余翔

民主共和兩黨黨爭(zhēng)、共和黨內(nèi)部分裂等原因，使特朗普深陷醫(yī)改泥潭，個(gè)中根由值得思考。

共和黨自2010年以來(lái)一直希望廢除奧巴馬醫(yī)保法案，這也是特朗普競(jìng)選承諾的核心內(nèi)容之一。

今年1月，特朗普簽署的首個(gè)行政令就是凍結(jié)奧巴馬的醫(yī)療改革計(jì)劃，并提出新的替代方案。

然而，民主共和兩黨黨爭(zhēng)、共和黨內(nèi)部分裂、總統(tǒng)本人的“小九九”使得醫(yī)保替代方案面臨重重阻力。

特朗普醫(yī)改屢戰(zhàn)屢敗

7月25日，參議院就是否繼續(xù)討論取代奧巴馬醫(yī)保法案進(jìn)行了投票。在確診腦癌的共和黨議員麥凱恩的鼎力支持和副總統(tǒng)彭斯投下作為參議院議長(zhǎng)的關(guān)鍵性同意票后，才以51票同意，50票反對(duì)的結(jié)果涉險(xiǎn)通過(guò)，允許參議院展開(kāi)對(duì)新醫(yī)保法案的討論。

但隨后提交的一份替代方案以57票反對(duì)的投票結(jié)果遭到否決，其中有9名共和黨參議員投下了反對(duì)票。

7月26日，參議院再次就另一份新提案表決，結(jié)果仍以55篇票反對(duì)的結(jié)果落敗。

7月28日凌晨，參議院共和黨提出第三份廢除奧巴馬醫(yī)改的議案，48名民主黨參議員全部投下反對(duì)票，包括共和黨資深議員麥凱恩在內(nèi)的3名共和黨參議員倒戈，最終以51票反對(duì)，闖關(guān)失敗。

國(guó)會(huì)即將在8月進(jìn)入休假季，因此在休假前留給參議院的時(shí)間已經(jīng)非常有限。如果參議院不能在休假前達(dá)成共識(shí)，廢除和替換奧巴馬醫(yī)療的立法進(jìn)程可能要被推遲到今年10月份。

黨派分歧難以調(diào)和

如何改革美國(guó)的醫(yī)保體系是民主與共和兩黨歧見(jiàn)最深的議題之一。分歧的根源在于理念不同。

民主黨傾向于“大政府”，“奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃”創(chuàng)建的是一個(gè)由聯(lián)邦政府監(jiān)管的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，出售醫(yī)療保險(xiǎn)的事情交由政府成立的公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去完成。

而共和黨則傾向于“小政府”，主要依賴(lài)市場(chǎng)機(jī)制去完善醫(yī)保體系。

細(xì)節(jié)上看，美國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)奧巴馬醫(yī)保法案的反對(duì)聲音主要集中在兩個(gè)方面：

一是認(rèn)為成本過(guò)高，成為美國(guó)經(jīng)濟(jì)無(wú)法承受之重，主張對(duì)其進(jìn)行改革。醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)（Medicaid）占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例從1970年0.49%至2015年3.2%。與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）支出從0.71%上升至3.58%，私人健康支出從1.44%上升至5.94%。來(lái)自賓夕法尼亞的共和黨參議員帕特?圖米認(rèn)為醫(yī)保支出增加過(guò)快，稱(chēng)自20世紀(jì)60年代中期以來(lái)，醫(yī)療補(bǔ)助支出增長(zhǎng)速度是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的兩倍，已經(jīng)處于“失控”狀態(tài)。

二是認(rèn)為由政府大包大攬，會(huì)減少民眾的工作時(shí)間和意愿，在社會(huì)“養(yǎng)懶漢”?？琰h派的國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）2014年的一項(xiàng)研究預(yù)計(jì)稱(chēng)，民眾獲得政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)后，將減少工作意愿，減少工作時(shí)間，他們不再需要通過(guò)更加努力工作來(lái)賺取醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）預(yù)測(cè)，到2017年，美國(guó)民眾工作時(shí)間的減少將相當(dāng)于全職工人減少約200萬(wàn)人，到2024年為減少約250萬(wàn)人。

但支持者卻認(rèn)為，隨著社會(huì)進(jìn)步，一個(gè)國(guó)家分配更多的資源到醫(yī)療服務(wù)將是必然趨勢(shì)。醫(yī)療費(fèi)用支出的增加和占GDP比例的上升有其自身必然趨勢(shì)。此外，導(dǎo)致醫(yī)療開(kāi)支成本上升的原因是奧巴馬醫(yī)保并沒(méi)有得到切實(shí)的執(zhí)行。如果奧巴馬醫(yī)保法案中每一條條款都得到了執(zhí)行，將不會(huì)出現(xiàn)成本大幅增加的問(wèn)題。法案的不完整執(zhí)行導(dǎo)致了大量的低效、浪費(fèi)。

對(duì)于奧巴馬醫(yī)保會(huì)“養(yǎng)懶漢”的問(wèn)題，斯坦福大學(xué)的一項(xiàng)最新研究對(duì)此給出了不同結(jié)論：奧巴馬醫(yī)保法案對(duì)成年人工作時(shí)間和數(shù)量沒(méi)有任何影響，認(rèn)為奧巴馬政府簽署的醫(yī)療保健立法將推動(dòng)工人脫離勞動(dòng)、勞動(dòng)時(shí)間減少的預(yù)測(cè)是錯(cuò)誤的。研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CBO）2014年的研究報(bào)告中預(yù)測(cè)的情況，在隨后的兩年多的實(shí)際運(yùn)行中，并沒(méi)有得到證實(shí)。

民主、共和兩黨雖然都認(rèn)為奧巴馬醫(yī)保法案在運(yùn)行過(guò)程中暴露出來(lái)一些問(wèn)題需要改革，但對(duì)如何解決立場(chǎng)卻截然不同。

民主黨認(rèn)為有問(wèn)題，但罪不至死，共和黨應(yīng)與其一道共同致力于完善奧巴馬醫(yī)改。

共和黨則認(rèn)為爛在根上，嚴(yán)重剝奪了民眾的自主選擇權(quán)，政府介入、提供大醫(yī)保實(shí)質(zhì)上是沖擊了市場(chǎng)配置資源的自由機(jī)制，其最終導(dǎo)致的是大政府和效率的低下，因此應(yīng)徹底廢除。

施政日程設(shè)計(jì)有誤

上臺(tái)不到半年，特朗普在重大立法問(wèn)題上未有建樹(shù)的原因是其在施政日程的先后順序上犯錯(cuò)：

首先，特朗普將廢除奧巴馬醫(yī)改置于其政策日程的優(yōu)先地位。

奧巴馬醫(yī)改的涉及面極廣，本應(yīng)將這塊難啃的骨頭放到任期的第二年或者任期的最后兩年，但特朗普卻反其道而行之，希望從最難的、影響面最大的法案入手，通過(guò)打贏這一關(guān)鍵性戰(zhàn)役來(lái)樹(shù)立自己的威信，兌現(xiàn)其競(jìng)選中對(duì)選民的承諾。但他顯然低估了華盛頓“政治沼澤”的深度，同時(shí)也高估了自己作為總統(tǒng)的影響力。

相比較，特朗普入主白宮后，通過(guò)簽署行政令，在能源領(lǐng)域、去監(jiān)管化等方面，都取得了進(jìn)展。他如果將推動(dòng)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)大規(guī)?；ㄓ?jì)劃，甚至將稅收制度改革作為首要施政目標(biāo)，情況可能大不相同。但在基建和稅改問(wèn)題上，兩黨的分歧遠(yuǎn)小于在醫(yī)改問(wèn)題上的分歧。

其次，特朗普沒(méi)有做好對(duì)國(guó)會(huì)的游說(shuō)和公關(guān)。

仗著自己擊敗人氣呼聲很高的民主黨總統(tǒng)候選人希拉里，贏得總統(tǒng)大選，為共和黨報(bào)了過(guò)去8年兩度總統(tǒng)競(jìng)選失敗的仇，特朗普想當(dāng)然地認(rèn)為國(guó)會(huì)共和黨會(huì)無(wú)條件支持同為一黨的總統(tǒng)。同時(shí)，競(jìng)選中很多國(guó)會(huì)共和黨議員不僅不支持甚至還公開(kāi)反對(duì)他，特朗普當(dāng)選后，不僅沒(méi)有想去與國(guó)會(huì)共和黨議員們修復(fù)關(guān)系，反而表現(xiàn)出一幅今朝得勢(shì)、趾高氣揚(yáng)的架勢(shì)。

3月在眾議院，就奧巴馬醫(yī)改方案推進(jìn)緩慢的情況，特朗普公然對(duì)國(guó)會(huì)眾議員發(fā)出威脅稱(chēng)，如果他們不支持廢除奧巴馬醫(yī)改，就讓他們不再當(dāng)選。當(dāng)共和黨《更好醫(yī)保和解法案》在參議院遇阻時(shí)，特朗普作出的和解姿態(tài)也僅僅是邀請(qǐng)共和黨參議員到白宮吃了一頓簡(jiǎn)單的工作午餐。餐后，特朗普又在個(gè)人推特上發(fā)出不通過(guò)就別休會(huì)的“恐嚇”。

特朗普傲慢的態(tài)度令國(guó)會(huì)共和黨議員大為惱火。在議員們看來(lái)，特朗普似乎完全不懂美國(guó)三權(quán)分立的政治體系。

再次，在醫(yī)改這樣一個(gè)涉及到諸多利益群體的領(lǐng)域，相關(guān)法案起草過(guò)程中搞小圈子、不透明，損害了改革的正當(dāng)性和合理性。

特朗普最初在起草廢除奧巴馬醫(yī)改法案的草案時(shí)，就是依靠小圈子，由少數(shù)人參與的，招致外界廣泛批評(píng)。共和黨參議院起草的相關(guān)法案，同樣是由參議院共和黨領(lǐng)袖麥康奈爾找的幾名下屬秘密起草完成的。起草過(guò)程不僅不對(duì)民主黨公開(kāi)，部分共和黨參議員也不知情。起草過(guò)程的不透明性，讓陰謀論滿(mǎn)天飛，令外界對(duì)法案的真實(shí)意圖產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心其中可能暗藏陷阱。

執(zhí)政能力面臨大考

如何走出醫(yī)改泥潭已成為特朗普?qǐng)?zhí)政能力的重要考題。長(zhǎng)期深陷醫(yī)改泥潭將帶來(lái)諸多負(fù)面影響：

一是會(huì)嚴(yán)重?fù)p害特朗普作為總統(tǒng)的信譽(yù)，引發(fā)外界對(duì)其執(zhí)政能力的懷疑。不只是共和黨議員們正在從特朗普身邊消失，共和黨選民也是。根據(jù)蓋勒普的民調(diào)數(shù)據(jù)，上任以來(lái)，特朗普在全國(guó)范圍內(nèi)的支持率已從45%降至36%（7月26日）。對(duì)特朗普?qǐng)?zhí)政能力的質(zhì)疑，勢(shì)必會(huì)引發(fā)外界對(duì)其領(lǐng)導(dǎo)下美國(guó)經(jīng)濟(jì)未來(lái)走向的看法。

二是醫(yī)保問(wèn)題的遲遲不能闖關(guān)，將堵塞候選政策日程的推進(jìn)。目前看，特朗普的稅改計(jì)劃和基建計(jì)劃已被滯后。

三是加劇共和黨內(nèi)的分裂。拖的時(shí)間越長(zhǎng)，黨內(nèi)分裂越難以彌合。

但必須指出的是，民主黨并未抓住醫(yī)改僵局對(duì)特朗普造成政治損傷的機(jī)會(huì)，提高自己的支持率。根據(jù)彭博社的民調(diào)結(jié)果，目前美國(guó)民眾對(duì)民主黨的支持率為42%，與2016年12月的支持率水平相同，并未增加。根據(jù)美國(guó)ABC新聞和華盛頓郵報(bào)的民調(diào)，52%的受訪者認(rèn)為現(xiàn)在民主黨根本沒(méi)有政策方向，它的存在就是為了反對(duì)特朗普。

如果特朗普能在較短時(shí)間內(nèi)，打破醫(yī)改僵局，闖關(guān)成功，或成功將國(guó)內(nèi)輿論焦點(diǎn)轉(zhuǎn)到新施政目標(biāo)，在稅收制度改革、基建等領(lǐng)域開(kāi)啟新的政治日程，并較快取得進(jìn)展，那么特朗普不僅將重新提振外界對(duì)其執(zhí)政的信心，更可能為中期選舉乃至下屆連任打下基礎(chǔ)。

可資借鑒的啟示

美國(guó)的醫(yī)保體系曾是中國(guó)的醫(yī)保體系設(shè)計(jì)和改革的藍(lán)本。改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展取得了舉世矚目的成績(jī)，中國(guó)人均壽命延長(zhǎng)了近10歲，排在了中高收入國(guó)家之上，日益完善的醫(yī)療保障體系讓中國(guó)人也能享受到先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)。

但美國(guó)醫(yī)保體系出現(xiàn)的問(wèn)題，自然會(huì)引發(fā)外界對(duì)中國(guó)醫(yī)保體系有效性的疑問(wèn)。中國(guó)不同于歐美國(guó)家，人口基數(shù)大、地域覆蓋廣、社會(huì)管理制度也不同，美國(guó)的問(wèn)題并不一定在中國(guó)發(fā)生，但一些一般性問(wèn)題，仍然值得關(guān)注和深入研究。

一是政府是否應(yīng)該在醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用。美國(guó)民主、共和兩黨在奧巴馬醫(yī)保法案去留問(wèn)題上的對(duì)立，背后其實(shí)是對(duì)政府應(yīng)發(fā)揮何種作用的分歧。目前，在中國(guó)的醫(yī)療保障領(lǐng)域，中國(guó)的公立醫(yī)院50%-70%的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入有賴(lài)于醫(yī)保的結(jié)算和支付。老百姓對(duì)醫(yī)療支付的比例是由醫(yī)保政策制定的。如何在政府發(fā)揮主導(dǎo)性作用的同時(shí)，提高中國(guó)醫(yī)保制度運(yùn)行效率，減少浪費(fèi)，是需要我們認(rèn)真研究的問(wèn)題。

二是醫(yī)改應(yīng)從何處著手。美國(guó)醫(yī)改的主要推動(dòng)者來(lái)自美國(guó)的保險(xiǎn)公司和面臨日益嚴(yán)峻醫(yī)保支出的聯(lián)邦、州等政府。對(duì)此，中國(guó)肯定不能效仿。在中國(guó)，深化醫(yī)改的著力點(diǎn)應(yīng)放在人民群眾最為關(guān)心的問(wèn)題上，將公立醫(yī)院作為深化醫(yī)改的重要抓手。

三是在提高效率的同時(shí)，政府是否可考慮借鑒美國(guó)的一些做法，設(shè)立特別保險(xiǎn)項(xiàng)目或基金，為滿(mǎn)足特定條件的低收入群體，提供醫(yī)療方面的救助。這些特別保險(xiǎn)項(xiàng)目或基金的最優(yōu)規(guī)模如何界定、何種機(jī)構(gòu)管理最為合理等問(wèn)題值得思考。