董曉星，王婷婷，王一菲，于曉晗，朱國東，白芳芳，李 平

·經(jīng)驗交流·

李平教授中西醫(yī)結合論治高血壓伴微量白蛋白尿經(jīng)驗舉隅

董曉星1，王婷婷1，王一菲1，于曉晗1，朱國東1，白芳芳2，李 平2

高血壓是一種與遺傳、環(huán)境有關，可導致心腦腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并引起功能障礙的常見心血管疾病之一。腎臟是高血壓常波及的靶器官之一，而微量白蛋白尿是腎損害早期的敏感指標之一，若不及早干預治療，可能發(fā)展為腎損傷，甚至可發(fā)展為氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭。西醫(yī)治療對尿微量白蛋白不重視，且多以控制血壓為主；但對血壓正常后仍有尿微量白蛋白病人，很少干預治療。李平教授從中醫(yī)辨證論治角度，臨床治療高血壓伴尿微量白蛋白取得明顯臨床療效，為尿微量白蛋白及早治療提供有效經(jīng)驗。

高血壓；尿微量白蛋白；中西醫(yī)結合診治

高血壓是一種與遺傳、環(huán)境有關的，可導致心腦腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病之一。高血壓會導致腎臟腎小球毛細血管的高濾性、高灌注和高跨膜，影響腎小球功能，導致腎小球受損、硬化和腎單位喪失等[1]，而腎小球硬化和蛋白尿等腎病變可加重高血壓形成惡性循環(huán)[2]。

1 尿微量白蛋白概述

尿微量白蛋白(MAL)概念是Viber在1982年糖尿病研究首先提出[3]，是腎損害早期的敏感指標之一[1]，其正常參考范圍是：0.49 mg/(mmol·Cr)～2.05 mg/(mmol·Cr)或4.28 mg/(g·Cr)～18.14 mg/(g·Cr)[4]。由于測定方法及單位不同，本研究采用的正常范圍是0 mg/L～25 mg/L。尿微量白蛋白增高多見于糖尿病腎病、高血壓、妊娠子癇前期[5]，其排出增加是良性小動脈性腎硬化的早期表現(xiàn)[6]，在高血壓和糖尿病共同作用下腎臟損傷進一步加重[7]。2007年歐洲高血壓指南將微量白蛋白和腎小球濾過率(eGFR)或肌酐清除率，作為高血壓病人亞臨床器官損害的標志和心血管危險的重要預報因子[7]。一項調(diào)查顯示，心血管病專家承認尿微量白蛋白意義，但他們可能未充分考慮其對病人的影響[8]，早期腎功能損害易被病人和臨床醫(yī)生忽略[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療，以改變生活方式作為降低微量白蛋白的基石[9]。目前應用的最佳藥物是血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，是以控制血壓為主要目標，若血壓不能達標，可聯(lián)合鈣離子拮抗劑(CCB)或利尿劑治療[7]?？刂蒲獕褐猓话阒委熭^少直接干預病人尿微量白蛋白。

中醫(yī)方面無相關病名，根據(jù)其臨床演變過程，歸為屬中醫(yī)學“眩暈、淋證，水腫”等范疇。張介賓“無虛不作?！保恢斓は兜は姆ā贰盁o痰不作?！?；后代醫(yī)家有“瘀血作?！闭f法。淋證根據(jù)其臨床特點，屬于膏淋范疇，《諸病源候論·淋病諸候》：“膏淋者，淋而有肥狀似膏，故謂之膏淋，亦曰肉淋。此腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也?！闭绿摴取夺t(yī)門棒喝》：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳”；唐容川《醫(yī)經(jīng)經(jīng)義》：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣耳?！惫实鞍啄蚺c脾腎失司有關。

2 典型病例

病例[1]，病人，男，60歲，2016年3月25日就診。主訴：高血壓3年?，F(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)高血壓3年，最高180/120 mmHg，口服替米沙坦每日40 mg，樂卡地平每日10 mg，苯溴馬隆50 mg，每日兩次，阿司匹林每日100 mg，控制欠佳，無明顯不適癥狀。門診血壓180/110 mmHg，心率93次/min，舌暗，苔薄黃，舌下脈絡細暗，脈數(shù)。既往高血脂病史。家族史：父母、兄弟姐妹均有高血壓，吸煙史40年，每日20支，體重指數(shù)(BMI)30 kg/m2。舌暗，苔薄黃，舌下脈絡細暗，脈數(shù)。查糖化血紅蛋白(HbA1c)6.8 mmol/L。生化：血糖(GLU)7.9 mmol/L，尿素氮(UA)522 mmol/L，同型半胱氨酸(HCY)17 μmol/L，尿常規(guī)：尿糖(+)。尿微量白蛋白定量：31.4 mg/L，甲功未見異常。

李平教授診察病人后，診療如下，西醫(yī)診斷：高血壓3級，糖尿病，高尿酸血癥；中醫(yī)診斷：肝陽上亢證，痰瘀滯絡。治療方案：富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日兩次；聯(lián)合氯沙坦鉀片50 mg，每日兩次；監(jiān)測血壓。中醫(yī)治以清化痰熱，化瘀通絡以輔助降壓，具體方藥如下：黃連6 g，黃芩10 g，黃柏6 g，天花粉15 g，葛根15 g，烏梅10 g，地龍15 g，燙水蛭6 g，金櫻子15 g，枸杞子15 g。

4月11日復診：門診血壓：血壓控制在150～167/79～105 mmHg，心率控制在73次/min～98次/min。門診血壓：右：180/120 mmHg左：170/110 mmHg。舌暗，中有裂紋，苔薄黃膩，舌下脈絡細暗，脈滑數(shù)。西醫(yī)治療改氯沙坦鉀片為氯沙坦鉀氫氯噻嗪片1片，每日兩次，監(jiān)測血壓。中醫(yī)治療以清化痰熱，化瘀通絡以輔助降壓為主，方藥于原方基礎上去水蛭、地龍、枸杞子，加川芎10 g，絲瓜絡30 g，紅景天15 g，瓜蔞15 g，三七6 g。監(jiān)測血壓及尿微量白蛋白。

4月18日復診：門診血壓140/90 mmHg，復查尿微量白蛋白40.5 mg/L。舌暗，中有裂紋，苔薄黃膩，舌下脈絡細暗，脈滑數(shù)。李平教授診察病人后，西醫(yī)降壓治療從前。中醫(yī)治以滋陰補腎，祛瘀通絡，方以當歸六黃湯加減化裁治療。具體藥物如下：當歸、生地黃、熟地黃、黃芩、生黃芪、黃連、黃柏、麩炒芡實、金櫻子、水紅花子、川芎。

5月9日復診：病人訴服藥后血壓控制在140/85 mmHg左右，尿微量白蛋白22.2 mg/L。舌暗，中有裂紋，苔薄黃膩，舌下脈絡細暗，脈滑數(shù)。西醫(yī)治療從前，中醫(yī)效不更方。

按：首先，病人高血壓3級，控制較差，李平教授從中西醫(yī)角度綜合考慮病情，給予氫氯噻嗪后，血壓控制尚可，故西醫(yī)治療繼續(xù)使用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。中醫(yī)方面，根據(jù)病人舌脈，提示體內(nèi)瘀滯明顯，兼有腎陰不足之象，考慮郁久傷陰，久病及腎，腎陰不足，水不滋木，肝陽上亢所致。其次，病人糖化水平高，李平教授繼承王永炎院士毒損脈絡學術思想，認為糖毒損傷腎絡，致腎的封藏失司，故可見尿微量白蛋白。治療以滋腎養(yǎng)陰，化瘀通絡為主，方用當歸六黃湯加減治療。方中當歸養(yǎng)血增液，生地黃、熟地黃入肝腎而滋腎陰，三藥合用，使陰水充足而水能滋木，黃芩、黃連、黃柏性偏寒使當歸、生地黃、熟地黃滋陰而膩，生黃芪補氣，金櫻子補腎陽而固攝收澀、麩炒芡實補脾益腎又能固精，水紅花子、川芎活血通絡以化瘀滯，合方可治本而滋養(yǎng)脾腎陰固攝陰精，治標而祛除瘀滯。

病例[2]，病人：主訴：高血壓30年。2月26日初診，血壓最高達202/102 mmHg，間斷社區(qū)治療，控制欠佳。昨日出現(xiàn)血壓202/102 mmHg，今晨服用奧美沙坦脂片150 mg。門診血壓170/110 mmHg，心率76次/min。癥見：面紅，牙齦腫痛，無頭暈，納眠可。舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌下脈絡瘀滯，脈沉。既往高脂血癥，酒精肝，吸煙30年，每日20支，飲酒史30年，最大量每次500 mL。舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗，苔白膩，舌下脈絡瘀滯，脈沉。查尿微量白蛋白441.2 mg/L，尿常規(guī)：尿蛋白[PRO(+)]，HbA1c 6.2 mmol/L。超聲心動圖示左房增大；超聲檢查雙腎、腎上腺及腎動脈均未見異常。

李平教授診察病人后，西醫(yī)診斷為高血壓3級極高危組，中醫(yī)辨證為痰瘀滯絡證，肝陽上亢證。給以苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日兩次；厄貝沙坦氫氯噻嗪1片，每日兩次；卡維地絡12.5 mg，每日兩次；監(jiān)測血壓。

4月29日復診，期間復診四次，根據(jù)監(jiān)測血壓情況顯示血壓逐漸降至正常且趨于穩(wěn)定，晨起收縮壓控制在140 mmHg～150 mmHg，舒張壓正常，中午晚上血壓正常。復查尿微量白蛋白≥200 mg/L，PRO(+)。觀其舌脈，變化不大，李平教授診察病人后，西醫(yī)治療從前，加以中醫(yī)治療，活血通絡兼補腎養(yǎng)陰。具體方藥如下：澤蘭30 g，水紅花子30 g，葛根30 g，川芎15 g，枸杞子30 g，生山楂10 g，澤瀉15 g，山藥15 g，地龍10 g，燙水蛭6 g。監(jiān)測血壓、尿微量白蛋白。

6月13日復診：因工作繁忙，停藥1個月，自訴服中藥后頭脹、牙痛癥狀消失，無明顯不適癥狀，近期血壓波動，監(jiān)測血壓在105～170/62～106 mmHg，查尿微量白蛋白354.5 mg/L，李平教授診療病情后，治療方案從前，囑病人規(guī)律用藥。監(jiān)測血壓及尿微量白蛋白。

7月15日復診，復查尿微量白蛋白74.9 mg/L，血壓109～151/72～102 mmHg，晨起偶有偏高，西醫(yī)治療藥物調(diào)整為苯磺酸氨氯地平2.5 mg，每日兩次；厄貝沙坦2.5 mg，每日兩次。病人無不適癥狀，停中藥觀察，監(jiān)測血壓及尿微量白蛋白。

8月19日復診，血壓穩(wěn)定在120～130/80～100 mmHg左右，復查MAL 尿微量白蛋白70.5 mg/L，PRO(-)。治療方案從前。9月19日復診，近期因改變服藥劑量，血壓波動，波動在102～143/65～93 mmHg，伴見面紅，牙酸疼、頭脹等癥狀，復查尿微量白蛋白188 mmol/L，PRO(+-)，觀其舌脈，仍舌胖暗有齒痕，舌下脈絡瘀滯，脈沉，診斷證型同前故復給予中藥治療，方藥從前，監(jiān)測血壓及尿微量白蛋白、pro水平。10月17日復診，復查尿液：尿微量白蛋白61.5 mg/L，PRO諸證消失，從前方繼服。

按：病人高血壓30年，未規(guī)律治療，腎臟損傷較明顯，李平教授診察病人后，從中西醫(yī)角度綜合考慮病情，給以苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，每日兩次；厄貝沙坦氫氯噻嗪1片，每日兩次；卡維地絡12.5 mg，每日1次。監(jiān)測病情，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)及舌脈，中醫(yī)方面考慮病人痰瘀阻滯，肝陽上亢，給以滋補肝腎兼祛痰通絡。方中澤蘭、水紅花子、川芎、澤瀉活血利水，生山楂可以行氣散瘀，葛根生津，山藥、枸杞子滋補肝腎，合方化瘀通絡，滋補肝腎。腎絡通暢，腎氣調(diào)暢，則腎精充足，腎絡得以充分濡養(yǎng)，司封藏作用逐漸恢復。

3 小 結

尿微量白蛋白是一種帶負電荷的小分子蛋白，在近曲小管被重吸收，正常很難通過腎小球基底膜。尿中微量白蛋白升高是腎臟損傷的早期標記，也是全身內(nèi)皮細胞損傷標志，更是心血管疾病事件的獨立因素[10]。高血壓病病人出現(xiàn)尿微量白蛋白主要原因是腎小球毛細血管壓力增高，腎小球濾過膜通透性增加，腎小管對濾過的白蛋白重吸收減少[11]。而糖尿病尿微量白蛋白主要原因是由于高糖及代謝紊亂導致腎小球的內(nèi)皮細胞、基底膜和足細胞損傷，引起腎小球濾過屏障改變出現(xiàn)蛋白尿。若早期治療不積極，可發(fā)展為氮質(zhì)血癥，甚至腎功能衰竭。

本研究中兩例病人，均患有高血壓、糖尿病，既往治療中未檢查尿微量白蛋白，故從病情出發(fā)，治療首先控制血壓、血糖，血壓控制至基本正常水平后，尿微量水平有所下降，但仍處于較高水平。李平教授師從王永炎院士，繼承其毒損絡脈思想，從中醫(yī)角度辨證論治，考慮糖毒損傷腎絡，腎臟失其封藏功能所致；血壓方面，二位病人均形體偏胖，屬痰濕體質(zhì)，痰濕郁久化熱，肝陽上亢，汲取腎陰，導致腎絡失養(yǎng)，故治療以化瘀通絡，補腎養(yǎng)陰。服藥兩周后，病人尿微量水平均有明顯下降，其中病程短者降至正常。

李平教授采用交叉對照試驗方法于不同時期分別給予病人單純西醫(yī)治療、中西醫(yī)結合治療兩種治療方法，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療可顯著改善病人癥狀及化驗指標水平。西醫(yī)標準降壓治療外，靈活運用中醫(yī)思想，從中醫(yī)藏象理論出發(fā)，結合毒損絡脈理論，辨證論治尿微量白蛋白，在臨床中取得明顯療效，尤其是水紅花子的靈活應用，為尿微量白蛋白及早治療提供有效經(jīng)驗。

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2016-11-25)

(本文編輯 薛妮)

R542.2 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.042

1672-1349(2017)20-2637-03

北京中醫(yī)藥大學課題(No.2013-ZYLC-015)；北京市科技計劃課題(No.z151100004015043)；北京科技計劃課題(No.216100001816021)

1.北京中醫(yī)藥大學(北京 100029)；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院

李平，E-mail：pearll2008@126.com

信息：董曉星，王婷婷，王一菲，等.李平教授中西醫(yī)結合論治高血壓伴微量白蛋白尿經(jīng)驗舉隅[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2637-2639.