郭國建

(平頂山市婦幼保健院 麻醉科 河南 平頂山 467000)

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妊娠合并血小板減少癥剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉

郭國建

(平頂山市婦幼保健院 麻醉科 河南 平頂山 467000)

目的 觀察單劑量氯胺酮全麻下剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦生命體征和新生兒阿氏評(píng)分(Apgar)的影響。方法 對(duì)55例實(shí)施全身麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，以氯胺酮1.5 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg全麻誘導(dǎo)，胎兒取出后，經(jīng)靜脈泵入丙泊酚3 mg/(kg·min)以維持麻醉，同時(shí)給產(chǎn)婦靜注舒芬太尼0.5 mg/kg作鎮(zhèn)痛處理，阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松狀態(tài)。監(jiān)測(cè)和觀察麻醉前后、術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)婦的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征及新生兒取出1、5 min Apgar評(píng)分；觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 55例剖宮產(chǎn)術(shù)全麻誘導(dǎo)插管順利，麻醉平穩(wěn)，產(chǎn)婦在麻醉插管前后及術(shù)中胎兒取出時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的血氧飽和度非常穩(wěn)定，收縮壓在插管后與胎兒取出時(shí)均高于插管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但手術(shù)結(jié)束時(shí)與插管前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；舒張壓在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于插管后與胎兒取出時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與插管前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心率在插管后與胎兒取出時(shí)均高于插管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于插管后與胎兒取出時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但與插管前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；新生兒1 min Apgar評(píng)分有2 例≥7分，其余均≥9分，5 min Apgar評(píng)分均為10分。結(jié)論 氯胺酮全麻誘導(dǎo)下剖宮產(chǎn)手術(shù)保證了產(chǎn)婦和新生兒的安全平穩(wěn)，且并發(fā)癥少，值得應(yīng)用推廣。

氯胺酮；剖宮產(chǎn)；全麻

剖宮產(chǎn)術(shù)是我國產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，隨著人們生活水平不斷改善，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)臨床常采用椎管內(nèi)麻醉，如硬-腰聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉、脊髓麻醉等，但當(dāng)孕產(chǎn)婦伴有穿刺部位炎癥、凝血系統(tǒng)功能障礙、脊柱畸形等椎管內(nèi)麻醉禁忌證時(shí)，需考慮進(jìn)行全身麻醉[2]。本文旨在分析觀察單劑量氯胺酮全麻下剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦生命體征和新生兒Apgar評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年10月平頂山市婦幼保健院收治的妊娠合并血小板減少癥并行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者55例。所有患者臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)<60×109/L；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；孕周為39～41周。排除標(biāo)準(zhǔn)：疑有胎兒宮內(nèi)窘迫者；合并有妊娠期高血壓者；合并有心、腦、肝、腎等器官疾病者；過度肥胖者；口腔通暢評(píng)估度Ⅳ級(jí)插管困難者。本研究經(jīng)過平頂山市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)家屬知情同意?；颊吣挲g為20～36歲，平均28.5歲；體質(zhì)量為59～77 kg，平均體質(zhì)量68.7 kg。

1.2 方法 產(chǎn)婦術(shù)前均禁食12 h，禁水4 h，術(shù)前4 h均不使用任何鎮(zhèn)靜，進(jìn)入手術(shù)室后取平臥位，開放靜脈，面罩吸氧，連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率、心電圖及胎心的變化。采用全身麻醉，產(chǎn)婦自主呼吸，面罩吸氧去氮3 min，吸氧去氮期間手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，術(shù)前準(zhǔn)備完畢后。再次手術(shù)安全核查后靜脈推注氯胺酮1.5 mg/kg；約1 min待產(chǎn)婦神志消失后手術(shù)醫(yī)生切皮開始手術(shù)，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生打開產(chǎn)婦腹直肌前鞘后，靜脈推注琥珀膽堿1.5 mg/kg；1 min后經(jīng)口明視下氣管插管；氣管插管成功后行機(jī)械通氣，并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度；然后行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒分娩后，經(jīng)靜脈泵入丙泊酚3 mg/(kg·min)以維持麻醉，同時(shí)給產(chǎn)婦靜注舒芬太尼0.5 mg/kg作鎮(zhèn)痛處理，阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松狀態(tài)。術(shù)后產(chǎn)婦自主呼吸功能、肌力恢復(fù)后去除氣管、導(dǎo)管；待神志清醒、生命體征平穩(wěn)、血氧飽和度正常后將產(chǎn)婦送回病房。1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄氯胺酮全麻誘導(dǎo)下氣管插管前后、術(shù)中取出胎兒時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的血氧飽和度、血壓、心率及出血量等呼吸循環(huán)功能情況；按阿氏評(píng)分(Apgar)法記錄新生兒1、5 min的評(píng)分；觀察記錄氯胺酮全麻誘導(dǎo)下術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：惡心嘔吐、皮膚瘙癢。

2 結(jié)果

2.1 氯胺酮全麻誘導(dǎo)下剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦生命體征的影響 術(shù)中子宮收縮好，術(shù)中出血量約200 ml，輸入晶體液1 000 ml；膠體液羥乙基淀粉1 000 ml；3例血小板計(jì)數(shù)<40×109/L的產(chǎn)婦在術(shù)前30 min給予血小板10 U，其余血小板計(jì)數(shù)≥40×109/L的產(chǎn)婦均無輸血。產(chǎn)婦在麻醉氣管插管前后、術(shù)中取出胎兒時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的血氧飽和度非常穩(wěn)定，收縮壓在插管后與胎兒取出時(shí)均高于插管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但手術(shù)結(jié)束時(shí)與插管前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；舒張壓在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于插管后與胎兒取出時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與插管前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心率在插管后與胎兒取出時(shí)均高于插管前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于插管后與胎兒取出時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但與插管前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 氯胺酮全麻誘導(dǎo)下剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦生命體征的影響

注：與插管前比較，aP<0.01；與插管后比較，bP<0.05；與胎兒取出時(shí)比較，cP<0.05。

2.2 氯胺酮全麻誘導(dǎo)下剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)新生兒 Apgar評(píng)分的影響 新生兒1 min Apgar評(píng)分≥7分，2例，其余均≥9 分；新生兒5 min Apgar評(píng)分均為10分。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后隨訪72 h，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿意，無術(shù)中知曉；惡心、嘔吐3例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中有多種麻醉方法可以選擇，主要有連續(xù)硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、氣管插管全身麻醉，但患者有椎管內(nèi)麻醉禁忌的必須全身麻醉。然而全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，主要是大量麻醉藥的應(yīng)用，可對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的毒性作用，同時(shí)還有導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜病變、支氣管發(fā)育不良等。因此，在施行全身麻醉時(shí)，合理選擇麻醉藥物成為關(guān)鍵。

氯胺酮是一種非巴比妥類靜脈麻醉劑，它可以阻斷大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦向新皮層的投射，且隨著血藥濃度升高可以抑制整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，作用快速，能選擇性抑制大腦及丘腦，靜脈注射后約30 s即產(chǎn)生麻醉效果，麻醉作用持續(xù)5～10 min。一般情況下對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小[3]。琥珀膽堿為去極化型肌松藥，作用快，持續(xù)時(shí)間短，靜脈注射后1 min內(nèi)出現(xiàn)肌松作用，其是一類分子量較大、脂溶性低、容易被膽堿酯酶分解的肌松藥，不易透過胎盤屏障，在常用劑量下，極少向胎兒移行[4]。因此琥珀膽堿常規(guī)劑量時(shí)較少對(duì)新生兒產(chǎn)生負(fù)面影響，用于剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)全麻誘導(dǎo)既可起到充分肌松作用，又減少多呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制，可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)的全麻誘導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦在麻醉插管前后及術(shù)中胎兒取出時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)的血氧飽和度非常穩(wěn)定，收縮壓在插管后與胎兒取出時(shí)均高于插管前，但手術(shù)結(jié)束時(shí)與插管前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；舒張壓在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于插管后與胎兒取出時(shí)，但與插管前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心率在插管后與胎兒取出時(shí)均高于插管前，在手術(shù)結(jié)束時(shí)低于插管后與胎兒取出時(shí)，但與插管前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明氯胺酮全麻下行剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征的影響不大，較為安全。

產(chǎn)婦在術(shù)者消毒、鋪巾完成后，麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)同步進(jìn)行，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生打開產(chǎn)婦腹直肌前鞘后，再靜脈推注肌松藥，可縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間，減少胎兒與麻醉藥物的接觸，減輕全麻時(shí)藥物對(duì)胎兒的影響。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間均在5 min之內(nèi)，新生兒5 min Apgar評(píng)分均為10分，說明在氯胺酮全麻下行剖宮產(chǎn)保證了新生兒較好的身體狀態(tài)，與石春生等[5]研究結(jié)果一致。

綜上，氯胺酮全麻誘導(dǎo)下剖宮產(chǎn)手術(shù)保證了產(chǎn)婦和新生兒的安全及身體狀態(tài)，且并發(fā)癥少，值得在基層臨床推廣。

[1] 殷樂群,周先韋.自制腹壁引流管在具有感染高危因素剖宮產(chǎn)切口愈合中的應(yīng)用[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(3):237-238.

[2] 李慶蘭.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中醫(yī)臨床研究,2014,4(29):129.

[3] 周斌,夏中元,薛銳,等.七氟醚與氯胺酮在小兒麻醉維持中的薈萃分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(23):81-84.

[4] 陳緒軍,肖建寧.全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)的體會(huì)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(6):609-610.

[5] 石春生,王允鋒,邵麗娜,等.氯胺酮在高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)全麻中對(duì)新生兒Apgar評(píng)分、血?dú)饧吧窠?jīng)行為影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(29):3288-3290.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.071

2017-02-21)