎氣虛型4例，氣陰兩虛型13例；Ⅳ期，脾腎陽(yáng)虛型1例，脾腎氣虛型1例，氣陰兩虛型1例。上述結(jié)果顯示，三種證型的病理分期構(gòu)成比不同。脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多見(jiàn)，氣陰兩虛型病理分期則以Ⅲ期多見(jiàn)，見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)證型與病理分期的關(guān)系[例(%)]

4 中醫(yī)證型與理化指標(biāo)的關(guān)系 脾腎氣虛型24 hUp、血清Scr水平均高于脾腎陽(yáng)虛型、氣陰兩虛型，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣陰兩虛型CHO、TG、尿NAG水平高于脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但Alb、URBC計(jì)數(shù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 中醫(yī)證型與理化指標(biāo)的關(guān)系

注：與氣陰兩虛型比較，*P<0.05

討 論

IMN是成人原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)疾病之一，國(guó)外報(bào)道其占成人原發(fā)性腎病綜合征的20%～40%，我國(guó)IMN的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的6.0%～28.8%[4]，但近年來(lái)其發(fā)病率逐年升高。相關(guān)研究表明，IMN在40歲后多發(fā)，男女比例約為2∶1，60%～80%患者呈現(xiàn)腎病綜合征狀態(tài)[5]。本研究中，患者平均年齡49.62±13.36歲，男女比例1.61∶1，以低蛋白血癥、高脂血癥、大量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，與既往研究結(jié)果基本一致[6]。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“膜性腎病”之病名，其臨床常表現(xiàn)為水腫和大量蛋白尿，因此，其中醫(yī)歸屬“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等病范疇。本病多發(fā)于中老年，此時(shí)機(jī)體正氣漸衰，脾虛健運(yùn)失司、清濁不分，腎虛氣化無(wú)權(quán)、封藏失職，而致精微下泄、水濕為患發(fā)為本病。病程遷延日久，臟腑失調(diào)，氣機(jī)失暢，血行緩慢，形成血瘀。故而本病本質(zhì)為“本虛標(biāo)實(shí)”證。陳以平等[7]認(rèn)為脾腎(陽(yáng))氣虛在IMN中多見(jiàn)。俞東容等[8]的研究顯示脾腎陽(yáng)(氣)虛及氣陰兩虛多見(jiàn)。何靈芝等[9]對(duì)50例IMN患者的研究顯示，脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛型居多，脾腎陽(yáng)虛型臨床表現(xiàn)及病理?yè)p害相對(duì)較重。我們的研究結(jié)果顯示，60例IMN患者中，脾腎氣虛型占55.0 %，氣陰兩虛型占26.67%，脾腎陽(yáng)虛型占18.33%，無(wú)肝腎陰虛型。證實(shí)了IMN最常見(jiàn)的中醫(yī)證型是脾腎氣虛、氣陰兩虛和脾腎陽(yáng)虛型。本虛證之外，患者常合并標(biāo)實(shí)之邪，其出現(xiàn)頻率依次為血瘀證、濕熱證、水濕證、濕濁證。此外，本研究結(jié)果提示，IMN本虛證與標(biāo)實(shí)證之間呈正相關(guān)關(guān)系。有研究提示IMN以氣陰兩虛及脾腎陽(yáng)(氣)虛多見(jiàn)，在臨床與病理方面存在差異但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。我們?cè)诖朔矫孢M(jìn)行的研究結(jié)果顯示，脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多見(jiàn)，氣陰兩虛型病理分期則以Ⅲ期多見(jiàn)，這與梁世凱等[11]的報(bào)道有一定差別，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。目前對(duì)于IMN判斷病情和評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)較多[12]。持續(xù)不能緩解的蛋白尿、腎功能不全、腎小管間質(zhì)損傷、高血壓，腎臟病理中的腎小球硬化、小管間質(zhì)纖維化、血管病變等均可作為相關(guān)評(píng)估指標(biāo)。本研究選取了血漿白蛋白、血肌酐、24 h尿蛋白定量、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶等指標(biāo)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IMN患者的氣陰兩虛型臨床合并癥較多，病理?yè)p害較重，預(yù)后較差。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣陰兩虛型是IMN的主要證候，本虛證與標(biāo)實(shí)證具有一定相關(guān)性；氣陰兩虛型在腎臟病理分期、理化指標(biāo)等方面變化損害較重，預(yù)后較差。本研究由于樣本量有限，研究結(jié)果具有一定的局限性，今后，我們將進(jìn)一步開(kāi)展大樣本的中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)之間的相關(guān)性研究，有望為中醫(yī)辨證提供參考指標(biāo)，最終為揭示中醫(yī)證候分類的生物學(xué)特性發(fā)揮作用。

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(收稿：2017-04-22)

Study on the correlation between TCM syndromes distribution and clinicopathological staging of idiopathic membranous nephropathy

Zhang Xiaofeng,Cheng Xiaohong,Tian Yun,et al

Shaanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine(Xi’an 710002)

Objective:To investigate the correlation between TCM syndromes distribution,pathologic staging and physical and chemical indexes of idiopathic membranous nephropathy (IMN). Methods :We retrospectively analyzed the distribution of TCM syndromes,pathological staging and physical and chemical indexes of 60 patients,which diagnosed as idiopathic membranous nephropathy. We compared with the similarities and differences between pathologic stage and physical and chemical indexes. Results: 60 cases of IMN patients,TCM syndrome were based on the deficiency in origin and excess in superficiality. Study on the correlation between the deficiency in origin and excess in superficiality showed spleen and kidney qi deficiency syndrome and wet water syndrome,wet turbidity was positively correlated,spleen and kidney yang deficiency syndrome was positively correlated with water wet syndrome,Qi and Yin deficiency syndrome was positively correlated with blood stasis syndrome.Study on the correlation between TCM syndromes distribution and clinicopathological staging showed spleen and kidney qi deficiency type,spleen and kidney yang type of pathological staging to ⅠⅡ were common,Qi and Yin deficiency type of pathology stage Ⅲ were common. Study on the correlation between TCM syndromes distribution and staging physical and chemical indexes showed Spleen and kidney qi deficiency type 24hUp,serum Scr levels were higher than spleen and kidney yang type,Qi and Yin deficiency type.Comparison with the two groups,the difference was statistically significant (P<0.05). The levels of CHO,TG and urinary NAG in Qi-Yin deficiency type were higher than those in spleen-kidney qi deficiency type and spleen-kidney yang type,the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion :Spleen and kidney qi deficiency type,spleen and kidney yang type,Qi and Yin deficiency type was the main syndrome of IMN.There is a certain correlation between the deficiency and the evidence. Qi and Yin deficiency type in the renal pathological stage,physical and chemical indicators and other changes in damage heavier.

Glomerulonephritis,membranous/traditional Chinese medicine therapy Symptom complex

*陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研課題[15-SCJH023]西安市科技計(jì)劃項(xiàng)目[SF1511(6)]

?通訊作者

腎小球腎炎，膜性/中醫(yī)藥療法 證候

R692.31

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.032