李文娟，呂海宇，張瑜

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050；2.成縣人民醫(yī)院，甘肅成縣742500；3.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅蘭州730000）

4R危機(jī)理論運(yùn)用于手術(shù)室護(hù)理安全管理中的效果分析

李文娟1，呂海宇2，張瑜3*

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050；2.成縣人民醫(yī)院，甘肅成縣742500；3.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅蘭州730000）

目的分析4R危機(jī)護(hù)理管理模式對(duì)手術(shù)室護(hù)理安全的影響。方法回顧性分析甘肅省中醫(yī)院2016年7月—12月實(shí)行4R危機(jī)護(hù)理管理模式前后手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理理論考核成績(jī)、手術(shù)室護(hù)理不良事件的發(fā)生率及患者對(duì)護(hù)理的滿意度。結(jié)果干預(yù)后手術(shù)室護(hù)理人員護(hù)理安全理論知識(shí)考核成績(jī)高于干預(yù)前（P＜0.05），手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生率低于干預(yù)前（P＜0.05），患者對(duì)護(hù)理非常滿意和滿意的人數(shù)多于干預(yù)前（P＜0.05）。結(jié)論手術(shù)室實(shí)行4R危機(jī)護(hù)理管理，可強(qiáng)化全體護(hù)理人員的危機(jī)防范意識(shí)，從危機(jī)預(yù)防、危機(jī)控制、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)等環(huán)節(jié)細(xì)化手術(shù)室護(hù)理管理，增強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理安全性，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，為手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保駕護(hù)航。

4R危機(jī)理論；護(hù)理安全管理；手術(shù)室

手術(shù)室是進(jìn)行治療的重要場(chǎng)所，具有危重患者多、搶救幾率大、勞動(dòng)強(qiáng)度大、工作時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)士承受壓力大等特點(diǎn)[1]。在這樣的環(huán)境下確保手術(shù)室護(hù)理安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生就顯得尤為重要。手術(shù)室護(hù)理安全貫穿圍手術(shù)期全過(guò)程，直接影響手術(shù)效果[2]。作為手術(shù)室的護(hù)理管理者，必須高度重視手術(shù)室護(hù)理安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免同類問(wèn)題再次發(fā)生，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本文以羅伯特·希斯的4R危機(jī)理論[3]為基礎(chǔ)，從危機(jī)縮減階段（Reduction）、預(yù)備階段（Readiness）、反應(yīng)階段（Response）、恢復(fù)階段（Recovery）4個(gè)階段避免危機(jī)發(fā)生，積極應(yīng)對(duì)危機(jī)，總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)。從環(huán)境、系統(tǒng)、人、結(jié)構(gòu)4個(gè)方面[4]減少危機(jī)的發(fā)生，提供安全環(huán)境、安全制度流程、安全儀器設(shè)備、安全人員結(jié)構(gòu)，以提高手術(shù)室護(hù)理的安全性，現(xiàn)將相關(guān)研究介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年7月—12月實(shí)行4R危機(jī)護(hù)理管理模式前后手術(shù)室38名護(hù)士的護(hù)理安全理論知識(shí)考核成績(jī)、手術(shù)室護(hù)理不良事件的發(fā)生率。同時(shí)在干預(yù)前后各隨機(jī)選取50名擇期行骨科手術(shù)的患者，調(diào)查其對(duì)護(hù)理的滿意度。手術(shù)室的38名護(hù)士均為女性，平均年齡為33.5歲。

1.2 方法

我院于2016年10月開(kāi)始實(shí)行4R危機(jī)護(hù)理管理模式，本次選擇4R危機(jī)護(hù)理管理模式實(shí)施前的3個(gè)月（即2016年7月—9月）和4R危機(jī)護(hù)理管理模式實(shí)施后的3個(gè)月（即2016年10月—12月）進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 干預(yù)前采用手術(shù)室常規(guī)護(hù)理管理：術(shù)前訪視、術(shù)后回訪、執(zhí)行患者核查制度、執(zhí)行患者交接制度、執(zhí)行手術(shù)物品清點(diǎn)制度、無(wú)菌環(huán)境準(zhǔn)備、手術(shù)物品準(zhǔn)備、靜脈通道建立與維護(hù)、體位擺放與壓瘡預(yù)防、高頻電刀和骨科電動(dòng)止血帶的使用、洗手護(hù)士護(hù)理常規(guī)、巡回護(hù)士護(hù)理常規(guī)。

1.2.2 干預(yù)后采用4R危機(jī)護(hù)理管理模式：4R危機(jī)護(hù)理管理模式是在手術(shù)室常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將4R危機(jī)理論的4個(gè)階段融入手術(shù)室工作中，提高護(hù)理人員的危機(jī)防范意識(shí)，盡量消除護(hù)理不良事件。

（1）縮減階段：預(yù)防危機(jī)事件的發(fā)生，弱化危機(jī)發(fā)生后的不良影響。在護(hù)理晨會(huì)上，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)言，列舉手術(shù)室內(nèi)導(dǎo)致護(hù)理危機(jī)的因素，這些因素主要有安全核查、物品清點(diǎn)、壓瘡預(yù)防、靜脈輸液液體外滲等幾方面。

（2）預(yù)備階段：完善手術(shù)室相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，如手術(shù)室安全核查制度、術(shù)中物品丟失的應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)患者出現(xiàn)心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案、洗手護(hù)士職責(zé)、巡回護(hù)士職責(zé)等。

（3）反應(yīng)階段：及時(shí)對(duì)出現(xiàn)的危機(jī)事件做出反應(yīng)，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)阻止危機(jī)繼續(xù)發(fā)展，對(duì)于出現(xiàn)的護(hù)理不良事件及安全隱患，如靜脈輸液液體外滲、足跟部壓瘡、錯(cuò)誤使用肝素鈉等，采用魚(yú)骨圖分析危機(jī)事件的原因，并最終確定根本原因，按照根本原因分析法（RCA）查找解決危機(jī)的有效方法。

（4）恢復(fù)階段：對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，目的是避免同類問(wèn)題再次發(fā)生。將4R危機(jī)理論融入PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理人員護(hù)理安全理論知識(shí)掌握情況從手術(shù)室?？评碚搶W(xué)習(xí)題庫(kù)中隨機(jī)選取手術(shù)室護(hù)理安全板塊試題50道，于4R危機(jī)護(hù)理管理模式實(shí)施前、實(shí)施后對(duì)38名護(hù)理人員進(jìn)行臨時(shí)突擊測(cè)試。

1.3.2 護(hù)理不良事件發(fā)生率護(hù)理不良事件發(fā)生率=同一時(shí)間內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)/手術(shù)例數(shù)×100%。

1.3.3 患者對(duì)護(hù)理的滿意度應(yīng)用自制的手術(shù)室患者滿意度問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，包括手術(shù)室護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)態(tài)度、技術(shù)熟練程度、術(shù)前術(shù)后訪視等10項(xiàng)內(nèi)容，分為非常滿意（10分）、滿意（8分）、一般（6分）、不滿意（5分）4個(gè)選項(xiàng)，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后護(hù)理人員護(hù)理安全理論知識(shí)考核成績(jī)比較（見(jiàn)表1）

表1 干預(yù)前后護(hù)理人員護(hù)理安全理論知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后護(hù)理人員護(hù)理安全理論知識(shí)考核成績(jī)比較（±s，分）

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t P例數(shù)38 38考試成績(jī)75.74±5.01 90.05±4.713.6040.023

由表1可見(jiàn)，干預(yù)后護(hù)理人員的護(hù)理安全理論知識(shí)考核成績(jī)高于干預(yù)前（P＜0.05）。

2.2 干預(yù)前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較（見(jiàn)表2）

表2 干預(yù)前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

表2顯示，干預(yù)后護(hù)理不良事件的發(fā)生率明顯低于干預(yù)前（P<0.05）。

2.3 干預(yù)前后患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較（見(jiàn)表3）

表3 干預(yù)前后患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較（人）

表3顯示，干預(yù)后患者對(duì)護(hù)理滿意和非常滿意的人數(shù)明顯多于干預(yù)前（P＜0.05）。

3 討論

3.1 4R危機(jī)護(hù)理管理模式可提高護(hù)士的安全意識(shí)，進(jìn)而確保患者圍手術(shù)期的安全

確?；颊咝g(shù)中安全是手術(shù)室護(hù)理的基本要求，患者的安全需要護(hù)理安全管理作為保障。手術(shù)室的潛在危機(jī)包括患者病情變化、日常工作安全隱患等方面[5]，如常規(guī)的靜脈輸液存在輸液反應(yīng)、液體外滲、空氣栓塞等風(fēng)險(xiǎn)[6]。危機(jī)管理的目的在于識(shí)別潛在危機(jī)，正確評(píng)估，采取恰當(dāng)措施阻止危機(jī)事件的發(fā)生[7]。4R危機(jī)理論[8]是系統(tǒng)性研究危機(jī)發(fā)生規(guī)律及識(shí)別、控制、處理危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，降低護(hù)理不良事件發(fā)生的有效理論。將4R危機(jī)理論運(yùn)用于手術(shù)室護(hù)理管理工作中，可控制潛在危機(jī)、減少危機(jī)事件的發(fā)生，并對(duì)已經(jīng)存在的危機(jī)事件及時(shí)總結(jié)、分析原因、防微杜漸、降低不良后果的發(fā)生率[9]。在我科的護(hù)理工作中，存在人員結(jié)構(gòu)偏年輕化、護(hù)理人員危機(jī)意識(shí)淡薄、責(zé)任心欠缺等方面的問(wèn)題。通過(guò)4R危機(jī)護(hù)理管理，將手術(shù)室危機(jī)事件羅列，分為重點(diǎn)、次重點(diǎn)、非重點(diǎn)等類型，制訂并完善應(yīng)急預(yù)案，每周處理1～2個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題，逐步處理危機(jī)事件，避免危機(jī)事件的發(fā)生，并運(yùn)用圖和表格（魚(yú)骨圖、統(tǒng)計(jì)量表、滿意度調(diào)查表）等工具分析比較數(shù)據(jù)結(jié)果。調(diào)查顯示，干預(yù)后護(hù)理人員的護(hù)理安全理論知識(shí)考核成績(jī)高于干預(yù)前（P＜0.05），說(shuō)明實(shí)行4R危機(jī)護(hù)理管理有助于提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全知識(shí)的掌握程度。

3.2 4R危機(jī)護(hù)理管理模式能夠有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率

護(hù)理不良事件是患者在住院期間發(fā)生的，如跌倒、燙傷等與患者安全有關(guān)的非正常的意外事件。避免護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)理工作的重點(diǎn)，護(hù)理管理工作中加強(qiáng)危機(jī)管理、查找和彌補(bǔ)護(hù)理工作缺陷、及時(shí)上報(bào)、反饋討論，以避免和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障患者安全。由表2可見(jiàn)，干預(yù)后護(hù)理不良事件的發(fā)生率較干預(yù)前低（P＜0.05），說(shuō)明將4R危機(jī)護(hù)理管理運(yùn)用于手術(shù)室護(hù)理管理中，能夠?yàn)榛颊甙踩峁┍Ｕ稀?/p>

3.3 4R危機(jī)護(hù)理管理模式有利于提高圍手術(shù)期患者對(duì)護(hù)理的滿意度

護(hù)理工作目標(biāo)是優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，而以患者為中心強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、落實(shí)責(zé)任制護(hù)理、深化護(hù)理內(nèi)涵、提高護(hù)理服務(wù)水平都離不開(kāi)對(duì)患者的安全管理，只有患者安全才能從根本上讓患者滿意。為了切實(shí)提高圍手術(shù)期患者對(duì)護(hù)理的滿意度，我們實(shí)施4R危機(jī)護(hù)理管理模式，預(yù)見(jiàn)性地滿足患者對(duì)疾病治療、健康指導(dǎo)、安全管理等方面的要求，不斷提高患者滿意度。表3顯示，干預(yù)后患者對(duì)護(hù)理滿意和非常滿意的人數(shù)較干預(yù)前多（P＜0.05），說(shuō)明患者的總體滿意度提高，表明運(yùn)用4R危機(jī)護(hù)理管理模式在深化護(hù)理內(nèi)涵、確保護(hù)理安全、提高患者滿意度方面均能起到積極作用。

4 對(duì)策

手術(shù)室危重患者多，護(hù)理安全隱患大，而患者的安全是護(hù)理工作的重點(diǎn)，也是手術(shù)室護(hù)理管理和護(hù)理質(zhì)控的目標(biāo)。做好護(hù)理危機(jī)管理，需要從以下五方面做好管理和控制，有針對(duì)性地提高護(hù)理人員的安全服務(wù)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，使其能夠有效地對(duì)護(hù)理安全薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行把控，確保手術(shù)室護(hù)理工作的安全性，增強(qiáng)患者的安全感。

（1）管理關(guān)鍵時(shí)間：包括交接患者時(shí)、麻醉實(shí)行前、麻醉誘導(dǎo)期、麻醉恢復(fù)期。（2）管理關(guān)鍵人員：包括低年資護(hù)士、休長(zhǎng)假后剛上班的護(hù)士、業(yè)務(wù)技術(shù)能力不強(qiáng)的護(hù)士、責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士。（3）管理關(guān)鍵對(duì)象：如危重患者、年齡≥70歲或≤14歲的患者、特殊病情的患者（如癲癇患者）、ASA麻醉分級(jí)3級(jí)以上的患者、心肺腎功能不全的患者等。（4）管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：如安全核查，物品清點(diǎn)，特殊手術(shù)配合，電刀、止血帶、血液回收機(jī)等的使用，體位擺放，壓瘡預(yù)防，低體溫預(yù)防，圍手術(shù)期心理護(hù)理，術(shù)中病情觀察，術(shù)前、術(shù)后訪視，特殊手術(shù)采取有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的警示標(biāo)識(shí)等[10]。（5）管理關(guān)鍵措施：護(hù)士長(zhǎng)每日在高危時(shí)段巡視手術(shù)間，及時(shí)調(diào)整人員和設(shè)備等；按護(hù)士能力合理安排人力資源，保障手術(shù)順利進(jìn)行并保證午飯時(shí)間的手術(shù)安全；工作量大時(shí)鼓舞護(hù)士工作士氣，緩解護(hù)士壓力；制作危重癥手術(shù)及特殊手術(shù)配合的指引手冊(cè)；完善手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度，明確職責(zé)，制訂應(yīng)急預(yù)案；對(duì)低年資護(hù)士實(shí)行一對(duì)一帶教，加強(qiáng)理論培訓(xùn)，并培養(yǎng)評(píng)判性思維能力；重點(diǎn)監(jiān)督，每月批閱手術(shù)室專科學(xué)習(xí)筆記及心得；進(jìn)行關(guān)于新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新儀器設(shè)備的培訓(xùn)；高風(fēng)險(xiǎn)、特殊病情患者實(shí)行訪視護(hù)士反向交班，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)；加強(qiáng)科室核心制度、職責(zé)、預(yù)案的學(xué)習(xí)并考核；加強(qiáng)CPR等實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)并考核等。

在手術(shù)室實(shí)行4R危機(jī)護(hù)理管理，能夠科學(xué)有效地減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到患者、家庭、社會(huì)滿意的護(hù)理目標(biāo)。在以后的工作中，我們會(huì)將危機(jī)評(píng)估體系構(gòu)建得更加全面、科學(xué)化，使危機(jī)應(yīng)急預(yù)案更加細(xì)致化、明確化，實(shí)行專人負(fù)責(zé)并定期培訓(xùn)，不斷改進(jìn)4R危機(jī)護(hù)理管理模式，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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（*通訊作者：張瑜）

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1671-1246（2017）14-0118-03