李艷　丁巧玲　吳菊連

[摘要] 目的 探討肺癌患者術(shù)后抑郁癥狀軌跡識(shí)別研究方法。 方法 選擇2015年11月～2016年2月在我院住院的肺癌術(shù)后患者150例為研究對(duì)象，先建立人口學(xué)資料數(shù)據(jù)庫并采用心理問題評(píng)估，其中A組為空白干預(yù)，即未對(duì)患者可能存在的心理問題進(jìn)行任何醫(yī)學(xué)處理，B組（對(duì)照組）實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)，C組（觀察組）則進(jìn)行綜合的心理干預(yù)，主要以醫(yī)師為主導(dǎo)，主動(dòng)結(jié)合精神科專業(yè)醫(yī)師意見及建議進(jìn)行心理相關(guān)評(píng)估與干預(yù)，更好地評(píng)估并改善患者心理狀況，確定肺癌患者發(fā)生的各種心理癥狀之間的相互關(guān)系。 結(jié)果 各組內(nèi)增長曲線之間存在一定差異，不同評(píng)分量表所示各組內(nèi)增長曲線之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時(shí)間的延長呈上升趨勢，B組隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。干預(yù)后觀察組HAMD和HAMA評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組HAMD和HAMA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組3個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月生存率均顯著高于對(duì)照組。 結(jié)論 不同量表在評(píng)價(jià)肺癌患者術(shù)后焦慮及抑郁情況方面具有的效果基本相同，而患者焦慮及抑郁較常發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月，同時(shí)實(shí)施有效的綜合干預(yù)對(duì)于減輕患者術(shù)后焦慮抑郁有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；術(shù)后抑郁；軌跡識(shí)別

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）19-0022-04

[Abstract] Objective To investigate the method of trajectory recognition of postoperative depressive symptoms in patients with lung cancer. Methods A total of 150 patients with postoperative lung cancer who were hospitalized from November 2015 to February 2016 were selected as the study subjects. First， the database of demographic data was established and the psychological assessment was used. Group A was blank intervention group， that was， no medical measurement was taken for the patient's possible psychological problems. Group B（control group）was treated with routine psychological intervention. And group C was treated with comprehensive psychological intervention for psychological correlation assessment and intervention，with physician-led mainly， actively combined with psychiatric professional physician opinion and suggestions，to better assess and improve the psychological status of patients and to determine the relationship between the various psychological symptoms of lung cancer patients. Results There were some differences between the growth curves in each group. There was no significant difference between the growth curves showed in the different score scales. The possibility of anxiety and depression in group A patients increased with time.The incidence of anxiety and depression was stable in group B over time， and the incidence of anxiety and depression in group C decreased with time. The HAMD and HAMA scores of the observation group after intervention were lower than those before intervention， and the HAMD and HAMA scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The survival rates of 3 months， 6 months and 9 months in the observation group were significantly higher than those of the control group. Conclusion Different scales have the same effect in assessing postoperative anxiety and depression in patients with lung cancer.While the anxiety and depression of patients occur more frequently at 3 months after surgery.At the same time the implementation of effective integrated interventions has significant value in reducing postoperative anxiety and depression in patients.

[Key words] Lung cancer；Postoperative depression；Trajectory recognition

肺癌發(fā)病率和死亡率逐年上升，已經(jīng)成為發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1-2]。我市疾病預(yù)防控制中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年我市肺癌患者死亡率占惡性腫瘤患者死亡率總體呈上升趨勢，上升幅度高達(dá)22.98%，居惡性腫瘤患者死亡率首位；2013年肺癌發(fā)病率為41.15/10萬，居惡性腫瘤患者發(fā)病率首位。癌癥作為嚴(yán)重的負(fù)性生活事件，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[3]。面對(duì)癌癥和手術(shù)的雙重壓力，許多患者會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼、悲觀和焦慮等一系列不良心理，而這些不良的心理刺激又可導(dǎo)致患者的機(jī)體免疫功能降低，進(jìn)而引起病情惡化與癌細(xì)胞擴(kuò)散[4]。

目前，多數(shù)患者以軀體癥狀為主而就診非精神科，而非精神科醫(yī)生對(duì)抑郁和焦慮障礙的低識(shí)別率，造成了漏診及治療延誤[5]。已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道指出，心理干預(yù)可顯著改善患者的抑郁情緒，提高生活質(zhì)量及預(yù)后。但識(shí)別哪些患者需要進(jìn)行心理干預(yù)的研究則不多見。因此，不同抑郁癥狀軌跡的識(shí)別可以幫助確定哪些患者需要進(jìn)行干預(yù)，為建立肺癌后抑郁綜合干預(yù)模式，降低心理治療疾病負(fù)擔(dān)的策略提供科學(xué)的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2016年2月間在我院住院的肺癌術(shù)后患者150例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為三組，每組50例，所有患者均經(jīng)病理檢查確診，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①肺部影像學(xué)：胸部CT或增強(qiáng)CT；病理指標(biāo)：病理分型；其他疾病有關(guān)信息：胸水涂片、痰液涂片，找腫瘤細(xì)胞等檢查確診為肺癌并實(shí)施手術(shù)者；②18歲≤年齡≤80歲；③能讀、寫和理解中文；④小學(xué)及以上文化程度；⑤自愿接受本調(diào)查研究，知情同意并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①診斷時(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②言語、聽覺功能障礙者；③合并有其他嚴(yán)重的慢性疾?。ǜ哐獕骸OPD、糖尿病晚期、心臟病等）者。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究入組前通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

首先建立人口學(xué)資料數(shù)據(jù)庫：自編肺癌患者社會(huì)人口學(xué)狀況調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、出生地、教育年限、職業(yè)、居住地（農(nóng)村/城市）、經(jīng)濟(jì)來源、婚姻狀態(tài)、生育情況、照料者、家庭環(huán)境、宗教信仰、興趣愛好、精神疾病遺傳病史等，并采用心理問卷評(píng)估：漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、生命質(zhì)量測定量表、幸福感指數(shù)量表，對(duì)其進(jìn)行問卷調(diào)查。其中A組為空白干預(yù)，即未對(duì)患者可能存在的心理問題進(jìn)行任何醫(yī)學(xué)處理，B組（對(duì)照組）實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)，C組（觀察組）則進(jìn)行綜合的心理干預(yù)，主要以醫(yī)師為主導(dǎo)，主動(dòng)結(jié)合精神科專業(yè)醫(yī)師意見及建議進(jìn)行心理相關(guān)評(píng)估與干預(yù)，更好地評(píng)估并改善患者心理狀況。隨后使用Mplus軟件與增長混合模型（GMM）來進(jìn)行縱向數(shù)據(jù)分析，確定經(jīng)過9個(gè)月研究的不同抑郁癥狀軌跡潛在的類別，確定潛在類型中哪類患者需要干預(yù)，并建立適用于我市本土情況、規(guī)范化、綜合性、可操作的肺癌后抑郁綜合干預(yù)模式，使理論研究服務(wù)于臨床醫(yī)療工作，進(jìn)而促進(jìn)肺癌患者的心理健康。

1.3 量表選擇

一般情況問卷：由研究者團(tuán)隊(duì)根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容應(yīng)包括性別、年齡、出生地、教育年限、職業(yè)、居住地（農(nóng)村/城市）、經(jīng)濟(jì)來源、婚姻狀態(tài)、生育情況、照料者、家庭環(huán)境、宗教信仰、興趣愛好、遺傳病史（精神疾?。┑?；心理問題評(píng)估：漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、生命質(zhì)量測定量表、幸福感指數(shù)量表。所有患者均采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）與漢密頓焦慮量表（HAMA）對(duì)其抑郁和焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其中HAMD共24項(xiàng)，總分小于8分為正常，分值越高提示抑郁越明顯，HAMA共14項(xiàng)，總分在21～28分為確診存在焦慮，分值越高提示焦慮越明顯，使用諾丁漢健康調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查方面包括患者精力、疼痛程度、情感變化、睡眠質(zhì)量、社會(huì)生活適應(yīng)能力以及軀體活動(dòng)能力，各項(xiàng)評(píng)分滿分為100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越差，幸福感指數(shù)量表包括6個(gè)領(lǐng)域和24個(gè)方面（Facet），每個(gè)方面有4個(gè)問題條目；另外，再加上4個(gè)有關(guān)總體健康和總體生存質(zhì)量的問題，共計(jì)100個(gè)問題，總分100分，得分越高提示幸福感越強(qiáng)。

1.4 量表施測

所有量表均由本課題組成員進(jìn)行發(fā)放和收回，采取整群抽樣法，選取符合條件的參與者，術(shù)前訪問中首先向患者講明調(diào)查的目的，取得其知情同意，簽署知情同意書后，由患者完成基線調(diào)查問卷，當(dāng)場填寫回收，手術(shù)2周后聯(lián)系患者，預(yù)定第一個(gè)術(shù)后約見的時(shí)間表。課題組成員在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和9個(gè)月通過電話隨訪、與患者在家中或醫(yī)院面對(duì)面交談等方式進(jìn)行調(diào)查，在每次訪問中，患者完成研究量表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Mplus軟件建立增長混合模型（GMM），分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月進(jìn)行縱向數(shù)據(jù)分析，并識(shí)別不同抑郁癥狀軌跡的潛在類別，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，階梯形生存曲線為K-M法的生存曲線，非壽命表法可得出的折線形曲線，生存分析采用Log-rank檢驗(yàn)對(duì)兩組總體生存率進(jìn)行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組焦慮與抑郁整體發(fā)生率趨勢

封三圖4可見各組內(nèi)增長曲線之間存在一定差異，其中術(shù)后A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時(shí)間的延長呈上升趨勢，B組隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。

2.2 各組增長曲線統(tǒng)計(jì)分析

封三圖5可見通過不同評(píng)分量表所示各組內(nèi)增長曲線之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同干預(yù)組中，A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時(shí)間的延長呈上升趨勢，B組患者隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組患者隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。

2.3 兩組干預(yù)前后HAMD和HAMA評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HAMD和HAMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組HAMD和HAMA評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組HAMD和HAMA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 觀察組與對(duì)照組生存情況比較

觀察9個(gè)月，觀察組與對(duì)照組生存情況比較，觀察組3個(gè)月生存例數(shù)為36例，6個(gè)月生存例數(shù)為29例，9個(gè)月生存例數(shù)為18例；對(duì)照組3個(gè)月生存例數(shù)為28例，6個(gè)月生存例數(shù)為18例，9個(gè)月生存例數(shù)為10例，觀察組3個(gè)月，6月個(gè)及9個(gè)月生存率均顯著高于對(duì)照組。見封三圖6。

3 討論

美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）研究報(bào)道所有患者在癌癥的各個(gè)時(shí)期都會(huì)經(jīng)歷不同程度的癌癥相關(guān)心理痛苦[8]。有學(xué)者指出，與未患癌癥的患者相比，癌癥患者更有可能出現(xiàn)抑郁癥狀[9-12]。有研究針對(duì)168例肺癌患者進(jìn)行心理情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)無焦慮抑郁情緒患者可以獲得較好的生活質(zhì)量，且社會(huì)支持與焦慮呈負(fù)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，縱向研究的新方法，“增長混合模型”（GMM），適用于對(duì)群體的潛在類別進(jìn)行估計(jì)，可以識(shí)別符合相似癥狀軌跡的潛在類別的患者[13-15]。至今，國外有學(xué)者使用了“增長混合模型”來確定具有不同癥狀軌跡的潛在類別的腫瘤患者，而國內(nèi)這方面的系統(tǒng)研究報(bào)道較少。

由于疾病本身對(duì)患者的生理、情感、功能狀態(tài)、社會(huì)能力及人生觀等方面均有影響。肺癌患者最常見的心理異常是不同程度的焦慮、抑郁。緊張、沮喪、精神極度不安及憂郁等心理問題與肺癌的發(fā)展惡化及預(yù)后有相關(guān)性[16]。焦慮、抑郁情緒是一種嚴(yán)重的心理、生理應(yīng)激，抑郁焦慮障礙可以顯著影響患者的主觀感受、軀體健康、認(rèn)知功能等面，造成患者精神痛苦、伴發(fā)多種軀體疾病并遷延不愈，或注意力、工作記憶、執(zhí)行功能的損害[17-20]。當(dāng)肺癌患者認(rèn)識(shí)到自己的病情且需要手術(shù)切除肺葉時(shí)，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，特別是初次手術(shù)的患者。大多數(shù)試圖尋找抑郁癥狀的預(yù)測因子的研究為橫斷面研究，雖然一些縱向研究提供了一個(gè)更完整的抑郁癥狀如何隨著時(shí)間而變化的圖片，但有方法上的局限性[21]。大多數(shù)這些研究報(bào)告的癥狀平均分?jǐn)?shù)是基于整個(gè)樣本的，這種做法往往會(huì)掩蓋了個(gè)體異質(zhì)性的癥狀表現(xiàn)[22]。所以，除了報(bào)告的平均癥狀評(píng)分的變化外，還需要研究以縱向數(shù)據(jù)為主體的變化，以及癥狀軌跡。這種方式或許能確定在治療期間和治療后有嚴(yán)重抑郁癥狀出現(xiàn)較高風(fēng)險(xiǎn)的患者[23]。通過肺癌手術(shù)后患者不同抑郁癥狀軌跡的識(shí)別，確定潛在類型中哪類患者需要干預(yù)，并建立適用于我市本土情況、規(guī)范化、綜合性、可操作的肺癌后抑郁綜合干預(yù)模式，使理論研究服務(wù)于臨床醫(yī)療工作，進(jìn)而促進(jìn)肺癌患者心理健康。本組發(fā)現(xiàn)各研究組內(nèi)增長曲線之間存在一定差異，其中術(shù)后A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時(shí)間的延長呈上升趨勢，B組隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢，另外通過不同評(píng)分量表所示各組內(nèi)增長曲線之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同干預(yù)組別中，A組患者發(fā)生焦慮及抑郁的可能性隨著時(shí)間的延長呈上升趨勢，B組患者隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率基本穩(wěn)定，C組患者隨著時(shí)間的延長，其焦慮與抑郁的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。同時(shí)針對(duì)進(jìn)行不同干預(yù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組HAMD和HAMA評(píng)分均低于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組HAMD和HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，另外觀察9個(gè)月發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組生存情況比較，觀察組3個(gè)月生存例數(shù)為36例，6個(gè)月生存例數(shù)為29例，9個(gè)月生存例數(shù)為18例；對(duì)照組3個(gè)月生存例數(shù)為28例，6個(gè)月生存例數(shù)為18例，9個(gè)月生存例數(shù)為10例，觀察組3個(gè)月，6個(gè)月及9個(gè)月生存率均顯著高于對(duì)照組。提示不同量表在評(píng)價(jià)肺癌患者術(shù)后焦慮及抑郁情況方面具有的效果基本相同，而患者焦慮及抑郁較常發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月，同時(shí)實(shí)施有效的綜合干預(yù)對(duì)于減輕患者術(shù)后焦慮抑郁有重要價(jià)值。

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（收稿日期：2017-04-03）