劉傳會(huì)

(中牟縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 鄭州 451450)

?

瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)65例臨床分析

劉傳會(huì)

(中牟縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 鄭州 451450)

目的 分析瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)的臨床效果。方法 選取瘢痕子宮合并前置胎盤患者65例為觀察組，并選取同期前置胎盤未合并瘢痕子宮患者31例為對(duì)照組，分析兩組母嬰情況。結(jié)果 觀察組剖宮產(chǎn)、胎盤植入及子宮破裂發(fā)生率較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組產(chǎn)后出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組胎兒窘迫及圍產(chǎn)兒早產(chǎn)發(fā)生率較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組圍產(chǎn)兒死亡率和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 瘢痕子宮合并前置胎盤將增加孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低風(fēng)險(xiǎn)。

瘢痕子宮；前置胎盤；再次剖宮產(chǎn)

前置胎盤是一種較為嚴(yán)重的妊娠晚期并發(fā)癥，亦是剖宮產(chǎn)中引發(fā)產(chǎn)后大出血的主要原因，嚴(yán)重者將危及母嬰生命[1]。近些年，隨著國(guó)家二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠數(shù)量不斷增加，其妊娠及分娩時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)[2-3]，特別是胎盤植入和前置胎盤，若不及時(shí)采取有效措施處理，將危及母嬰生命。本研究旨在探討瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2016年8月中牟縣人民醫(yī)院收治的65例瘢痕子宮合并前置胎盤患者為觀察組，并選取同期前置胎盤未合并瘢痕子宮患者31例為對(duì)照組。對(duì)照組年齡23～36歲，平均(29.3±4.9)歲；孕周30～40周，平均(34.9±4.7)周；孕次1～4次，平均(2.5±1.5)次。觀察組年齡23～35歲，平均(29.1±4.7)歲；孕周30～40周，平均(34.7±4.5)周；孕次1～4次，平均(2.8±1.2)次。兩組患者一般資料(年齡、孕周等)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段或胎盤下緣或?qū)m頸內(nèi)口覆蓋，位置較胎先露部低。②胎盤植入：經(jīng)超聲診斷胎盤附著部位子宮肌層缺失，不存在胎盤子宮壁側(cè)絨毛間隙，局部有豐富血流信號(hào)；分娩中發(fā)現(xiàn)無(wú)法自行剝離產(chǎn)后胎盤，徒手剝離時(shí)胎盤和子宮壁間存在部分或全部粘連。1.3 手術(shù)方法 根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇合適的分娩方式。觀察組中剖宮產(chǎn)術(shù)患者于上次剖宮產(chǎn)術(shù)腹壁瘢痕部位，將腹壁切開，松解粘連處，于膀胱子宮反折腹膜上1 cm處將反折腹膜解開，下推膀胱。為便于結(jié)扎子宮動(dòng)脈，使子宮下段充分暴露，防止對(duì)膀胱造成損傷。觸摸子宮壁結(jié)合術(shù)前經(jīng)B超明確胎盤附著位置。如果附著部位較低，應(yīng)做橫切口于胎盤上方的子宮下段，娩出胎兒后，讓胎盤自行剝離。如果胎盤附著在前壁，在胎盤中迅速造洞，胎兒娩出后，為減少出血量應(yīng)迅速手取胎盤。如果出現(xiàn)胎盤植入則用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留胎盤夾除，不能將胎盤強(qiáng)行剝離。胎兒胎盤娩出后，選用10 U催產(chǎn)素常規(guī)子宮肌層注射，并進(jìn)行子宮按摩術(shù)。采用可吸收線“8”字縫合或間斷縫合胎盤附著處子宮有明顯出血處，必要時(shí)予子宮動(dòng)脈結(jié)扎。當(dāng)患者出血量>2 000 ml，出現(xiàn)失血性休克時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施子宮切除術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者分娩方式、產(chǎn)后出血量、胎盤植入及子宮破裂情況，并統(tǒng)計(jì)圍產(chǎn)兒早產(chǎn)、胎兒窘迫及死亡發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 觀察組剖宮產(chǎn)率為100.0%(65/65)較對(duì)照組67.7%(21/31)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.185，P<0.05)。

2.2 臨床表現(xiàn) 觀察組產(chǎn)后出血量(1 115.6±345.9)ml，較對(duì)照組(773.1±165.2)ml多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.226，P<0.05)。觀察組胎盤植入、子宮破裂發(fā)生率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 圍產(chǎn)兒臨床表現(xiàn) 觀察組早產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

3 討論

前次剖宮產(chǎn)史、引產(chǎn)流產(chǎn)史、多產(chǎn)史及接受輔助生育史等是前置胎盤發(fā)生的主要原因，常發(fā)生于妊娠第28周多認(rèn)為前次剖宮產(chǎn)史是其發(fā)生的主要原因。剖宮產(chǎn)手術(shù)操作將增加子宮內(nèi)膜炎及子宮內(nèi)膜受損發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者將導(dǎo)致永久性損傷。一旦剖宮產(chǎn)后患者子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎性改變或退行性變，將導(dǎo)致再次妊娠的蛻膜發(fā)育不完善，造成血液供應(yīng)不足[4]，擴(kuò)大胎盤面積，進(jìn)而引發(fā)前置胎盤。

本研究中，觀察組產(chǎn)后出血量較對(duì)照組多，胎盤植入及子宮破裂發(fā)生率明顯提高，證實(shí)瘢痕子宮合并前置胎盤將增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及胎盤植入和子宮破裂發(fā)生率。產(chǎn)后主要通過(guò)子宮平滑肌的強(qiáng)力收縮壓迫血竇達(dá)到止血的作用，但瘢痕子宮患者子宮下段肌組織薄弱，且收縮力差，即無(wú)法剝離胎盤又無(wú)法進(jìn)行有效止血[5]，進(jìn)而增加產(chǎn)后出血量，必要時(shí)需切除子宮才可挽救患者生命。瘢痕子宮合并前置胎盤患者因瘢痕處子宮肌層薄弱，造成妊娠晚期易發(fā)生穿透性胎盤植入，損傷直腸及膀胱，造成大出血。本研究中，觀察組圍產(chǎn)兒早產(chǎn)及胎兒窘迫發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，提示瘢痕子宮合并前置胎盤將增加對(duì)圍產(chǎn)兒的損害，嚴(yán)重將導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡。因瘢痕子宮合并前置胎盤常需提前終止妊娠，進(jìn)而增加早產(chǎn)率。同時(shí)，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒各個(gè)器官發(fā)育不成熟，肺泡內(nèi)肺表面活性物質(zhì)不足，導(dǎo)致無(wú)法正常擴(kuò)張肺泡，影響通氣換氣功能[6]，增加胎兒窘迫發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)是治療瘢痕子宮合并前置胎盤的主要方式，但應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，降低瘢痕子宮合并前置胎盤患者生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，給予瘢痕子宮合并前置胎盤患者再次剖宮產(chǎn)可保證母嬰安全，但應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

[1] 岳潔,劉曉華,申英.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在瘢痕子宮合并胎盤前置孕婦引產(chǎn)中的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(9):1793-1795.

[2] 田吉順,潘飛霞,何賽男,等.瘢痕子宮合并前置胎盤孕婦孕中晚期引產(chǎn)的危險(xiǎn)因素分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,44(3):247-252.

[3] 陳祿英,李淑云,陳君,等.前置胎盤合并胎盤植入的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015,24(2):123-125.

[4] 薛蓮,張國(guó)英.瘢痕子宮合并中央性前置胎盤對(duì)分娩結(jié)局及母嬰的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(19):3605-3606,3613.

[5] 郭玉琳.前置胎盤合并胎盤植入臨床診治22例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(7):824-825.

[6] 羅巖,周杜娟,徐雁.瘢痕子宮合并植入性前置胎盤14例診治體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(9):1251-1253.

R 719.8

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.062

2017-01-23)