尚燕春+喬紅梅+鈕安

[摘要] 報(bào)告了1例重癥糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的護(hù)理過(guò)程。護(hù)理要點(diǎn)：對(duì)待糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸衰竭、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等多種綜合性疾病的患者，嚴(yán)密觀察病情，辨別是否存在低血鉀癥，控制血糖水平，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提供有效的心理護(hù)理和疾病指導(dǎo)。經(jīng)過(guò)9 d的精心治療與護(hù)理，患者病情得到有效的控制，痊愈出院。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。煌Y；酸中毒；高滲性昏迷；呼吸衰竭；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）04（a）-0168-02

糖尿病酮癥酸中毒 （diabetic keto acidosis，DKA）是由于胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，體內(nèi)胰島素缺乏，而導(dǎo)致糖和脂肪的代謝紊亂，以高酮血癥、高血糖和代謝性酸中毒為主要病變的臨床綜合征[1]， 糖尿病酮癥酸中毒起病快、變化快、病情較重，且短時(shí)間內(nèi)易并發(fā)多臟器功能衰竭， 尤其以呼吸衰竭多發(fā)， 是患者死亡的主要原因。早期識(shí)別呼吸衰竭的發(fā)生， 應(yīng)用機(jī)械通氣，是治療并發(fā)呼吸衰竭的主要手段， 可提高搶救成功率， 是搶救成功的關(guān)鍵。高滲性昏迷， 是進(jìn)行性意識(shí)障礙為主要癥狀的臨床綜合征 ，以高血糖、高血鈉、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)， 如處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。該院成功搶救1例糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸衰竭、高滲性昏迷患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，27歲，以“Ⅰ型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒診斷”由外院轉(zhuǎn)入該院急診，入院后，患者處于昏睡狀態(tài)，期間出現(xiàn)心悸，HR由155次/min上升至199次/min，心電圖“室上性心動(dòng)過(guò)速”，20 h后出現(xiàn)氧飽和度下降，最低85%，伴有心率血壓下降，血?dú)夥治觯簆H 6.96、PCO 295 mmHg、 PO2 413 mmHg，給予氣管插管，機(jī)械通氣治療。檢驗(yàn)結(jié)果：WBC 14.05×109/L，NE 88.8%，Glu 18.3 mmol/L， K 1.5～2.5 mmol/L，尿常規(guī)：尿酮體（+++） 尿糖（+++）。診斷為：糖尿病酮癥酸中毒，低鉀血癥。給予抗感染、補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿等治療。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)病房。入病房后第1～2天，患者神志昏睡狀態(tài)，T 39.5℃，HR 124次/min，R 21次/min，BP 127/50 mmHg，肌力Ⅱ級(jí)。氣管插管參數(shù)IPPV ；VT：500 mL；FIO2：100%，RR 18次/min，PEEP 4 cmH2O。檢驗(yàn)結(jié)果：WBC 9.43×109/L，NE 76.5%，Glu 8.6 mmol/L，K 1.63～7.89 mmol/L，Na：138～171.3 mmol/L Cl：107～137 mmol/L，血?dú)夥治觯簆H 7.325，PCO2 138.0 mmHg PO2：123mmHg HCO3：16.4 mmol/L，尿常規(guī)：尿酮體（+-） 尿糖（++++）尿蛋白（+）。更改診斷為：①Ⅱ型呼吸衰竭 ②糖尿病酮癥酸中毒（DKA）③糖尿病高滲性昏迷④肺部感染 ⑤電解質(zhì)紊亂 ⑥急性腎功能不全 。給予：呼吸機(jī)輔助通氣、補(bǔ)液、降糖、補(bǔ)鉀、抗感染 治療。第3天患者神志轉(zhuǎn)為清醒，拔除氣管插管，Glu 20 mmol/L，復(fù)查肌力由Ⅱ級(jí)變?yōu)棰蠹?jí)，后至第7天恢復(fù)正常，Glu 9.6 mmol/L。

2 護(hù)理

2.1 高滲性昏迷的護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷是一種糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，其臨床特點(diǎn)為：嚴(yán)重的高血糖、脫水及血漿滲透壓升高，無(wú)明顯酮癥酸中毒，常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷，甚至威脅到生命[2]?；颊呷朐汉蟪驶杷癄顟B(tài)，護(hù)理過(guò)程中密切觀察神志變化外，還給予以下治療：①高滲狀態(tài)的補(bǔ)液治療：針對(duì)該情況，應(yīng)用葡萄糖液體進(jìn)行補(bǔ)液，防止血鈉、血氯進(jìn)一步增高。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于重度糖尿病酮癥酸中毒的患者，若能得到充分的胰島素治療，使血糖平穩(wěn)下降，糾正嚴(yán)重高血糖，及時(shí)補(bǔ)充外源葡萄糖液可以提供細(xì)胞能量，可能能減少葡萄糖異生和脂肪、蛋白質(zhì)的動(dòng)員分解，更有利酸中毒的緩解和酮體的排出，同時(shí)使血漿滲透壓和血糖下降更為平穩(wěn)[3]。葡萄糖液體的合理使用，使患者由最初Na：171.3 mmol/L Cl137 mmol/L下降至Na：148.7 mmol/L Cl 109.2 mmol/L，后逐漸恢復(fù)至正常水平。在補(bǔ)液同時(shí)留置了中心靜脈，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓評(píng)估脫水改善及心功能情況。合理安排輸液并控制滴速，患者入院前2 d，入量3 800～4 500 mL/L。在護(hù)理過(guò)程中，根據(jù)中心靜脈壓及血壓情況適時(shí)調(diào)整輸液滴速，使心率波動(dòng)在100～120次/min之間，防止入量過(guò)多過(guò)快引起肺水腫。②糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：患者入院血鉀1.63 mmol/L，肌力Ⅱ級(jí)。在前2 d補(bǔ)鉀15 g/d，并及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功及出入量的變化，當(dāng)血鉀達(dá)到7.89 mmol/L時(shí)，逐漸減少補(bǔ)鉀用量，在之后的補(bǔ)鉀治療中，患者肌力逐漸得到恢復(fù)，由Ⅱ級(jí)變?yōu)棰蠹?jí)，神志也由昏睡狀態(tài)變?yōu)榍逍选?/p>

2.2 血糖的管理

患者初入病房時(shí)，血糖8.6 mmol/L，給予患者持續(xù)靜脈泵入胰島素4 U/h，后觀察發(fā)現(xiàn)患者血糖有上升趨勢(shì)，將胰島素調(diào)至6～8 U/h，，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化?；颊哐亲罡呖蛇_(dá)24.5 mmol/L，將胰島素變?yōu)?3 U/h泵入，同時(shí)觀察有無(wú)低血糖的發(fā)生。根據(jù)患者血糖隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，于5～6 d后成功將該患者血糖控制在8.7～12.0 mmol/L。遵醫(yī)囑給予患者q2 h測(cè)血糖，出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大時(shí)隨時(shí)測(cè)量。

2.3 感染的控制

抗感染藥物的應(yīng)用，使該患者由第1天T 39.5℃、NE 76.5%、WBC 9.43×109/L逐漸到第3天T37.6℃、NE 91.9%、WBC 12.3×109/L至恢復(fù)正常T 36.8℃、NE 88.6%、WBC 11×109/L，并通過(guò)胸片和痰培養(yǎng)隨時(shí)觀察感染的情況。合理用藥使感染得到控制，監(jiān)測(cè)患者痰液的性質(zhì)、量，顏色由黃白粘稠痰逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨”√?。在機(jī)械通氣方面，定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持人工氣道通暢。同時(shí)觀察患者咳嗽反射，初期患者咳嗽反射弱時(shí)使用排痰機(jī)排痰，體位引流TID，。同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，并保持皮膚和會(huì)陰清潔干燥，保證患者衣服、床單的整潔和干燥，使患者感到舒適放松，防止褥瘡的發(fā)生。正確的護(hù)理方式，該患者最終未發(fā)生壓瘡和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.4 心理護(hù)理

該年輕患者，既往無(wú)糖尿病病史，該次發(fā)病急，病情危重，在給予氣管插管后，無(wú)法正常交流和進(jìn)食，易產(chǎn)生煩躁、害怕、恐懼情緒。同時(shí)面對(duì)陌生、封閉的醫(yī)院環(huán)境、約束管理和有限的親屬探視時(shí)間，加之低血鉀使患者四肢肌力下降，活動(dòng)受限，患者可能產(chǎn)生孤獨(dú)、緊張、消極、悲觀、依從性差的心理。在護(hù)理過(guò)程中，采用床旁看護(hù)的形式，加強(qiáng)溝通，做好疾病宣教，并將治療成功的病例講給他聽(tīng)，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病并積極配合治療；加強(qiáng)對(duì)患者家屬的心理護(hù)理，增加探視的頻率，幫助患者消除緊張陌生的情緒；協(xié)助進(jìn)行肢體鍛煉，防止肌肉萎縮，消除患者恐懼的心理；讓患者觀看電視，調(diào)整患者心態(tài)；氣管插管拔除后，及時(shí)解開(kāi)約束，增加患者安全感，舒適感。

2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者除按時(shí)復(fù)查外，教育患者認(rèn)識(shí)糖尿病酮癥酸中毒的誘因、臨床表現(xiàn)，使患者及其家屬掌握低血糖反應(yīng)及酮癥酸中毒昏迷的區(qū)別和應(yīng)采取的措施。指導(dǎo)合理飲食的重要性，定時(shí)定量進(jìn)餐、戒酒，并密切監(jiān)測(cè)三餐前、餐后 2 h 血糖情況；教會(huì)患者正確注射胰島素和服用降糖藥。指導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。宣傳預(yù)防感染知識(shí)，讓患者掌握消毒隔離、碗筷消毒、常曬被褥和加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生的重要性。

3 討論

3.1 糖尿病與感染互為因果關(guān)系

糖尿病患者抵抗力下降，容易引起某些感染。而感染又使代謝紊亂可引起或加重糖尿病。糖尿病患者并發(fā)感染的患病率，在32.7%～90.5%之間，以呼吸系統(tǒng)感染患病率最高，其次為尿路感染。感染可使糖尿病癥狀明顯，病情加重，甚至引起酮癥酸中毒等嚴(yán)重后果。

3.2 酮癥酸中毒可導(dǎo)致低血鉀

糖尿病酮癥酸中毒患者均有一定程度缺鉀，但由于失水血液濃縮，酸中毒，血鉀可表現(xiàn)為升高，因此初期血鉀不能反應(yīng)真實(shí)情況。入院前出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，以及入院時(shí)因補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒補(bǔ)堿治療及應(yīng)用胰島素使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，均有可能導(dǎo)致低鉀。若發(fā)生嚴(yán)重低血鉀，可誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停。

3.3 謹(jǐn)慎使用堿性液體

有指南提出堿性液的嚴(yán)格應(yīng)用指征，界定糾酸治療的動(dòng)脈血?dú)鈖H 標(biāo)準(zhǔn)為< 6.9[4]，因?yàn)榭焖傺a(bǔ)充堿性藥物，會(huì)使腦脊液UH呈反常性降低，引起腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷。其次血UH驟然升高，使Hb與O2親合力增加，加重組織缺氧，可誘發(fā)加重腦水腫的危險(xiǎn)。最后血PH驟然升高可促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加重低鉀血癥和出現(xiàn)反跳性堿中毒。

3.4 護(hù)理體會(huì)

雖然隨著胰島素的廣泛應(yīng)用，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率已經(jīng)明顯降低。但是如果不得到及時(shí)的有效救治，其危害仍可累計(jì)多個(gè)臟器，造成患者死亡。在救治此類患者時(shí)，應(yīng)充分考慮到此病的病理生理特征，對(duì)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)能夠正確的認(rèn)識(shí)及判斷，分析患者臨床表現(xiàn)的原因，總結(jié)出共性特征及個(gè)性表現(xiàn)，從而對(duì)癥進(jìn)行處理，使在今后收治該類患者時(shí)能夠形成標(biāo)準(zhǔn)化流程管理，提高治療及護(hù)理的質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 于學(xué)忠，高文潔.急救護(hù)理學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002： 369-372.

[2] 施云芳.21例糖尿病高滲性昏迷臨床診療探討[J].實(shí)用糖尿病雜志，2017，12（6）：38-39.

[3] 郭行端，劉君海，張德良，等.重度糖尿病酮癥酸中毒救治體會(huì)[J].新醫(yī)學(xué)，2012，43（3）：178-180.

[4] 鞏純秀，楊秋蘭.《中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》（2009 年版）解讀[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010（11）：850-853.

（收稿日期：2017-01-02）