王 濤

（江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院外科，江蘇 泰興 225400）

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科的常見癥狀之一，特別是在中年女性中較多見。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)并發(fā)于各種甲狀腺疾病，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等，其結(jié)節(jié)有單發(fā)或多發(fā)，臨床上有良惡性之分[2]。良性結(jié)節(jié)中主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺、甲狀腺腺瘤等，惡性結(jié)節(jié)則以甲狀腺癌為主。甲狀腺腫瘤的惡性率與年齡、性別、是否為結(jié)節(jié)性甲狀腺流行區(qū)都有一定關(guān)系。甲狀腺結(jié)節(jié)目前仍然以外科手術(shù)治療為主要治療方法?，F(xiàn)將我院近年來收治的甲狀腺結(jié)節(jié)采取外科手術(shù)治療的病例資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的28例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。所有患者均以甲狀腺腫塊入院，部分患者腫塊增大到一定程度后，有壓迫癥狀，部分患者有腫塊脹痛癥狀，一般無吞咽及呼吸困難癥狀。其中男8例，女20例，男女比例為2：5；年齡為20～65歲，平均年齡（35.5±1.5）歲；病程1～10年，平均病程為（5.4±0.5）年；左側(cè)17例，右側(cè)11例。

1.2 手術(shù)方式及病理

本組甲狀腺結(jié)節(jié)患者均實(shí)施了外科手術(shù)治療，并在術(shù)中將切除腫物全部送快速冷凍病理切片檢查，結(jié)果顯示：腺瘤和腺瘤囊性變的16例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的10例，甲狀腺癌的2例。針對上述病理結(jié)果，結(jié)合其他相關(guān)因素，我們對28例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行單純性腫塊切除術(shù)的5例，腺葉次全切除術(shù)的15例，患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)的6例，甲狀腺癌根治術(shù)的2例。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察本組研究中患者的臨床治療效果及并發(fā)癥情況

2 結(jié) 果

2.1 本組研究中患者的外科治療的臨床治療效果

本組研究患者中，20例甲狀腺腺瘤手術(shù)治愈；5例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者治愈，復(fù)發(fā)1例，予以二次手術(shù)后治愈；2例甲狀腺癌行甲狀腺癌根治術(shù)，均未行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后患者進(jìn)行隨診未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 本組研究中患者的外科治療的并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者中，除1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞外，未出現(xiàn)出血、抽搐、窒息、氣管塌陷、飲水嗆咳、呼吸困難等并發(fā)癥。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指患者甲狀腺在TSH長期反復(fù)刺激下引起增生性改變，若不及時(shí)治療或是治療不合理，很可能會引發(fā)如心血管病、糖尿病、腎小管性酸中毒、肝病等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有可能發(fā)展成惡性腫瘤。甲狀腺結(jié)節(jié)西醫(yī)治療包括：硬化診療、甲狀腺激素抑制診療、放射診療、手術(shù)治療。作為主要治療手段的外科治療，存在未嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥的治療過度，以及術(shù)中未行快速冰凍切片全部按良性腫瘤處理的治療不足現(xiàn)象[3]。因此，采取何種手術(shù)方式成為外科醫(yī)師面臨的問題。

本研究中我們在術(shù)中常規(guī)進(jìn)行快速冰凍病理切片檢查，根據(jù)其結(jié)果決定手術(shù)方式，取得滿意的效果。筆者認(rèn)為：（一）首先必須對甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)疾病的特點(diǎn)有清楚的認(rèn)識：（1）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的女性發(fā)病數(shù)較男性高；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可伴發(fā)囊性變，若并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大而引起疼痛；腺體表面一般較平坦，質(zhì)軟，吞咽時(shí)，腺體隨著喉和氣管上下移動；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，患者基礎(chǔ)代謝率正常，但當(dāng)結(jié)節(jié)較大時(shí)，可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引起下列各種癥狀。（2）甲狀腺腺瘤一般不產(chǎn)生明顯的自覺癥狀，往往無意中發(fā)現(xiàn)頸前腫物；腫瘤生長緩慢，長期內(nèi)改變不多；體檢時(shí)多見單發(fā)性腫塊，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動；如腫瘤內(nèi)突然出血，可見腫塊迅速增大，伴局部疼痛和壓痛，這些癥狀可在一周內(nèi)消失；腫瘤較大可引起壓迫癥狀，頸部的X線攝片可以證實(shí)；少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性甲狀腺腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀；如果腫瘤持續(xù)增大，活動受限或固定，質(zhì)地變硬，出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。（3）乳頭狀癌和濾泡狀癌的初期多無明顯癥狀，前者有時(shí)可因頸淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)；隨著病情進(jìn)展，腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，吞咽時(shí)腫塊移動度減低；未分化癌上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周圍組織。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、頸交感神經(jīng)節(jié)受壓而產(chǎn)生Horner綜合征。本組甲狀腺癌患者均為早期，未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。（二）再次全面了解甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)疾病的適宜手術(shù)方式：（1）甲狀腺腺瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除；由于10%左右的腺瘤可發(fā)生惡變，且復(fù)發(fā)后手術(shù)更復(fù)雜，所以不提倡腺瘤的單純摘除；目前推薦手術(shù)切除患側(cè)腺葉，并同時(shí)探查同側(cè)腺體周圍淋巴結(jié)，術(shù)中需快速冰凍病理檢查，以防止遺漏癌腫[4]。（2）甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，尚缺乏前瞻性隨即對照試驗(yàn)結(jié)果的依據(jù)；但是完全切除腫瘤十分重要，薈萃分析資料提示腫瘤是否完全切除是一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素；另外，廣泛范圍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是降低局部復(fù)發(fā)率，主要缺點(diǎn)是手術(shù)后近期或長期并發(fā)癥增加[5]；對高危組病人采取患側(cè)腺葉、對側(cè)近全切或次全切除術(shù)為宜；也可根據(jù)腫瘤的臨床特點(diǎn)來設(shè)計(jì)手術(shù)：腺葉+峽部切除術(shù)適用于腫瘤直徑小于1cm、明確局限于甲狀腺一葉內(nèi)的低危組患者，甲狀腺患側(cè)全切+峽部切除+對側(cè)近全切，適用于腫瘤直徑大于1cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，甲狀腺全切除術(shù)適用于高度侵襲性的乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者[6]；15歲以下或45歲以上病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)90%，對該組病例應(yīng)考慮全甲狀腺切除[7]；目前對于預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的決定非常謹(jǐn)慎；尤其是低危組病人，若手術(shù)時(shí)未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃；如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，可作中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃；甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素鈉片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH[8]。

綜上所述，雖然甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性腫瘤，甲狀腺腺瘤為最常見的病理類型，但手術(shù)前因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)而被誤診的機(jī)率仍然很高，所以甲狀腺結(jié)節(jié)一旦確診后均應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)中并行快速冰凍切片病理檢查以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，決定手術(shù)方式。

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