高力軍，吳群紅

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

基于大數(shù)據(jù)分析的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)特征研究

高力軍*，吳群紅

目的 研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)特征。方法 于2017年3—5月，選取某省通過藥物采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行基本藥物采購(gòu)的全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1 193家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心307家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院886家。借助藥物采購(gòu)平臺(tái)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，收集該1 193家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2016年1月1日—12月31日的基本藥物采購(gòu)數(shù)據(jù)，包括采購(gòu)主體信息和采購(gòu)藥品信息。結(jié)果 共收集到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)信息333 138條，涉及基本藥物474種。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均采購(gòu)品種數(shù)分別為(62.5±3.1)、(80.2±1.6)種，平均采購(gòu)額分別為(40.1±3.5)萬元、(85.1±3.2)萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均基本藥物采購(gòu)品種數(shù)、采購(gòu)額高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以規(guī)格為單位，474種藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均采購(gòu)量高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物采購(gòu)額基尼系數(shù)分別為0.49、0.29。采購(gòu)額排在前20%基本藥物的采購(gòu)額占總采購(gòu)額的91.4%(80 195.7萬元/87 741.5萬元)；世界衛(wèi)生組織/國(guó)際健康行動(dòng)組織(WHO/HAI)可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，采購(gòu)額排在前6位基本藥物的每療程費(fèi)用與人均日收入比值為1.6～13.0。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抗生素類藥物采購(gòu)額占基本藥物總采購(gòu)額的比例高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采購(gòu)平臺(tái)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)的重要途徑，但其功能尚有待完善；基本藥物采購(gòu)存在城鄉(xiāng)差異性特征；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物采購(gòu)規(guī)范依從性較低且采購(gòu)水平存在不均衡性。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；基本藥物制度；采購(gòu)特征；大數(shù)據(jù)

高力軍，吳群紅.基于大數(shù)據(jù)分析的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)特征研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(22)：2720-2726.[www.chinagp.net]

GAO L J,WU Q H.Procurement characteristics study of essential medicines in grassroots medical institutions in China based on big data analysis[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2720-2726.

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是藥品銷售、居民獲得藥物的重要渠道之一。在基本藥物制度框架下建立的藥物采購(gòu)平臺(tái)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥物的主要途徑。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)情況，不僅影響了其自身發(fā)展，也對(duì)藥物利用的安全性、合理性、可負(fù)擔(dān)性具有重要意義。因此，國(guó)家制定了基本藥物目錄、平臺(tái)集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送等基本藥物制度相關(guān)策略，以規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)行為。本研究旨在利用某省藥物采購(gòu)平臺(tái)中的數(shù)據(jù)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)情況進(jìn)行分析，探尋采購(gòu)平臺(tái)功能模塊存在的問題以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物采購(gòu)特征，從而為完善采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)、促進(jìn)國(guó)家基本藥物制度發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年3—5月，選取某省通過藥物采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行基本藥物采購(gòu)的全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1 193家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心307家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院886家。

1.2 研究方法 通過藥物采購(gòu)平臺(tái)，借助數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，收集基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2016年1月1日—12月31日的基本藥物采購(gòu)數(shù)據(jù)，包括采購(gòu)主體信息和采購(gòu)藥品信息。其中，采購(gòu)主體信息包括采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、所屬地區(qū)；采購(gòu)藥品信息包括藥品通用名、劑型、規(guī)格、藥品生產(chǎn)廠家、中標(biāo)價(jià)、采購(gòu)數(shù)量、采購(gòu)額、采購(gòu)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物采購(gòu)基本情況 共收集到基本藥物采購(gòu)信息395 940條，333 138條來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心69 996條、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院263 142條?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均基本藥物采購(gòu)信息量為(279±24)條，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均基本藥物采購(gòu)信息量分別為(228±30)、(297±27)條。

2.2 基本藥物采購(gòu)品種和采購(gòu)量 共涉及基本藥物474種，占平臺(tái)可供采購(gòu)品種數(shù)的74.2%(474/639)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均采購(gòu)品種數(shù)為(78.3±1.5)種。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均采購(gòu)品種數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.28，P<0.05)。單樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的采購(gòu)品種數(shù)均存在組內(nèi)差異(t值分別為20.02、48.84，P<0.05，見表1)。

表1 2016年某省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)品種數(shù)

Table 1 Types of essential medicines procured by grassroots primary medical institutions in a province in China in 2016

機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)數(shù)(家)平均采購(gòu)品種數(shù)(x±s,種)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 30762.5±3.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 88680.2±1.6合計(jì)119378.3±1.5

2.3 基本藥物采購(gòu)量 以規(guī)格為單位，474種藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均采購(gòu)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.91，P<0.05)。

2.4 基本藥物采購(gòu)額

2.4.1 不同類別基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)額 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物總采購(gòu)額為87 741.5萬元，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為12 305.3萬元、75 436.2萬元。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均采購(gòu)額比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.50，P<0.05)。單樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的采購(gòu)額均存在組內(nèi)差異(t值分別為11.50、26.30，P<0.05，見表2)。根據(jù)洛倫茲曲線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物采購(gòu)額基尼系數(shù)為0.49，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物采購(gòu)額基尼系數(shù)為0.29(見圖1)。

表2 2016年某省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)額

Table 2 Average amount of money spent on the procurement of the essential medicines by grassroots primary medical institutions in a province in China in 2016

機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)數(shù)(家)總采購(gòu)額(萬元)平均采購(gòu)額(x±s,萬元)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 30712305.340.1±3.5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 88675436.285.1±3.2合計(jì)119387741.573.5±2.6

圖1 2016年某省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物平均采購(gòu)額洛倫茲曲線

Figure 1 Lorenz curve for assessing the average amount of money spent on the procurement of the essential medicines by grassroots primary medical institutions in a province in China in 2016

2.4.2 不同品種基本藥物采購(gòu)額 除外氯化鈉、葡萄糖，采購(gòu)額排在前6位的基本藥物采購(gòu)額占總采購(gòu)額的31.2%(27 375.3萬元/87 741.5萬元)，前20%種基本藥物的采購(gòu)額占總采購(gòu)額的91.4%(80 195.7萬元/87 741.5萬元)。474類藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均采購(gòu)額比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.48，P<0.05)。根據(jù)WHO/HAI的可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)方法，采購(gòu)額排在前6位的基本藥物的每療程所需費(fèi)用與人均日收入比值為1.6～13.0(見表3)。

2.4.3 抗生素類藥物采購(gòu)額 共1 143家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)了抗生素類藥物(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心286家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院857家)，抗生素的采購(gòu)額占基本藥物總采購(gòu)額的13.2%(11 581.9萬元/87 741.5萬元)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗生素類藥物采購(gòu)額分別占其基本藥物總采購(gòu)額的12.1%(1 488.9萬元/12 305.3萬元)、13.5%(10 183.9萬元/75 436.2萬元)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抗生素類藥物占基本藥物總采購(gòu)額比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-2.008，P<0.05)。

表3 采購(gòu)額排在前6位的基本藥物的可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)

Table 3 Affordability assessment of the six essential medicines with the largest amount of procurement money

排位藥物采購(gòu)額占比(%)中標(biāo)價(jià)(元)療程(d)每療程所需費(fèi)用與人均日收入比值1A9.152.3776.72B6.416.1872.03C5.12.96301.64D4.0102.43713.05E3.525.9473.36F3.132.8174.2

注：2016年該省人均可支配收入為20 063元，折算成人均日收入為54.97元[3]

3 討論

3.1 采購(gòu)平臺(tái)已經(jīng)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)重要途徑，但功能尚需進(jìn)一步完善 該省2013年開始利用平臺(tái)進(jìn)行基本藥物采購(gòu)，最初僅局限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物采購(gòu)，后逐漸對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開放了采購(gòu)，并將非基本藥物納入了平臺(tái)采購(gòu)。2016年，共有1 193家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用平臺(tái)進(jìn)行了基本藥物、非基本藥物的采購(gòu)，僅基本藥物年度采購(gòu)額達(dá)87 741.5萬元、平均每天采購(gòu)信息達(dá)900條以上。隨著基本藥物制度的逐步延伸和展開，平臺(tái)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥物的重要途徑，未來也必將會(huì)成為藥品管理部門監(jiān)管藥品市場(chǎng)的重要工具。但是，目前該省采用的平臺(tái)僅具備面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)功能，而適合于藥品管理部門的分析、預(yù)警、監(jiān)管等功能相對(duì)缺失；從本研究來看，實(shí)現(xiàn)上述功能，需要在基礎(chǔ)信息采集與數(shù)字標(biāo)準(zhǔn)化、監(jiān)測(cè)指標(biāo)與預(yù)警水平選擇、數(shù)據(jù)處理與分析功能嵌入等方面進(jìn)行完善。

3.1.1 完善基礎(chǔ)信息采集與數(shù)字標(biāo)準(zhǔn)化，為數(shù)據(jù)分析與預(yù)警奠定基礎(chǔ) (1)應(yīng)進(jìn)一步完善信息采集功能模塊，主要包括采購(gòu)主體信息和藥物信息。對(duì)于采購(gòu)主體信息，要求每一采購(gòu)主體在注冊(cè)時(shí)，登記其機(jī)構(gòu)人員、床位、財(cái)物、醫(yī)療服務(wù)開展等基本情況。實(shí)現(xiàn)這一信息采集最好的解決途徑是平臺(tái)設(shè)置的采購(gòu)主體注冊(cè)模塊與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)模塊能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)與端口對(duì)接，這樣機(jī)構(gòu)在注冊(cè)時(shí)，直接將衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)導(dǎo)入平臺(tái)即可。對(duì)于被采購(gòu)藥物，需進(jìn)一步完善藥物本身的屬性信息采集，包括西藥與中成藥、抗生素與激素、仿制藥與原研藥、用法與用量、國(guó)家藥物目錄與省級(jí)增補(bǔ)藥物等藥物屬性的采集。(2)平臺(tái)采集信息應(yīng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，并最大限度實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。實(shí)現(xiàn)平臺(tái)信息建設(shè)數(shù)字標(biāo)準(zhǔn)化，是促進(jìn)信息智能利用的前提，更是一項(xiàng)涉及多部門、多行業(yè)、多領(lǐng)域、多利益主體、多標(biāo)準(zhǔn)體系的復(fù)雜社會(huì)系統(tǒng)工程，應(yīng)由國(guó)家層面統(tǒng)一規(guī)劃和部署。例如，對(duì)于中成藥的編碼，是采用WHO制定的7位解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)分類法(ATC)國(guó)際編碼標(biāo)準(zhǔn)還是我國(guó)研發(fā)的主要面向中藥的17位編碼規(guī)則？標(biāo)準(zhǔn)化的采購(gòu)平臺(tái)基本功能模塊包括哪些？借鑒醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、居民健康檔案系統(tǒng)、疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件直報(bào)系統(tǒng)等面向全國(guó)大型的系統(tǒng)平臺(tái)發(fā)展史和經(jīng)驗(yàn)來看，對(duì)于新興的藥物采購(gòu)平臺(tái)應(yīng)該由國(guó)家層面統(tǒng)一部署，在國(guó)家范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)藥物采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一化、聯(lián)網(wǎng)化。

3.1.2 加強(qiáng)研究，選擇適宜的藥物采購(gòu)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和預(yù)警水平 采購(gòu)平臺(tái)存儲(chǔ)了大量的數(shù)據(jù)采購(gòu)信息，本研究結(jié)果顯示，僅2016年該省采購(gòu)平臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)信息就達(dá)33萬條之多。如此大量的數(shù)據(jù)本身就是一種資源與財(cái)富，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)的利用與開發(fā)研究，選擇適宜的監(jiān)測(cè)指標(biāo)與預(yù)警水平，從數(shù)據(jù)背后發(fā)掘存在的采購(gòu)特征和問題，為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)規(guī)范性、加強(qiáng)藥物流通市場(chǎng)監(jiān)管、推進(jìn)和完善藥物制度提供數(shù)據(jù)決策支撐。本研究采集并分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)特征的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)合我國(guó)基本藥物制度目標(biāo)，將抗生素采購(gòu)額占總采購(gòu)額比例這一指標(biāo)作為從藥物采購(gòu)角度監(jiān)測(cè)抗生素合理應(yīng)用的指標(biāo)之一。結(jié)果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的抗生素采購(gòu)額占總采購(gòu)額的13.2%。根據(jù)既往研究結(jié)果，該省2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的抗生素使用率約為43%[4-8]，若達(dá)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素使用水平控制在30%以內(nèi)的階段性政策目標(biāo)，對(duì)應(yīng)的抗生素采購(gòu)額占比應(yīng)下降至9.2%以內(nèi)。但將9.2%定為預(yù)警水平是否合理，還需要進(jìn)一步的實(shí)證研究。

3.1.3 加強(qiáng)數(shù)據(jù)處理與分析功能嵌入，為平臺(tái)實(shí)現(xiàn)智能預(yù)警奠定基礎(chǔ) 采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)不應(yīng)僅局限在采購(gòu)這一單一功能，更應(yīng)注重通過大量采購(gòu)信息的挖掘與分析，探尋醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)特征并實(shí)現(xiàn)從購(gòu)藥源頭上對(duì)重點(diǎn)藥物、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人工智能化監(jiān)管。而實(shí)現(xiàn)這一監(jiān)管目標(biāo)，則需要將衛(wèi)生政策與藥物制度評(píng)價(jià)技術(shù)與系統(tǒng)工程學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)整合、集成、程序化一并嵌入平臺(tái)，構(gòu)建數(shù)據(jù)分析功能模塊，從而實(shí)現(xiàn)智能化的數(shù)據(jù)處理與分析，為醫(yī)政管理部門、藥品管理及招標(biāo)部門的科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)循證支持。

3.2 建立基本藥物目錄退出和保護(hù)機(jī)制 藥物目錄制定和遴選是基本藥物制度的重要組成部分，目錄范圍及適宜性直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)和患者藥物治療需求滿足程度。該省基本藥物總品種數(shù)為639種，其中國(guó)家基本藥物目錄520種、省級(jí)增補(bǔ)目錄119種。研究結(jié)果顯示，共有474種藥物完成了采購(gòu)交易，占總目錄的74.2%，有165種藥物未出現(xiàn)在最終的完成交易名單之中。此外，采購(gòu)額排在前20%的藥物采購(gòu)額超過總額的90%，余下80%的藥物采購(gòu)額占比不足10%。對(duì)于未出現(xiàn)在交易名單中的165種藥物，可能存在兩種情況：(1)沒有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行采購(gòu)申請(qǐng)；(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在平臺(tái)上遞交了采購(gòu)申請(qǐng)，但由于企業(yè)生產(chǎn)、供貨、配送等原因未完成采購(gòu)交易。對(duì)于前者原因未采購(gòu)的藥物，是否可考慮實(shí)行退出機(jī)制；對(duì)于“有采無供”原因?qū)е碌乃幬?，建議進(jìn)一步查找原因，以促進(jìn)藥物采購(gòu)順利實(shí)施。對(duì)于采購(gòu)額順位靠后、不足總額10%的80%的藥物品種，特別是采購(gòu)額占比很低卻又是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)挽救生命與改善健康所必須的稀用藥物，可適當(dāng)制定保護(hù)機(jī)制，以免出現(xiàn)“斷貨”現(xiàn)象。

3.3 藥物采購(gòu)存在差異性、不均衡性 醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、藥事服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三大服務(wù)功能。醫(yī)療服務(wù)發(fā)展水平如何，直接影響藥事服務(wù)開展。藥品采購(gòu)是藥事服務(wù)重要一環(huán)，通過對(duì)藥物采購(gòu)水平和特征進(jìn)行分析，探索影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)因素，進(jìn)而為完善基本藥物制度和基層衛(wèi)生服務(wù)體系提供建議。本研究將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)該兩類進(jìn)行組間及組內(nèi)比較。結(jié)果顯示，在采購(gòu)品種數(shù)、采購(gòu)量、采購(gòu)額等方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間存在差異且具有組內(nèi)不均衡性。

3.3.1 藥物采購(gòu)存在城鄉(xiāng)差異 本研究中的差異性是指不同類別事物在同一指標(biāo)變量上表現(xiàn)出的不同特征水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在平均采購(gòu)品種數(shù)、采購(gòu)量、采購(gòu)額方面存在差異，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的采購(gòu)水平明顯高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這可能是包括供方、需方、第三方在內(nèi)的復(fù)雜綜合性影響的結(jié)果。

3.3.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源、功能定位及服務(wù)量、采購(gòu)規(guī)范性等方面帶來的差異性影響 (1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身資源差異可能會(huì)帶來影響：衛(wèi)生資源配置不同，可能會(huì)對(duì)藥品采購(gòu)帶來差異性影響，特別是醫(yī)務(wù)人員、藥師的質(zhì)量與數(shù)量。根據(jù)該省2015年的衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均在崗職工數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、藥師數(shù)、轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，平均實(shí)有床位數(shù)少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。因此，在本研究中，衛(wèi)生資源配置這一因素可能并不是帶來城鄉(xiāng)差異的重要因素。(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位不同帶來的影響：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能定位是以全科醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)護(hù)理為主的住院服務(wù)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對(duì)來說功能覆蓋范圍要廣。功能定位不同，導(dǎo)致服務(wù)覆蓋面和服務(wù)深度不同，進(jìn)而影響藥品采購(gòu)品種數(shù)、采購(gòu)量及金額不同。該省2015年的衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均門急診人次數(shù)分別為14 530人次和9 564人次，平均出院人次數(shù)分別為126人次和568人次。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診人次數(shù)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而出院人次數(shù)則低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；采用人均住院藥品費(fèi)用與人均門診藥品費(fèi)用之比，對(duì)出院人次數(shù)按照藥品費(fèi)用標(biāo)化成門急診人次數(shù)。結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)化后的年度門急診人次數(shù)分別是19 426人次、24 288人次，由此可以看出，住院服務(wù)功能對(duì)以藥品費(fèi)用標(biāo)化的服務(wù)量有著重要影響。因此，住院服務(wù)功能和利用程度的不同，可能是導(dǎo)致城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)差異性的主要原因之一。(3)采購(gòu)規(guī)范依從性帶來的影響：該省基本藥物制度要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物采購(gòu)必須要通過平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)，但實(shí)際上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能存在政策執(zhí)行、依從性不良的現(xiàn)象。本研究中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均采購(gòu)額分別為40.1萬元和85.1萬元，該省2015年衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均藥品收入分別為64.4萬元和88.5萬元，基本藥物采購(gòu)額占藥品收入額比例分別為62.3%、96.2%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物采購(gòu)額占比明顯低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采購(gòu)規(guī)范依從性較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差。本研究計(jì)劃下一階段對(duì)導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)規(guī)范依從性不良問題的原因進(jìn)行進(jìn)一步研究。進(jìn)一步對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物采購(gòu)額按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的96.2%進(jìn)行標(biāo)化，對(duì)標(biāo)化后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采購(gòu)額再與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者間仍存在差異。說明規(guī)范依從性統(tǒng)一標(biāo)化下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均采購(gòu)額仍然明顯低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3.3.1.2 居民患病水平、就診行為及對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可及性帶來的差異性影響 該省屬于中部地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于發(fā)展階段，其覆蓋的人群以城市人群為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則以農(nóng)村居民為主。根據(jù)2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，中部省份城市居民的兩周患病率、就近不足1 km醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比、15 min內(nèi)到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)居民數(shù)要高于農(nóng)村地區(qū)，兩周就診率、住院率、首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率則要低于農(nóng)村地區(qū)[9]。可以看出，城市居民相對(duì)農(nóng)村居民來說，有著相對(duì)較高的衛(wèi)生服務(wù)需求和可及的衛(wèi)生資源，但是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用度卻不如農(nóng)村居民。農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利用度較高，由此帶來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品利用的增加。

3.3.1.3 醫(yī)保政策帶來的影響 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋的服務(wù)人群以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院覆蓋人群以新農(nóng)合為主。截至2016年底，該省三種醫(yī)保政策仍各自執(zhí)行不同的補(bǔ)償方案。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保仍以個(gè)人賬戶為主，尚未實(shí)行門診統(tǒng)籌和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。而新農(nóng)合在全省范圍內(nèi)實(shí)行門診統(tǒng)籌政策，參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受門診服務(wù)時(shí)可享受約75%的報(bào)銷比例，且執(zhí)行首診在社區(qū)的逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。因此在門診統(tǒng)籌政策紅利吸引以及逐級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)范下，農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診居多。而覆蓋城市社區(qū)大部分居民的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并未對(duì)參保人群形成門診服務(wù)的政策拉力和住院服務(wù)的約束力。

3.3.1.4 競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)帶來的影響 我國(guó)居民獲得藥物的主要途徑除基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，還有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店兩種重要的途徑。2016年，我國(guó)藥品市場(chǎng)銷售額達(dá)15 000億元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銷售額占比最低，僅為9.1%；二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比最高，達(dá)68.4%；零售藥店占比為22.5%，高于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[10]。而根據(jù)既往研究結(jié)果，藥品銷售額占比較大的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等資源集中在城市，農(nóng)村地區(qū)相對(duì)匱乏[11-13]。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的藥品銷售競(jìng)爭(zhēng)程度遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3.3.2 藥物采購(gòu)存在不均衡現(xiàn)象 本研究中的不均衡性是指同一事物內(nèi)部之間，各組成個(gè)體表現(xiàn)出不同的特征水平。本研究結(jié)果顯示，不同藥物、不同機(jī)構(gòu)采購(gòu)額存在不均衡性。

3.3.2.1 藥物采購(gòu)額在不同品種間存在嚴(yán)重不均衡性現(xiàn)象 本研究結(jié)果顯示，采購(gòu)額排在前6位基本藥物的采購(gòu)額占總采購(gòu)額的31.2%，前20%種的藥物采購(gòu)額占比高于90%，不同品種藥物間存在嚴(yán)重不均衡現(xiàn)象。導(dǎo)致采購(gòu)額出現(xiàn)不均衡現(xiàn)象的原因主要包括：(1)疾病發(fā)病率。發(fā)病率較高的疾病，其治療相對(duì)應(yīng)的藥物利用率也較高。本研究結(jié)果顯示，采購(gòu)額排在前6位的藥物均是治療循環(huán)系統(tǒng)疾病的藥物，而據(jù)2013年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，循環(huán)系統(tǒng)疾病發(fā)病率排在第1位，遠(yuǎn)高于其他系統(tǒng)疾病[9]。(2)藥物價(jià)格。根據(jù)WHO/HAI推薦的藥物可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)方法，采購(gòu)額排在前6位的藥物可負(fù)擔(dān)性均較差[2]。由此可以看出，藥物采購(gòu)額受疾病發(fā)病率(廣度)和藥物價(jià)格(深度)影響較大。綜上所述，對(duì)于采購(gòu)額居前的藥物，應(yīng)進(jìn)一步降低或控制價(jià)格，以減輕居民藥物負(fù)擔(dān)；對(duì)于采購(gòu)額靠后的藥物，特別是那些治療客觀疾病所必須的、采購(gòu)額較低的必備藥物，可適當(dāng)考慮從定價(jià)上保護(hù)稀用藥物。

3.3.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物采購(gòu)額存在不均衡現(xiàn)象 本研究利用基尼系數(shù)反映藥物采購(gòu)額在同一類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的均衡性。結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均采購(gòu)額出現(xiàn)了嚴(yán)重的不均衡現(xiàn)象，基尼系數(shù)達(dá)0.49，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則相對(duì)比較均衡。導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物采購(gòu)額不均衡現(xiàn)象的原因主要包括：(1)自身發(fā)展。該省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革起步于2006年，其改革總體思路是先在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、衛(wèi)生資源相對(duì)豐富的大中城市進(jìn)行改革，然后逐步擴(kuò)展到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生資源相對(duì)較低的縣級(jí)城市。此外，該省政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來源較為廣泛，既有原來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體轉(zhuǎn)型而來的，又有二級(jí)醫(yī)院舉辦、新成立的。因此，時(shí)間改革路線圖、來源及地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，可能會(huì)帶來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展水平不同，進(jìn)而影響藥物采購(gòu)。(2)采購(gòu)不規(guī)范。如前所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體存在采購(gòu)不規(guī)范現(xiàn)象，表現(xiàn)在個(gè)體層面，極有可能存在高與低的分化現(xiàn)象。采購(gòu)依從性高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其采購(gòu)額可能會(huì)高；而依從性低的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其采購(gòu)額也會(huì)低。本研究下一階段計(jì)劃將采購(gòu)額排在前20%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與排在后20%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分成兩組，對(duì)抽中的樣本進(jìn)行包括基本情況在內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，以判斷機(jī)構(gòu)發(fā)展因素是否影響藥物采購(gòu)及其影響因素等。

綜上所述，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物采購(gòu)存在差異性、不均衡性的原因，很可能是一個(gè)復(fù)雜、綜合性因素影響的結(jié)果。從初步研究結(jié)果來看，最可能的原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位及發(fā)展水平、采購(gòu)規(guī)范依從性、醫(yī)保政策合力、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)資源四方面因素。衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物采購(gòu)規(guī)范依從性監(jiān)管以及對(duì)抗生素采購(gòu)情況監(jiān)管；醫(yī)保政策制定部門應(yīng)該建立分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，以規(guī)范居民就診行為。同時(shí)是否考慮將家庭病床納入醫(yī)保補(bǔ)償范圍，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院服務(wù)功能的拓展。

3.4 本研究意義及局限性 本研究的主要結(jié)論包括：(1)藥物采購(gòu)平臺(tái)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)重要途徑，但其在數(shù)字化及功能建設(shè)方面尚需進(jìn)一步加強(qiáng)；(2)不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)在采購(gòu)品種數(shù)、采購(gòu)量、采購(gòu)額方面存在差異性；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、采購(gòu)規(guī)范依從性、醫(yī)保政策、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)資源可能是導(dǎo)致差異性的主要原因；(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物采購(gòu)規(guī)范依從性較低且采購(gòu)水平存在不均衡性。本研究的局限性包括：(1)采購(gòu)情況并不能直接代表藥物使用情況，但兩者存在一定的關(guān)聯(lián)性；(2)數(shù)據(jù)是從采購(gòu)平臺(tái)獲得，并不完全代表基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有藥物的采購(gòu)；(3)對(duì)于采購(gòu)量的分析，是以規(guī)格這一單位來計(jì)算的，不同藥物之間因?yàn)橐?guī)格不同無法進(jìn)行不同種類藥物采購(gòu)量的比較，建議參考藥品說明書、臨床疾病治療指南，將以規(guī)格為計(jì)算單位的采購(gòu)量轉(zhuǎn)換成以日用量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的采購(gòu)量。

作者貢獻(xiàn)：高力軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文的撰寫與中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；吳群紅參與論文的修訂，進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Procurement Characteristics Study of Essential Medicines in Grassroots Medical Institutions in China Based on Big Data Analysis

GAOLi-jun*,WUQun-hong

SchoolofHealthManagement,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

*Correspondingauthor:GAOLi-jun,Associateprofessor;E-mail:gg73@163.com

Objective To study the procurement characteristics of essential medicines in grassroots medical institutions in China.Methods We obtained the data of procurement of essential medicines covering the data of procurement subjects and procured medicines of 1 193 grassroots medical institutions〔307 community health service centers(CHSCs) and 886 township health centers(THCs)〕 in a province of China between January 1 and December 31,2016 exported from a platform for procurement of medicines.Results A total of 333 138 pieces of information were obtained from March to May 2017,involving 474 types of essential medicines.The average types of essential medicines procured by THCs were more than those by CHSCs〔(80.2±1.6) vs (62.5±3.1)〕(P<0.05).The average amount of money spent on the procurement of essential medicines by THCs were more than those by CHSCs〔(851±32) thousand yuan vs (401±35) thousand yuan〕(P<0.05).The average amount of 474 types of essential medicine by specification procured by THCs were more than those by CHSCs(P<0.05).The Gini coefficient for the amount of money spent on procuring the essential medicines by CHSCs and THCs was 0.49 and 0.29,respectively.The amount of money spent on the top 20% essential medicines accounted for 91.4% of the total amount of money(801 957 thousand yuan/877 415 thousand yuan).The affordability of essential medicines assessed by World Health Organization/Health Action International(WHO/HAI) demonstrated that,the ratio of the average per course of treatment cost of the six essential medicines with the largest amount of procurement money to per capita daily income was from 1.6 to 13.0.The amount of money spent on the antibiotics procured by THCs occupied larger percentage of the total amount of money spent on all the essential medicines than that by CHSCs(P<0.05).Conclusion At present,the platform for the procurement of medicines has become an important way for procuring the essential medicines by grassroots medical institutions in China,but its functions need to be improved further;significant differences in the procurement of essential medicines exist between China′s urban and rural areas;the procurement of essential medicines by CHSCs shows low standardized compliance and its level is uneven.

Grassroots medical institutions;Essential medicine system;Procurement characteristics;Big data

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71373062、71333003)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.008

2017-06-01；

2017-07-07)

150086 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院

*通信作者：高力軍，副教授；E-mail：gg73@163.com