薛順和 袁東紅 王 芳

延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(716000)

?

內(nèi)鏡指數(shù)評(píng)估克羅恩病患者疾病活動(dòng)度的臨床研究

薛順和*袁東紅 王 芳#

延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(716000)

背景：小腸克羅恩病(CD)是一種發(fā)病原因不明的慢性非特異性炎癥，目前缺乏可明確評(píng)估CD病情進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)，各內(nèi)鏡指數(shù)評(píng)估CD患者疾病活動(dòng)度僅限于單一指標(biāo)。目的：探討內(nèi)鏡指數(shù)評(píng)估CD患者疾病活動(dòng)度的臨床價(jià)值以及各參數(shù)之間的相關(guān)性。方法：選擇2008年1月—2012年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院CD患者60例，以60名健康體檢者作為對(duì)照。分別以CECDAI評(píng)分、CDAI評(píng)分、Lewis評(píng)分評(píng)估CD患者疾病活動(dòng)度，并分析其與CRP、ESR的相關(guān)性。結(jié)果：CD組CRP、ESR水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。不同CECDAI評(píng)分組間CDAI評(píng)分和Lewis評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.53，P<0.05；F=22.64，P<0.05)。不同CDAI評(píng)分組之間CECDAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.55，P<0.05)。不同Lewis評(píng)分組之間CECDAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.26，P<0.05)。CD患者CECDAI評(píng)分與CDAI評(píng)分、Lewis評(píng)分、CRP、ESR呈正相關(guān)(P<0.05)；CDAI評(píng)分與CRP、ESR呈正相關(guān)(P<0.05)；與Lewis評(píng)分無(wú)關(guān)(P>0.05)；Lewis評(píng)分與CRP、ESR無(wú)關(guān)(P>0.05)。結(jié)論：CECDAI評(píng)分、CDAI評(píng)分、Lewis評(píng)分、CRP、ESR在一定程度上能反映CD患者的疾病活動(dòng)度，可聯(lián)合用于評(píng)估CD疾病活動(dòng)度。

內(nèi)鏡指數(shù)； Crohn病； 疾病活動(dòng)度； C反應(yīng)蛋白質(zhì)； 血沉

小腸克羅恩病(CD)是一種發(fā)病原因不明且反復(fù)發(fā)作的慢性非特異性炎癥，其病情復(fù)雜多變，發(fā)病主要以末端回腸、回盲部和鄰近結(jié)腸為主，臨床表現(xiàn)為腹痛、肛門(mén)病變、腹瀉、出血、梗阻等[1]。傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查對(duì)CD的早期診斷和療效評(píng)估有一定的局限性[2]。膠囊內(nèi)鏡CD活動(dòng)指數(shù)(CECDAI)、簡(jiǎn)化CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)、膠囊內(nèi)鏡評(píng)分指數(shù)(Lewis評(píng)分)、簡(jiǎn)化CD內(nèi)鏡評(píng)分(SESCD)和CD內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)(CDEIS)為臨床醫(yī)師評(píng)判小腸黏膜病變的嚴(yán)重度和活動(dòng)度提供了可靠的方法[3-5]。然而，目前缺乏評(píng)估CD病情進(jìn)展的明確標(biāo)準(zhǔn)，且各內(nèi)鏡指數(shù)評(píng)估CD疾病活動(dòng)度僅限于單一指標(biāo)，聯(lián)合多種內(nèi)鏡指數(shù)有利于CD的早期診斷和疾病活動(dòng)度評(píng)估。本研究通過(guò)給予CD患者接受膠囊內(nèi)鏡檢查，并分別評(píng)估CECDAI、CDAI和Lewis評(píng)分，旨在明確不同內(nèi)鏡指數(shù)評(píng)估CD患者疾病活動(dòng)度的臨床價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2008年1月—2012年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院的60例CD患者，根據(jù)《癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年·廣州)》[6]，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、組織活檢、雙氣囊小腸鏡檢查以及病理學(xué)檢查確診CD。其中男35例，女25例；年齡19～75歲，平均(52.55±14.25)歲；病程24～105 d，平均(67.22±12.16) d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸道感染(包括志賀菌、沙門(mén)菌、彎曲桿菌、巨細(xì)胞病毒、耶爾森菌、阿米巴痢疾等)患者；合并嚴(yán)重胃腸、心、肝、腎疾病患者；腸道惡性腫瘤患者；服用過(guò)影響本研究結(jié)果測(cè)定的藥物，如非甾體消炎藥等；妊娠、哺乳期婦女；精神病或其他溝通困難不能配合檢測(cè)的患者；潰瘍性結(jié)腸炎和未定型腸炎患者；小腸廣泛切除患者。另選擇同期健康體檢者60名作為對(duì)照，其中男31名，女29名；年齡20～71歲，平均(51.92±14.16)歲。兩組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案通過(guò)延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均取得知情同意。

二、研究方法

1. 膠囊內(nèi)鏡檢查[7]：采用以色列Given影像公司的膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)?；颊邫z查前1 d進(jìn)食半流質(zhì)，檢查前12 h禁食，檢查前30 min服用15 mL西甲硅油。常規(guī)吞服膠囊內(nèi)鏡后，每15 min確認(rèn)記錄儀綠燈閃爍速度(2次/s)。8 h后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顯示膠囊已進(jìn)入結(jié)腸后拆下記錄儀(如膠囊未進(jìn)入結(jié)腸，待電池耗盡后拆下記錄儀)。應(yīng)用RAPID 6.0膠囊內(nèi)鏡軟件系統(tǒng)觀察膠囊錄像。

2. 血清學(xué)檢查：患者抽取清晨空腹靜脈血2～10 mL，檢測(cè)各生化指標(biāo)。

3. 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：CDAI評(píng)分按照一般情況、腹痛、腹塊、腹瀉、伴隨疾病(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管、膿腫等)計(jì)算評(píng)分，≤4分為緩解期，5～8分為中度活動(dòng)期，≥9分為重度活動(dòng)期[8]。Lewis評(píng)分根據(jù)膠囊從十二指腸進(jìn)入到盲腸的時(shí)間(如膠囊未到達(dá)盲腸，則以最后1張照片的時(shí)間為準(zhǔn))，將小腸分成3段區(qū)域，分別記錄絨毛水腫和潰瘍的數(shù)目、長(zhǎng)度和分布，Lewis評(píng)分≤135分為正?；驘o(wú)臨床意義的小腸黏膜炎性反應(yīng)(非活動(dòng)期)，135分

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。應(yīng)用Spearman檢驗(yàn)分析各參數(shù)間的相關(guān)性，非等級(jí)相關(guān)資料的相關(guān)性分析采用非線性相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特征

兩組BMI、24 h排便次數(shù)、體溫、脈搏、ESR、CRP、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、總蛋白、白蛋白、Fe、尿素、肌酐方面相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

二、不同內(nèi)鏡指數(shù)評(píng)分的比較

共40例CD患者的膠囊內(nèi)鏡通過(guò)小腸。不同CECDAI評(píng)分組間CDAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.53，P<0.05)，Lewis評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.64，P<0.05)。不同CDAI評(píng)分組之間CECDAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.55，P<0.05)，Lewis評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.24，P>0.05)。不同Lewis評(píng)分組之間CECDAI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.26，P<0.05)，CDAI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.23，P>0.05)(表2)。

三、內(nèi)鏡指數(shù)與CRP、ESR的相關(guān)性

40例膠囊通過(guò)小腸的CD患者中，CECDAI評(píng)分與CDAI評(píng)分、Lewis評(píng)分、CRP、ESR呈正相關(guān)(P<0.05)；CDAI評(píng)分與CRP、ESR呈正相關(guān)(P<0.05)，與Lewis評(píng)分無(wú)關(guān)(P>0.05)。Lewis評(píng)分與CRP、ESR無(wú)關(guān)(P>0.05)(表3)。

表1 兩組臨床特征比較

表3 內(nèi)鏡指數(shù)與臨床資料的相關(guān)性

討 論

CD的發(fā)病可能多為腸黏膜免疫調(diào)節(jié)異常、一氧化氮、腸黏膜屏障缺損、氧自由基、持續(xù)腸道感染、易感基因、吸煙、飲食等多因素共同作用的結(jié)果[11]。由于小腸冗長(zhǎng)、扭曲、蠕動(dòng)快等解剖和生理學(xué)特點(diǎn)，以及既往檢查方法的局限性，CD的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估CD疾病活動(dòng)度對(duì)于制定合適的治療方案和評(píng)估預(yù)后非常關(guān)鍵，目前臨床上主要以誘導(dǎo)與維持臨床緩解為目標(biāo)，但不足以對(duì)CD患者的診治有所幫助。隨著對(duì)CD發(fā)病機(jī)制的深入探索以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腸黏膜愈合已成為CD治療的焦點(diǎn)。大量文獻(xiàn)指出，黏膜愈合可改善CD患者病程，不僅與臨床癥狀緩解呈正相關(guān)，還與糖皮質(zhì)激素用量和結(jié)腸癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，并預(yù)示著更長(zhǎng)的臨床緩解時(shí)間以及較低的住院率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)率，可明顯提高患者生活質(zhì)量[12]。

內(nèi)鏡指數(shù)不僅可提高CD患者的診斷率，對(duì)觀察是否存在活動(dòng)性炎性反應(yīng)病灶、有無(wú)復(fù)發(fā)、小腸受累范圍和程度、治療后黏膜愈合情況等均具有重要作用[13]。Niv等[14]發(fā)現(xiàn)CECDAI評(píng)分與CDAI評(píng)分和IBD生存質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性，且臨床上輕微的癥狀并不能反映小腸和結(jié)腸的顯著病變。Koulaouzidis等[15]認(rèn)為糞鈣衛(wèi)蛋白<100 μg/g時(shí)，與CECDAI評(píng)分相比，Lewis評(píng)分更能反映小腸炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。Tsibouris等[16]發(fā)現(xiàn)CECDAI評(píng)分與CDAI評(píng)分、CRP存在相關(guān)性，并指出行膠囊內(nèi)鏡檢查的最佳時(shí)間為早期臨床緩解期且病變未消失時(shí)。楊黎等[9]發(fā)現(xiàn)， CDAI評(píng)分和血清CRP不能完全替代Lewis評(píng)分用于評(píng)估CD患者膠囊內(nèi)鏡下病變的炎癥程度，但血清CRP對(duì)判斷膠囊內(nèi)鏡下中-重度黏膜炎癥有一定指導(dǎo)價(jià)值。沈玲燕等[8]認(rèn)為L(zhǎng)ewis評(píng)分、CDAI評(píng)分、CRP和ESR均能在一定程度上反映CD患者的疾病活動(dòng)度，CECDAI評(píng)分是評(píng)估疾病活動(dòng)度的最適合指標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)CD患者應(yīng)重視膠囊內(nèi)鏡檢查。然而，楊黎等[17]的另一項(xiàng)研究則認(rèn)為CDAI評(píng)分和CRP并不能反映膠囊內(nèi)鏡下小腸CD患者病變范圍和疾病活動(dòng)度，小腸CD的膠囊內(nèi)鏡下黏膜修復(fù)情況與臨床癥狀和生化指標(biāo)的改善不一致，膠囊內(nèi)鏡下病變好轉(zhuǎn)遲滯于CDAI評(píng)分和CRP的改善。本研究結(jié)果顯示，CD患者ESR、CPR顯著高于對(duì)照組，CECDAI評(píng)分與CDAI評(píng)分、Lewis評(píng)分、CRP、ESR呈正相關(guān)(P<0.05)；CDAI評(píng)分與CRP、ESR亦呈正相關(guān)(P<0.05)。說(shuō)明CECDAI評(píng)分、CDAI評(píng)分、Lewis評(píng)分、CRP、ESR在一定程度上能反映CD患者疾病活動(dòng)度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)CD患者與健康對(duì)照者存在紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、總蛋白等指標(biāo)的差異，在后續(xù)研究中還應(yīng)增加差異指標(biāo)與內(nèi)鏡指數(shù)評(píng)估CD疾病活動(dòng)度相關(guān)性的內(nèi)容。

表2 CD患者不同內(nèi)鏡指數(shù)的比較

綜上所述，內(nèi)鏡指數(shù)CECDAI、CDAI、Lewis評(píng)分在臨床上對(duì)評(píng)估CD患者疾病活動(dòng)度有一定的指導(dǎo)價(jià)值，但相關(guān)結(jié)論尚需行研究進(jìn)一步證實(shí)。

1 Pariente B, Mary JY, Danese S, et al. Development of the Lémann index to assess digestive tract damage in patients with Crohn’s disease[J]. Gastroenterology, 2015, 148 (1): 52-63.e3.

2 耿小川, 華佳. 小腸克羅恩病CT診斷現(xiàn)狀及展望[J]. 國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志, 2012, 35 (6): 548-552.

3 Boroff, ES, Leighton JA. The role of capsule endoscopy in evaluating both suspected and known Crohn’s disease[J]. Tech Gastrointestinal Endosc, 2015, 17 (1): 5-11.

4 Lahiff C, Safaie P, Awais A, et al. The Crohn’s disease activity index (CDAI) is similarly elevated in patients with Crohn’s disease and in patients with irritable bowel syndrome[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2013, 37 (8): 786-794.

5 Bodini G, Savarino V, Dulbecco P, et al. TNF-α levels strongly correlated with disease activity based on HBI and CDEIS in patients with Crohn’s disease in maintenance treatment with adalimumab[J]. Gastroenterology, 2014, 146 (5): S238.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年·廣州)[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17 (12): 763-781.

7 游思洪, 彭炤源, 熊觀瀛, 等. 228例膠囊內(nèi)鏡檢查的回顧分析[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014, 20 (7): 723-726.

8 沈玲燕, 杜娟, 張冰凌, 等. 不同膠囊內(nèi)鏡評(píng)分指數(shù)評(píng)估克羅恩病活動(dòng)程度的相關(guān)性分析[J]. 中華消化雜志, 2015, 35 (10): 654-658.

9 楊黎, 戈之錚, 高云杰, 等. 膠囊內(nèi)鏡評(píng)分指數(shù)與簡(jiǎn)化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白評(píng)估小腸克羅恩病病變活動(dòng)程度的相關(guān)性分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29 (3): 126-129.

10 Rosa B, Pinho R, M?o de Ferro S, et al. Endoscopic scores for evaluation of Crohn’s disease activity at small bowel capsule endoscopy: General principles and current applications[J]. GE Port J Gastroenterol, 2016, 23 (1): 36-41.

11 魏慧, 王愛(ài)英. 小腸型克羅恩病臨床特征分析[J]. 臨床消化病雜志, 2016, 28 (4): 224-227.

12 Shah SC, Colombel JF, Sands BE, et al. Systematic review with meta-analysis: mucosal healing is associated with improved long-term outcomes in Crohn’s disease[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2016, 43 (3): 317-333.

13 Regueiro M, Schraut WH, Kip K, et al. Silent Crohn’s disease (CD): Poor correlation between Crohn’s disease activity index (CDAI) and endoscopic activity scores one year after intestinal resection and ileocolonic anastomosis[J]. Gastroenterology, 2009, 136 (5): A665.

14 Niv Y, Ilani S, Levi Z, et al. Validation of the capsule endoscopy Crohn’s disease activity index (CECDAI or Niv score): a multicenter prospective study[J]. Endoscopy, 2012, 44 (1): 21-26.

15 Koulaouzidis A, Douglas S, Plevris JN. Lewis score correlates more closely with fecal calprotectin than capsule endoscopy Crohn’s disease activity index[J]. Dig Dis Sci, 2012, 57 (4): 987-993.

16 Tsibouris P, Periklis A, Chrissostomos K, et al. When Crohn’s disease is in remission, more patients complete capsule endoscopy study but less lesions are identified[J]. Saudi J Gastroenterol, 2013, 19 (2): 63-68.

17 楊黎, 戈之錚, 高云杰, 等. CESI、簡(jiǎn)化CDAI和CRP在評(píng)估小腸克羅恩病病變范圍和活動(dòng)程度中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17 (4): 208-211.

(2016-12-13收稿；2016-12-30修回)

Clinical Study on Endoscopic Index for Evaluating Disease Activity in Patients with Crohn’s Disease

XUE Shunhe, YUAN Donghong, WANG Fang.

Department of Digestive Medicine, Affiliated Hospital of Yanan University, Yanan, Shaanxi Province (716000)

WANG Fang, Email: 470739584@qq.com

Endoscopic Index; Crohn Disease; Disease Activity; C-Reactive Protein; Blood Sedimentation

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.008

*Email: xueshunhe197003@163.com

#本文通信作者，Email: 470739584@qq.com

Background: Small bowel Crohn’s disease (CD) is a chronic nonspecific inflammatory disease with unknown etiology. There is no clear criteria for assessing the progression of CD, and the endoscopic index for assessing disease activity in CD patients is limited to a single parameter. Aims: To investigate the clinical value of endoscopic index in evaluating disease activity in patients with CD and the correlation between different parameters. Methods: Sixty cases of CD patients form Jan. 2008 to Dec. 2012 at Affiliated Hospital of Yanan Uuiversity were collected, 60 healthy adults were served as control group. CECDAI score, CDAI score and Lewis score were used to evaluate disease activity in patients with CD, and their relationship with CRP and ESR were analyzed. Results: Levels of CRP and ESR were significantly increased in CD patients than in controls (P<0.05). CDAI score and Lewis score were statistically different in different CECDAI score groups (F=5.53,P<0.05;F=22.64,P<0.05). CECDAI score was statistically different in different CDAI score groups (F=3.55,P<0.05), and was statistically different in different Lewis score groups (F=4.26,P<0.05). CECDAI score was correlated with CDAI score, Lewis score, CRP, ESR (P<0.05); CDAI score was correlated with CRP, ESR (P<0.05) and not correlated with Lewis score (P>0.05); Lewis score was not correlated with CRP, ESR (P>0.05) in CD patients. Conclusions: CECDAI score, CDAI score, Lewis score, CRP, ESR can reflect disease activity of CD, and can be used together to assess disease activity of CD patients.