賀 歡，閆小寧

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，陜西 西安 710003）

《傷寒論之辯厥陰病脈證并治》方曰：“手足厥逆，寒脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！北痉蕉嘤糜谥委熝摵鶎?dǎo)致的手足寒厥癥，皮膚科應(yīng)用該方治療手足凍瘡、血栓閉塞性脈管炎、硬皮病早期、雷諾氏綜合癥、寒冷性蕁麻疹、寒冷性多形紅斑等，亦用該方治療痤瘡[1-2]。痤瘡發(fā)病與風(fēng)、寒、濕、熱四種邪氣密切相關(guān)，治法多以清熱利濕活血化瘀涼血解毒為主[3-4]，藥多寒涼，但在臨床上我們不能一見痤瘡患者就給予祛濕清熱的藥物，而忽視以寒邪發(fā)病為主的痤瘡患者應(yīng)用溫陽散寒法，若不加辯證就給予苦寒涼藥，不僅無效，反而損傷脾胃[5-6]。

1 病案舉例

例1：李某，女，21歲，2016年10月11日就診。5年前開始出現(xiàn)顏面部紅色丘疹，前胸及后背部散在少量，面部較油膩，皮損處按壓疼痛，伴瘙癢，癥狀反復(fù)發(fā)作，秋冬季節(jié)加重，平素大便不成形，2～3次/日，伴手腳冰涼，畏寒，月經(jīng)后期5天左右，曾服用中藥治療，癥狀無明顯緩解，現(xiàn)癥見面部及胸背部密集型紅色丘疹，伴膿頭，口唇色淡，舌質(zhì)淡白，舌下血管青紫，脈沉細(xì)。辨證為寒凝血瘀，方用當(dāng)歸四逆湯以散寒溫陽化淤，加用用活血和散結(jié)軟堅的藥物，具體方藥如下：當(dāng)歸、桂枝、連翹、桔梗、浙貝母、皂角刺各10g、白芍15g、細(xì)辛3g、通草6g、炙甘草6g、益母草20g、干姜6g、大棗3枚，服14劑后復(fù)診，手腳發(fā)涼癥狀減輕，無新發(fā)皮疹，但面部仍油膩，原方基礎(chǔ)上加蛇舌草30g，澤瀉10g繼服7劑后痊愈。

例2：伍某，女，26歲，2017年1月21日就診。自述1年前頻繁熬夜后出現(xiàn)顏面部紅色丘疹，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，額頭部散在粉刺，伴瘙癢，無疼痛，前胸及后背部未見皮疹，平素易感冒，冬季手腳冰涼，經(jīng)期小腹冷痛，有暗紅色血塊，納一般，大便稀糊狀，1次/日，因工作關(guān)系，未行治療，近日癥狀加重，今日來診，癥見面部紅色丘疹，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，額部白頭粉刺，面色黃，舌淡苔白，脈沉細(xì)。辨證為脾胃虛寒，方予當(dāng)歸四逆湯加減以溫陽散寒，加用和胃益氣和散結(jié)軟堅的藥物。具體方藥如下：當(dāng)歸、桂枝、干姜、桔梗、桃仁、紅花各10g、白芍20g、細(xì)辛3g通草6g、炙甘草6g、黃芪20g、黨參20g、連翹15g、干姜10g、大棗3枚，服7劑后復(fù)診，新出皮疹量減少，質(zhì)硬，手腳仍發(fā)涼，原方基礎(chǔ)上黃芪黨參加量到30g，同時加皂角刺10g、浙貝母10g、牡蠣30g，繼服14劑后，手腳發(fā)涼癥狀明顯減輕，且無新出丘疹，再服7劑后痊愈。

2 體 會

當(dāng)歸四逆湯原方醫(yī)治營血虛弱，寒凝筋脈，血行不利之癥[7]，患者平素身體虛弱，寒邪侵襲機(jī)體瘀滯于血脈，使血液流通不暢，陽氣不達(dá)四肢末端，而見四肢末端發(fā)涼，上癥雖異于《傷寒論》所說的四肢厥逆，只是表現(xiàn)為手腳發(fā)涼，治亦當(dāng)溫陽散寒，養(yǎng)血和脈，方用當(dāng)歸四逆湯，以桂枝湯去掉生姜的同時加大大棗的劑量，并加當(dāng)歸細(xì)辛和通草，用當(dāng)歸補(bǔ)血和血，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)的同時散寒邪，細(xì)辛不僅可以祛除寒邪亦可幫助桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，而白芍養(yǎng)血斂陰，通草疏通脈絡(luò)，甘草大棗健脾養(yǎng)血益氣[8]，共奏溫陽散寒、養(yǎng)血通脈之功，臨證適當(dāng)加入清熱利濕、散結(jié)軟堅的藥物，以達(dá)到標(biāo)本兼治目的。所以，臨床治療痤瘡時，當(dāng)辨清虛實寒熱，抓住主要矛盾，直中病灶，而不要被表象所迷惑，失治誤治。

[1]戴 明,曾憲玉,周小勇.當(dāng)歸四逆湯古今方論及在皮膚科的應(yīng)用[J].新中醫(yī),2015,47(09):247-249.

[2]劉紅梅,王長松.當(dāng)歸四逆湯臨床新用[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(10):2977-2979.

[3]黃 云,李麗瓊.痤瘡的病因病機(jī)及中醫(yī)治療進(jìn)展[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2014,35(06):83-86.

[4]沈耿楊.中醫(yī)治療陽虛痤瘡驗案一則[J].中國民間療法,2012,20(02):36.

[5]張衛(wèi)川,胡秀明,張志明.張志明教授運用溫陽法治療痤瘡經(jīng)驗[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2017,13(01):104-105.

[6]李發(fā)軍.溫陽法在痤瘡治療中的體會[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)美容分會.2012年中醫(yī)美容學(xué)術(shù)年會論文集[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)美容分會,2012:2.

[7]初 杰,關(guān)慶增.當(dāng)歸四逆湯證證治規(guī)律的研究——《傷寒論》古今醫(yī)案370例統(tǒng)計分析[J].河南中醫(yī),1993,13(02):59-60.

[8]蔣永光,鄧中甲,李認(rèn)書,等.《方劑學(xué)》中基本方現(xiàn)象及其臨證意義[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2001,(04):382-383.