趙 斌，陳曼莉

（1.中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部 社會(huì)保障研究所，北京100029；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 管理學(xué)院，武漢430065）

社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)模式

趙 斌1，陳曼莉2

（1.中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部 社會(huì)保障研究所，北京100029；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 管理學(xué)院，武漢430065）

當(dāng)前，探索穩(wěn)定、可行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是我國(guó)亟待完成的任務(wù)。社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在我國(guó)是新生制度，亟待總結(jié)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。首先綜述國(guó)際上長(zhǎng)期護(hù)理保障制度理論和實(shí)踐中的模式，發(fā)現(xiàn)雖然長(zhǎng)期護(hù)理保障制度按籌資來(lái)源可分為財(cái)政支持、社會(huì)保險(xiǎn)、私營(yíng)保險(xiǎn)和依托醫(yī)療保障計(jì)劃籌資四種，但大多國(guó)家實(shí)行混合制度；繼而總結(jié)了國(guó)際長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展趨勢(shì)。隨后，選取德國(guó)、荷蘭、日本、韓國(guó)四個(gè)國(guó)家作為典型案例，對(duì)四國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制定背景和政策細(xì)節(jié)（保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、繳費(fèi)機(jī)制、財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)、給付對(duì)象、護(hù)理等級(jí)分類、等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)和流程、待遇給付方式和內(nèi)容）進(jìn)行比較研究和歸納。在此基礎(chǔ)上，按照同樣邏輯，比較研究國(guó)內(nèi)先行自發(fā)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的青島、上海、長(zhǎng)春和南通四個(gè)城市的制度政策細(xì)節(jié)。最后，認(rèn)為我國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐中應(yīng)考慮如下問(wèn)題：應(yīng)該建立面向全民的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度；應(yīng)依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)；大部分地區(qū)短期內(nèi)應(yīng)建立職工和城鄉(xiāng)居民不同的籌資和待遇體系；待遇確定機(jī)構(gòu)應(yīng)為多方面利益代表聯(lián)合組成的委員會(huì)，適宜采取經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派員入戶評(píng)估、醫(yī)生審查、委員會(huì)復(fù)核的三段式方式；待遇供給方面，短期內(nèi)應(yīng)以老年人為主要服務(wù)對(duì)象，進(jìn)而考慮失能人群、再考慮失智人群，有條件的地方可以全覆蓋；待遇內(nèi)容設(shè)計(jì)的原則應(yīng)該是強(qiáng)調(diào)?；?、鼓勵(lì)家庭履行照護(hù)義務(wù)、鼓勵(lì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)、強(qiáng)調(diào)前期預(yù)防保健和康復(fù)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；社會(huì)保險(xiǎn)；私營(yíng)保險(xiǎn)；個(gè)人繳費(fèi)；城鄉(xiāng)居民；國(guó)際經(jīng)驗(yàn)；中國(guó)模式

一、問(wèn)題提出

當(dāng)前，我國(guó)人口快速老齡化和高齡化，加之老年人口基數(shù)大，老年人長(zhǎng)期護(hù)理需求不斷增加。同時(shí)，少子化、家庭核心化和女性參與率的提升，不斷弱化家庭在護(hù)理服務(wù)供給中的能力。在缺乏穩(wěn)定的制度化籌資渠道的當(dāng)前，大量老年人因無(wú)力支付費(fèi)用，陷入缺乏護(hù)理的狀態(tài)。因此，探索穩(wěn)定、可行的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)籌資機(jī)制成為我國(guó)一個(gè)亟待完成的重要政策問(wèn)題。自2012年起，上海、青島、南通、長(zhǎng)春等地市開(kāi)始了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的相關(guān)探索。2016年，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部 （以下簡(jiǎn)稱國(guó)家人社部）出臺(tái) 《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）正式拉開(kāi)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的序幕。作為一個(gè)新生制度，社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度亟待總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。而本文就是在總結(jié)國(guó)際長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展趨勢(shì)和制度設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國(guó)先行試點(diǎn)地區(qū)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，探討構(gòu)建我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體思路。

從學(xué)術(shù)研究看，護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)研究可追溯到辜勝阻（1988）對(duì)中美老年人生活功能喪失的比較上，周芳（1998）對(duì)美國(guó)的研究則是最早的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究。研究的關(guān)注點(diǎn)則集中在長(zhǎng)期護(hù)理保障制度建立的必要性和效果；構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的爭(zhēng)議（模式之爭(zhēng)和特定政策工具之爭(zhēng)）；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求相關(guān)研究，如護(hù)理保險(xiǎn)（含社保和商保）需求的影響因素，測(cè)算長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求總量，針對(duì)某地的需求調(diào)查和測(cè)算等；國(guó)際和海外經(jīng)驗(yàn)借鑒研究，基本為單個(gè)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)介紹或幾個(gè)國(guó)家簡(jiǎn)單比較后就提出對(duì)我國(guó)的建議，缺乏對(duì)政策細(xì)節(jié)和特定問(wèn)題的專項(xiàng)研究。

基于上述現(xiàn)實(shí)需求和學(xué)術(shù)研究需要，本文總結(jié)了國(guó)際上關(guān)于護(hù)理保障制度模式和發(fā)展趨勢(shì)的相關(guān)研究；隨后將德國(guó)、荷蘭、日本、韓國(guó)四國(guó)作為典型案例，對(duì)四國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策細(xì)節(jié)進(jìn)行比較研究；在此基礎(chǔ)上，按照同樣邏輯，比較研究國(guó)內(nèi)自發(fā)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的青島、上海、長(zhǎng)春和南通四個(gè)城市制度的政策細(xì)節(jié)；進(jìn)而討論長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中需要關(guān)注和討論的關(guān)鍵問(wèn)題。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的主要模式

（一）理論層面的典型模式

長(zhǎng)期護(hù)理保障制度按籌資來(lái)源可分為政府財(cái)政、社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)、私營(yíng)護(hù)理保險(xiǎn)和依托醫(yī)療保障計(jì)劃籌資四種[1-3]。

1.政府財(cái)政籌資的方式

政府財(cái)政籌資模式指長(zhǎng)期護(hù)理保障制度籌資主要依托財(cái)政資金，通常采取“養(yǎng)人、養(yǎng)機(jī)構(gòu)”的方式，由政府所屬公立機(jī)構(gòu)直接提供護(hù)理服務(wù)[4]。最典型的是北歐和南歐國(guó)家。這些國(guó)家主要依賴地方政府財(cái)政籌資，中央政府財(cái)政以各種形式（如財(cái)政轉(zhuǎn)移制度等方式）提供補(bǔ)充支持，以改善不同地域間籌資能力的不同。制度保障的對(duì)象又分為全民和低收入人群兩類。全民保障的典型是芬蘭和丹麥；保障低收入等弱勢(shì)人群的典型如美國(guó)醫(yī)療援助（Medicaid）計(jì)劃、日本引入護(hù)理保險(xiǎn)前針對(duì)低收入人群的老年保健計(jì)劃[5-6]。這些國(guó)家制度待遇內(nèi)容廣泛、待遇慷慨，除機(jī)構(gòu)和居家照護(hù)服務(wù)外，也提供居家醫(yī)療護(hù)理、住房、房屋修繕、輔助器械和交通協(xié)助等。因此，這類國(guó)家中長(zhǎng)期護(hù)理保障制度支付的資金占GDP的比重較高，如丹麥占2%，瑞典則占3.6%[2]。需注意，這一方式下公立護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)供給效率往往較低，盡管地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)重，但護(hù)理服務(wù)仍供給不足，排隊(duì)等待現(xiàn)象普遍[4]。醫(yī)療保障制度方面，這類國(guó)家也多為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度、或有悠久的采取醫(yī)療救助來(lái)救助低收入人群的傳統(tǒng)。發(fā)達(dá)國(guó)家多是福利國(guó)家，非福利國(guó)家則有較完善的家計(jì)調(diào)查系統(tǒng)。

2.社會(huì)保險(xiǎn)籌資的方式

社會(huì)保險(xiǎn)模式指長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)通過(guò)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種籌資。這些國(guó)家多是發(fā)達(dá)國(guó)家，保障范圍全面慷慨，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用占GDP的比重在1—2%之間[2]。這類國(guó)家具有如下特點(diǎn)：一是醫(yī)療保障制度為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是與之并行的專門針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的籌資渠道，如德國(guó)、日本、韓國(guó)、荷蘭、盧森堡等國(guó)[7-10]；二是強(qiáng)制全部或大部分人口參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)①；三是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要依托勞動(dòng)相關(guān)收入（含養(yǎng)老金）以工資稅（費(fèi)）形式籌資。通常，退休人群以養(yǎng)老金收入為繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)。當(dāng)然，很多國(guó)家財(cái)政也承擔(dān)相應(yīng)的籌資責(zé)任；四是這類國(guó)家多采取購(gòu)買護(hù)理服務(wù)的方式，允許私營(yíng)資本（主要是非營(yíng)利組織形式）參與服務(wù)供給，效率相對(duì)較高[11]。

3.私營(yíng)保險(xiǎn)籌資的方式

這指主要依賴購(gòu)買私營(yíng)部門提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的制度模式[12]。這類國(guó)家多未建立面對(duì)全民的公立護(hù)理保障制度②，大部分國(guó)民需個(gè)人購(gòu)買服務(wù)，私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多有一定發(fā)展，如美國(guó)私營(yíng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)占人身險(xiǎn)30%市場(chǎng)份額[13]。但是，由于私營(yíng)保險(xiǎn)的自身缺陷③，其無(wú)法對(duì)全體國(guó)民提供保障，特別是低收入人群。即便美國(guó)，多數(shù)民眾也主要通過(guò)醫(yī)療援助（Medicaid）或地方政府老年人福利計(jì)劃獲得護(hù)理服務(wù)[14]。

4.依托醫(yī)療保障計(jì)劃籌資的模式

這指將長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)納入醫(yī)療保障制度支付范圍中，不單設(shè)專門的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)籌資渠道[2]。這類制度按照所納入護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，分為僅將醫(yī)療相關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)納入和將非醫(yī)療相關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)納入的兩種模式。

（二）實(shí)踐中的模式

實(shí)踐中，基本沒(méi)有僅通過(guò)單一制度進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)籌資的國(guó)家，大多是混合型的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系[2]。大致分為以下幾類：

一是全民覆蓋的醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理保障制度平行的模式。如英國(guó)等國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度國(guó)家，長(zhǎng)期護(hù)理保障體系通常由兩個(gè)體系組成[15]，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)由醫(yī)療保障計(jì)劃籌資，生活照料則通過(guò)獨(dú)立計(jì)劃融資④。

二是全民覆蓋的醫(yī)療保障計(jì)劃和與全民覆蓋的家庭收入關(guān)聯(lián)制度組合的模式。與平行模式類似，主要由全民醫(yī)保制度提供醫(yī)學(xué)護(hù)理服務(wù)，同時(shí)配合一個(gè)家庭收入關(guān)聯(lián)的生活護(hù)理保障制度。所有通過(guò)需求評(píng)估的人都可獲取待遇，但所獲待遇與受助人及其家庭收入相關(guān)。如澳大利亞的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，居家和社區(qū)老年照顧服務(wù)受助人群所能獲得補(bǔ)償與個(gè)人收入相關(guān)，依據(jù)個(gè)人收入調(diào)整[16]。

三是醫(yī)療保障計(jì)劃和基于家計(jì)調(diào)查救助計(jì)劃相配合。醫(yī)療保障計(jì)劃負(fù)責(zé)提供醫(yī)療長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；基于家計(jì)調(diào)查的救助計(jì)劃負(fù)責(zé)提供非醫(yī)療長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。通過(guò)收入和資產(chǎn)調(diào)查是獲得待遇的必要途徑，主要目的是保證有限資源情況下，有限保護(hù)無(wú)力自付護(hù)理費(fèi)用的個(gè)人。如美國(guó)的醫(yī)療援助（Medicaid）計(jì)劃⑤。

（三）國(guó)際長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的發(fā)展趨勢(shì)

綜述現(xiàn)有文獻(xiàn)，國(guó)際上長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的發(fā)展趨勢(shì)大致是：一是注重整合和銜接各類長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障制度，構(gòu)建連續(xù)性的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障體系，部分國(guó)家開(kāi)始嘗試連接急癥醫(yī)學(xué)服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)；二是隨著人口老齡化的加深，越來(lái)越多的資源被用于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障；三是調(diào)整護(hù)理服務(wù)資源配置，弱化機(jī)構(gòu)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)居家和社區(qū)護(hù)理；四是注重引入市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)建設(shè)，建立和鼓勵(lì)應(yīng)用“消費(fèi)者為導(dǎo)向”及“消費(fèi)者選擇”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；五是細(xì)化護(hù)理服務(wù)類型，并注重依據(jù)受護(hù)理者情況制度護(hù)理服務(wù)計(jì)劃；六是制度強(qiáng)調(diào)幫助家庭、而非取代家庭責(zé)任，待遇設(shè)置上增加對(duì)家庭照顧者支持，強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)和維持家庭的照顧能力，緩解機(jī)構(gòu)護(hù)理的壓力；七是治理層面的變化，中央政府開(kāi)始設(shè)定長(zhǎng)期護(hù)理系統(tǒng)目標(biāo)并配置或調(diào)整資源給地方政府，避免由地方政府決定資源配置；八是強(qiáng)調(diào)發(fā)展預(yù)防和康復(fù)服務(wù)；九是強(qiáng)調(diào)建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控和提高機(jī)制；十是主張政府和社會(huì)共同承擔(dān)財(cái)務(wù)責(zé)任[17-18]。

此外，Gibson，Gregory，Pandya（2003）還歸納了奧地利、德國(guó)、日本、盧森堡四國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革趨勢(shì)：一是遵循長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)并非免費(fèi)的基本原則，民眾需履行繳保義務(wù)；二是退休人群也須分擔(dān)財(cái)務(wù)責(zé)任，不應(yīng)僅由勞動(dòng)人口及雇主負(fù)擔(dān)；三是積極發(fā)展預(yù)防和康復(fù)抑制潛在需要人口增加；四是注重發(fā)揮私營(yíng)保險(xiǎn)的作用，注重公立與私營(yíng)護(hù)理保險(xiǎn)間的銜接。此外，研究還發(fā)現(xiàn)以稅收模式進(jìn)行籌資的國(guó)家并不傾向于建立社會(huì)保險(xiǎn)制度，而是試圖構(gòu)建財(cái)政支持的財(cái)務(wù)體系，建立公平與質(zhì)量平衡的長(zhǎng)期護(hù)理制度，且各國(guó)的改革路徑分歧嚴(yán)重。

三、社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度典型國(guó)家的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)比

（一）遴選的典型國(guó)家

考慮資料可及性和典型性，本研究選取荷蘭、德國(guó)、日本和韓國(guó)四個(gè)典型國(guó)家⑥。荷蘭和德國(guó)是典型歐洲文化國(guó)家，荷蘭最早（1967年）建立社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，待遇范圍最寬；德國(guó)在20世紀(jì)90年代（1994年）建立社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，待遇范圍較荷蘭窄，更加依賴于原有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。日本和韓國(guó)是東亞文化國(guó)家，日本是亞洲最早（2000年）建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家，其覆蓋范圍也非全民，更多依賴基層政府；韓國(guó)的制度則是介于日本和德國(guó)模式的中間類型。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

1.荷蘭社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是在大病保險(xiǎn)制度構(gòu)想被相關(guān)利益團(tuán)體反對(duì)后，轉(zhuǎn)型而來(lái)。這一制度的建立得益于當(dāng)時(shí)荷蘭快速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)，主要目的是解決老年人群的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)問(wèn)題，并緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。具體而言，一是應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的人口老齡化⑦[19]。二是解決大量慢性病患者、身心障礙患者、精神病患者醫(yī)療和照護(hù)費(fèi)用。三是源自醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的壓力，當(dāng)時(shí)荷蘭實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，隨著醫(yī)保待遇提升，老年人長(zhǎng)期住院?jiǎn)栴}不斷凸顯，醫(yī)療費(fèi)用不斷快速上漲。四是被醫(yī)務(wù)人員、保險(xiǎn)公司群體抵制的大病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的轉(zhuǎn)型問(wèn)題⑧。五是得益于當(dāng)時(shí)荷蘭經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，失業(yè)率低下⑨。

2.德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

德國(guó)是在人口嚴(yán)重高齡少子化的情況下，通過(guò)建立獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，以確保民眾的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，并解決地方政府在社會(huì)救助的財(cái)政負(fù)擔(dān)壓力，同時(shí)創(chuàng)造就業(yè)崗位改善失業(yè)率。具體而言：一是人口老齡化、高齡化日益嚴(yán)重，加之女性勞動(dòng)參與率上升，家庭提供護(hù)理服務(wù)的支撐能力下降⑩?。二是需護(hù)理人群規(guī)模不斷擴(kuò)大，據(jù)估計(jì)，當(dāng)年德國(guó)約有165萬(wàn)人需護(hù)理服務(wù)，其中45萬(wàn)需全日機(jī)構(gòu)護(hù)理，120萬(wàn)人需居家護(hù)理。三是實(shí)體經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率下降，失業(yè)率惡化?。四是多數(shù)家庭難以承受自費(fèi)購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用。五是缺乏長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障制度，大量德國(guó)國(guó)民求助于社會(huì)救助體系，社會(huì)救助不堪重負(fù)。當(dāng)時(shí)西德、東德地區(qū)在全日制機(jī)構(gòu)接受護(hù)理的人群分別有80%和100%依賴社會(huì)救助?[20-21]，社會(huì)救助幾乎成為全面待遇，地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷增加。六是醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力不斷增加，老年人長(zhǎng)期住院情況普遍，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用不斷上漲。特別是1998年德國(guó)將居家護(hù)理協(xié)助服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍后，醫(yī)?；饓毫Σ粩嘣黾?，直接導(dǎo)致了當(dāng)時(shí)醫(yī)?？傤~控制的失靈以及醫(yī)保繳費(fèi)率的不斷上漲[22]。

3.日本社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立的目的是解決高齡少子化和家庭護(hù)理能力不足情況下老年人群的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給問(wèn)題，同時(shí)緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，并鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)。具體而言：一是高度高齡化，需長(zhǎng)期護(hù)理的老年人群規(guī)模不斷增加[8]，2000年日本需護(hù)理人數(shù)約為200萬(wàn)人，到2025年將增加到520萬(wàn)人。二是家庭小型化和空巢化，削弱了家庭的護(hù)理服務(wù)供給能力。特別是日本長(zhǎng)子繼承和贍養(yǎng)制度的解體，以及女性勞動(dòng)參與率的上升，更進(jìn)一步削弱了家庭提供護(hù)理服務(wù)的功能[23-24]。三是嚴(yán)重的社會(huì)性住院?jiǎn)栴}，以及因此導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)困難問(wèn)題?。同時(shí)，這使醫(yī)院成為護(hù)理服務(wù)的主要提供者，醫(yī)療資源得不到合理利用，老年人醫(yī)療費(fèi)用快速上升，醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)嚴(yán)重的財(cái)務(wù)困難，醫(yī)保和財(cái)政壓力不斷增大[25-26]。四是以低收入人群為目標(biāo)的“施舍型”護(hù)理救助制度，使中產(chǎn)階級(jí)陷入既無(wú)力承擔(dān)私營(yíng)機(jī)構(gòu)費(fèi)用，又無(wú)資格獲得政府供給服務(wù)的困境。五是政府所屬護(hù)理設(shè)施和人員不足，難以滿足老年人需求，財(cái)政壓力大。同時(shí)，服務(wù)效率低，缺乏競(jìng)爭(zhēng)，特別是按床位預(yù)算方式使老人院多選擇收治患病失能狀況較輕的老年人。

4.韓國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景

韓國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的目的是解決老齡化、少子化帶來(lái)的護(hù)理需求增加問(wèn)題，同時(shí)緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并幫助民眾購(gòu)買私營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用。一是應(yīng)對(duì)高速人口老齡化，2000年韓國(guó)65歲以上老年人占比達(dá)到7.2%，預(yù)計(jì)在2018年達(dá)到14%。二是少子化現(xiàn)象導(dǎo)致家庭贍養(yǎng)功能的弱化，贍養(yǎng)壓力劇增。三是需要護(hù)理服務(wù)的人群快速增加，2003年需要護(hù)理的人群達(dá)到59萬(wàn)，2010年達(dá)到79萬(wàn)，據(jù)估計(jì)2020年高達(dá)114萬(wàn)。四是基本醫(yī)療保險(xiǎn)老年人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷增加?。五是公立護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，而家庭和個(gè)人又難以負(fù)擔(dān)民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用，2003年韓國(guó)公立護(hù)理機(jī)構(gòu)僅能安置需要護(hù)理人群的2.7%。

總結(jié)上述四國(guó)制度建立背景發(fā)現(xiàn)，共性原因包括：一是不斷提高的人口老齡化和少子化程度，護(hù)理需求人群不斷增加，家庭護(hù)理服務(wù)供給能力不斷下降甚至解體；二是缺乏制度化籌資情況下，老年人通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)醫(yī)院獲取護(hù)理服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)困難和醫(yī)療資源浪費(fèi)；三是女性勞動(dòng)參與率提高，傳統(tǒng)家庭護(hù)理服務(wù)供給能力弱化；四是缺乏長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，老年人群通過(guò)財(cái)政支持的社會(huì)救助獲取護(hù)理服務(wù)，財(cái)政負(fù)擔(dān)大；五是護(hù)理服務(wù)設(shè)施和人員不足，需鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入護(hù)理市場(chǎng)。而個(gè)性化的背景包括：第一，荷蘭的經(jīng)濟(jì)高漲時(shí)期以及被抵制的大病保險(xiǎn)計(jì)劃轉(zhuǎn)型需要；第二，德國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率下降，失業(yè)率上升，期望通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展提供就業(yè)崗位。

（三）四國(guó)制度設(shè)計(jì)的對(duì)比

1.保險(xiǎn)人

荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，承保公司也是醫(yī)療保險(xiǎn)承保公司。2006年改革后，醫(yī)療保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)由私法規(guī)范，并允許其盈利并向股東分紅，約有19家。但當(dāng)前市場(chǎng)仍主要由非營(yíng)利形態(tài)保險(xiǎn)人組成?[27]。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)人依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)人，但也是獨(dú)立自治的行政公法組織，具有獨(dú)立公法人資格，其與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)人同組織、同工作人員、同理事會(huì)和行政委員會(huì)。即疾病基金既作為醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)人、也作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)人，是“兩塊牌子、一個(gè)機(jī)構(gòu)和人員”。當(dāng)然，疾病基金承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可獲額外經(jīng)辦管理費(fèi)用，用以雇傭人員并支付相應(yīng)費(fèi)用，管理費(fèi)用按保費(fèi)收入與給付額平均值的3.5%提取?[28]。

日本護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)人是市町村和特別區(qū)（東京都23個(gè)區(qū)），3300余個(gè)市町村（1680個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自治體）負(fù)責(zé)具體運(yùn)行。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人實(shí)際與國(guó)民保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人一致，都是市町村，且在改革之前老年福利業(yè)務(wù)原為地方政府所負(fù)責(zé)[29]。

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人是國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)。公團(tuán)設(shè)立新部門承辦老人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)負(fù)責(zé)管理被保險(xiǎn)人、征收保費(fèi)、照顧等級(jí)認(rèn)定、保險(xiǎn)給付，以及相關(guān)信息服務(wù)等[30]。

由此可見(jiàn)，各國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)人的選擇多采取依附于法定醫(yī)療保險(xiǎn)的方式和原則。以法定醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人。當(dāng)然，為承保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，這些機(jī)構(gòu)需要增設(shè)相應(yīng)部門和人員，也獲得相應(yīng)額外的經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)支持。

2.被保險(xiǎn)人（繳費(fèi)人群）

荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)強(qiáng)制全民參保，所有居民及在荷蘭繳稅的外國(guó)人都需參加。

德國(guó)被保險(xiǎn)人的確定則基于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依附于醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為國(guó)民保險(xiǎn)的概念。與醫(yī)療保險(xiǎn)一致，被保險(xiǎn)人分為法定保險(xiǎn)覆蓋人群和私人保險(xiǎn)覆蓋人群兩類。法定護(hù)理保險(xiǎn)參保者為法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保者?，私營(yíng)護(hù)理保險(xiǎn)參保者則包括私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)投保者、享有特殊津貼的國(guó)家官員、公務(wù)員、警察以及消防員等及自由職業(yè)者三類人群。另外，領(lǐng)取《聯(lián)邦教育支持法案》補(bǔ)助金的3類人（失業(yè)者、領(lǐng)取養(yǎng)老金的農(nóng)民以及學(xué)生），由政府為其繳費(fèi)。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人以65歲為界限分為“第一號(hào)被保險(xiǎn)人”和“第二號(hào)被保險(xiǎn)人”。“第一號(hào)被保險(xiǎn)人”指市町村區(qū)域內(nèi)有住所、年齡在65歲以上的所有人員（不論是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)）；“第二號(hào)被保險(xiǎn)人”則是指市町村內(nèi)有住所、40歲以上到未滿65歲的已參加各類醫(yī)療保險(xiǎn)的人。兩者必須參加護(hù)理保險(xiǎn)。

韓國(guó)，所有已投保國(guó)民健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人都需參加護(hù)理保險(xiǎn)。

可見(jiàn)，除日本外，其他三國(guó)（荷蘭、德國(guó)、韓國(guó)）基本以法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者為被保障人群（繳費(fèi)人群），而日本僅以40歲以上人群為被保障人群。

3.繳費(fèi)設(shè)置

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按收入的一定比例繳費(fèi)。按月繳納，雇主和雇員分擔(dān)。2008年標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)從1995年的1.0%（雇主和雇員各0.05%）上漲到1.95%（雇主和雇員各0.975%）?。同時(shí)，滿23歲的無(wú)子女被保險(xiǎn)人需要額外繳納0.25%的附加保費(fèi)。失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取人群、消防隊(duì)員、服役人員可以不繳納附加保費(fèi)。

荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)費(fèi)率由政府每年依據(jù)“最低兩組所得級(jí)距”的課稅標(biāo)準(zhǔn)訂立，2009年費(fèi)率為12.15%。保費(fèi)由繳費(fèi)基數(shù)（薪酬+其他所得-利息支出）與保費(fèi)費(fèi)率決定。保費(fèi)由參保者個(gè)人全額自付，15歲以下及無(wú)課稅所得者由國(guó)家代繳。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中“第一號(hào)被保險(xiǎn)人”保險(xiǎn)費(fèi)由各個(gè)市町村自行決定，原則上保費(fèi)根據(jù)市町村護(hù)理服務(wù)所花費(fèi)的總費(fèi)用算出?。市町村可實(shí)行免稅或暫緩征收，保費(fèi)市町村每三年調(diào)整一次，其基準(zhǔn)額各地不同，同時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人收入情況和居民稅的課稅情況，保險(xiǎn)費(fèi)也不同?！暗诙?hào)被保險(xiǎn)人保費(fèi)”連同醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起征收，按照全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一個(gè)規(guī)定比例支付。這一保費(fèi)依被保險(xiǎn)人工資收入、資產(chǎn)不同而不同。如果被保險(xiǎn)人有雇主，保費(fèi)由雇主和雇員對(duì)半承擔(dān)。如是自雇者，國(guó)家承擔(dān)一半保費(fèi)。韓國(guó)老人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，與醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)一并由國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)征收，分賬管理。保險(xiǎn)費(fèi)率由韓國(guó)保健福祉家庭部所屬長(zhǎng)期療養(yǎng)委員會(huì)制定，保險(xiǎn)費(fèi)率為健保保費(fèi)的4.05%，2009年提高到4.78%。

由此可見(jiàn)，德國(guó)和荷蘭以收入為繳費(fèi)基數(shù)，采用按比例繳費(fèi)的方式，但兩國(guó)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率存在較大差異。荷蘭的繳費(fèi)基數(shù)范圍較德國(guó)更寬，將國(guó)民的所有所得納入繳費(fèi)基數(shù)，且費(fèi)率高達(dá)12.15%，這與荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供的待遇較為寬泛和慷慨有關(guān)。日本和韓國(guó)則更多以國(guó)民健康保險(xiǎn)繳費(fèi)為基數(shù)，按比例繳費(fèi)，如韓國(guó)和日本參加職域保險(xiǎn)的“第二類被保險(xiǎn)人”。但是，日本的費(fèi)率確定和調(diào)整機(jī)制非常有特色，首先劃分第一號(hào)和第二號(hào)被保險(xiǎn)人的劃定額度，隨后遵循以支定收的原則，依據(jù)個(gè)體的收入和享受社會(huì)保障的情況將保險(xiǎn)費(fèi)分為6檔（相對(duì)基數(shù)跨度為0.5-1.5），全國(guó)年均繳費(fèi)基準(zhǔn)為40000—50000日元。

4.總體財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)

日本護(hù)理保險(xiǎn)支付待遇的資金由“保險(xiǎn)費(fèi)”、“政府財(cái)政”、“個(gè)人自付”三部分組成。自付比例為10%，剩余部分由保險(xiǎn)費(fèi)和政府財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%。政府補(bǔ)貼的50%費(fèi)用中，中央政府承擔(dān)20%，都道府縣和市町村政府各自負(fù)擔(dān)12.5%的費(fèi)用，其余5%來(lái)自調(diào)整給付金。保費(fèi)方面，第一號(hào)被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)19%，第二號(hào)被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)31%。

韓國(guó)老人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)籌資由政府、保費(fèi)以及自付三部分組成。自付費(fèi)用方面，機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)參保者需要自付20%，居家護(hù)理則需自付15%。據(jù)估計(jì)韓國(guó)政府財(cái)政資助約占20%，60-65%的資金為保費(fèi)收入。

德國(guó)則主要依賴于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)，政府財(cái)政并未承擔(dān)具體職責(zé)。個(gè)人承擔(dān)各項(xiàng)支付限額之外的費(fèi)用，機(jī)構(gòu)護(hù)理的食宿費(fèi)用由參保者自行負(fù)擔(dān)。荷蘭也主要依賴于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)收入，政府財(cái)政僅負(fù)責(zé)代兒童和無(wú)課稅收入者繳費(fèi)。個(gè)人需要承擔(dān)相應(yīng)的自付費(fèi)用。

從四國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)籌資結(jié)構(gòu)看，個(gè)人并不是比例最高的支付主體。從韓國(guó)和日本法律看，日本法律規(guī)定個(gè)人需要承擔(dān)10%的費(fèi)用；韓國(guó)規(guī)定享受機(jī)構(gòu)護(hù)理的參保者需自付20%、享受居家護(hù)理需自付15%。荷蘭和德國(guó)并未設(shè)置共付比例（Co-insurance），患者僅需要支付超過(guò)支付限額的部分。保費(fèi)收入是最主要的支付長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的主體，按照比例從高到低分別是德國(guó)、荷蘭、韓國(guó)和日本。其中，日本較低原因是日本政府財(cái)政承擔(dān)了與保險(xiǎn)費(fèi)同樣的職責(zé)。

5.給付對(duì)象（待遇享有人群）

德國(guó)和荷蘭的給付對(duì)象包括65歲以上老年人、失能者、精神疾病患者。日本的給付對(duì)象則包括：“第一號(hào)被保險(xiǎn)人”中65歲以上的需護(hù)理（臥床不起與癡呆癥）和需要支援（身體虛弱狀態(tài)）的人群；“第二號(hào)被保險(xiǎn)人”中的40歲以上至未滿65歲的醫(yī)療保險(xiǎn)參保者由于衰老、疾病（初期老年癡呆癥、腦血管障礙）等老化原因而引發(fā)護(hù)理需要的人。韓國(guó)則為65歲以上老人及未滿65歲但罹患老年慢性病患者。

從四國(guó)情況看，德國(guó)和荷蘭的給付對(duì)象范圍更大，包括老年人群、失能群體（包括各個(gè)年齡段）、精神疾病患者。韓國(guó)則相對(duì)有所縮小，限于65歲以上老人及未滿65歲但罹患老年慢性病患者。日本則僅支付40歲以上符合特定條件人群。

6.護(hù)理等級(jí)分類

日本2000年的護(hù)理保險(xiǎn)法將護(hù)理級(jí)別分為“自立（Self-supporting）”、“要支援（Assistance Required）”、“要護(hù)理 1 級(jí)（Level1）”—“要護(hù)理 5 級(jí)（Level5）”等 7 個(gè)級(jí)別。 2006 年，法律修訂將“要支援”變?yōu)?“要支援1級(jí) （Assistance Required 1）”，“要護(hù)理 1級(jí)”分為 “要支援 2級(jí)（Assistance Required 2）”和“要護(hù)理 1 級(jí)”，共 8 個(gè)級(jí)別。

韓國(guó)僅將護(hù)理等級(jí)分為1級(jí)極重癥、2級(jí)重癥、3級(jí)中度三個(gè)等級(jí)，其中1級(jí)和2級(jí)相當(dāng)于日本護(hù)理保險(xiǎn)的“需照顧4級(jí)”或“需照顧5級(jí)”。此外還包括法律規(guī)定的一些特定狀況。

德國(guó)將護(hù)理等級(jí)分為三個(gè)等級(jí)：等級(jí)一為顯著的護(hù)理需求者；等級(jí)二為嚴(yán)重的護(hù)理需求者；等級(jí)三為最嚴(yán)重的護(hù)理需求者。在此基礎(chǔ)上，每天需要至少6小時(shí)日間服務(wù)及3次夜間護(hù)理（晚10點(diǎn)到次日上午6點(diǎn)），且嚴(yán)重程度超過(guò)等級(jí)三的護(hù)理需求者，將被視為特別嚴(yán)重個(gè)案。同時(shí)，對(duì)于護(hù)理需求未達(dá)到等級(jí)1，卻又有明顯一般護(hù)理需求者，則將其定義為護(hù)理等級(jí)0（Brand，2007）。

荷蘭采用的是世界衛(wèi)生組織的 “功能、失能與健康國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)”（International Classification of Functioning，Disability and Health，簡(jiǎn)稱 ICF）來(lái)確定一個(gè)人的長(zhǎng)期護(hù)理需求，并未設(shè)立明確的護(hù)理等級(jí)分類。

歸納四國(guó)經(jīng)驗(yàn)，德國(guó)和韓國(guó)都采取三個(gè)等級(jí)加上特定狀況的方式，日本則分為8個(gè)等級(jí)更加細(xì)致，荷蘭直接采用ICF標(biāo)準(zhǔn)。

7.護(hù)理照顧等級(jí)的評(píng)定機(jī)構(gòu)和方式

德國(guó)由健康保險(xiǎn)醫(yī)事鑒定服務(wù)委員會(huì)（MDK）這一中立機(jī)構(gòu)依據(jù)ADLs及IADLs評(píng)估申請(qǐng)人照顧需求。流程上，被保險(xiǎn)人或家屬提出申請(qǐng)后，由MDK派員進(jìn)行第一次認(rèn)定并擬定照顧計(jì)劃，保險(xiǎn)人依據(jù)材料進(jìn)行二次判定。

荷蘭資格評(píng)定由各區(qū)域的照顧評(píng)估中心（CIZ）具體負(fù)責(zé)?。這一機(jī)構(gòu)委任專業(yè)評(píng)估團(tuán)隊(duì)完成評(píng)估工作，評(píng)估團(tuán)隊(duì)通常包括護(hù)士、社工、精神分析和社會(huì)干預(yù)老年醫(yī)學(xué)專家。日本由市町村的相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)定。采取申請(qǐng)制，市町村接到申請(qǐng)后，需經(jīng)申請(qǐng)到認(rèn)定、認(rèn)定到利用兩個(gè)步驟。一是調(diào)查員前往申請(qǐng)者家中進(jìn)行初級(jí)評(píng)估（“一次判定”），結(jié)果由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)算出，確定是否需要及需要何種層次的護(hù)理服務(wù)。之后，市町村委托主治醫(yī)生對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行健康審查提出審查意見(jiàn)。隨后，由市町村“護(hù)理認(rèn)定審查委員會(huì)”進(jìn)行復(fù)核（“二次判定”），確定獲取給付金資格。審查認(rèn)定后，由申請(qǐng)者的護(hù)理管理人（care manager）為其制定詳細(xì)的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃（care plan），并獲得護(hù)理服務(wù)?。

韓國(guó)被保險(xiǎn)人本人或家屬向國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)提出照顧申請(qǐng)。國(guó)民健康保險(xiǎn)公團(tuán)所屬人員實(shí)地調(diào)查申請(qǐng)者狀況并進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，第一次以電腦判定。隨后，資料轉(zhuǎn)交醫(yī)生并由其提供意見(jiàn)，最后由地方政府的“照顧等級(jí)判定委員會(huì)”認(rèn)定并判定照顧等級(jí)?。

總結(jié)起來(lái)，認(rèn)定機(jī)構(gòu)方面，德國(guó)、荷蘭更多是自治機(jī)構(gòu)，這與兩國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)悠久的自治傳統(tǒng)有關(guān)。日本和韓國(guó)兩個(gè)東亞國(guó)家，其認(rèn)定機(jī)構(gòu)則更多的是政府所屬的機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)往往由多方利益相關(guān)主體成員組成，其中政府成員占據(jù)相當(dāng)份額，這既照顧了各方利益，也使政府能夠有效控制。認(rèn)定流程方面，德國(guó)和荷蘭都是兩次審核，即第一次為專業(yè)人員登門評(píng)估；第二次由相關(guān)機(jī)構(gòu)依照書面材料復(fù)核。日本和韓國(guó)則采取三次審核方式，第一次為調(diào)查員進(jìn)行初次評(píng)估；第二次為主治醫(yī)師依據(jù)材料給出核定意見(jiàn)，第三次為政府相關(guān)委員會(huì)的復(fù)核。詳見(jiàn)表1。

表1 四國(guó)的護(hù)理等級(jí)的確定機(jī)構(gòu)和流程

8.給付方式和內(nèi)容

德國(guó)包括實(shí)物給付、現(xiàn)金給付和混合給付三種?。服務(wù)項(xiàng)目上分為居家照顧輔助服務(wù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)兩種。居家護(hù)理內(nèi)容包括社區(qū)實(shí)物給付、對(duì)自尋護(hù)理人員支付津貼、現(xiàn)金給付與實(shí)物給付的混合、個(gè)別照護(hù)服務(wù)人員、護(hù)理人員無(wú)法護(hù)理時(shí)的居家照護(hù)、附加照管給付、照護(hù)輔具及居住環(huán)境的改善。機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)則包含日間照顧與夜間照顧、短期照顧、全機(jī)構(gòu)式照顧。對(duì)護(hù)理人員的給付包括護(hù)理教育、護(hù)理假及社會(huì)保障。

荷蘭的給付方式包括實(shí)物給付（含醫(yī)療給付）、現(xiàn)金給付及混合給付?。支付內(nèi)容則包括個(gè)人照護(hù)、護(hù)理、支持性指導(dǎo)、主動(dòng)性指導(dǎo)、治療及入住機(jī)構(gòu)。

日本護(hù)理保險(xiǎn)給付以“實(shí)物給付”為主，“現(xiàn)金給付”為輔。僅對(duì)特定情況下（難以獲得實(shí)物給付的地區(qū)和情況）采取現(xiàn)金給付。護(hù)理保險(xiǎn)給付分為“護(hù)理給付”和“護(hù)理預(yù)防給付”，兩者均利用都道府縣知事制定的“居家服務(wù)事業(yè)團(tuán)體”和“老人護(hù)理設(shè)施”得到的支付。給付種類分為提供給需護(hù)理者的“護(hù)理給付”、提供給需支援者的“預(yù)防給付”、市町村單獨(dú)制定的“市町村特別給付”。給付內(nèi)容分為“居家服務(wù)”、“設(shè)施服務(wù)”，以及在《2005年修改法》中添加的“與社區(qū)緊密相連的服務(wù)”三類。

韓國(guó)提供居家照顧給付、機(jī)構(gòu)照顧給付、現(xiàn)金給付。居家照顧給付又可細(xì)分為居家護(hù)理、居家沐浴服務(wù)、居家照顧、日托照顧、短期照顧以及輔助器械借貸項(xiàng)目。對(duì)于無(wú)法提供居家照顧給付或機(jī)構(gòu)照顧等離島或偏遠(yuǎn)地區(qū)，使用現(xiàn)金給付代替服務(wù)給付，成為家族照顧費(fèi)?，F(xiàn)金待遇還包括在指定機(jī)構(gòu)外接受護(hù)理的現(xiàn)金支付，稱為“特別護(hù)理費(fèi)”。

從四國(guó)情況看，德國(guó)和荷蘭的支付方式包括實(shí)物給付、現(xiàn)金給付及混合給付三種，且現(xiàn)金給付所占份額相對(duì)較高，允許參保者選擇現(xiàn)金給付方式自助購(gòu)買家人和鄰居的護(hù)理服務(wù)。日本和韓國(guó)，則主要采取實(shí)物給付為主的方式，只有在特定情況下才可以采取“現(xiàn)金給付”方式，如韓國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法第24條第1項(xiàng)規(guī)定：“離島、偏遠(yuǎn)地區(qū)……等護(hù)理機(jī)構(gòu)明顯不足的地區(qū)，以及保健福祉部部長(zhǎng)所指定并公告地區(qū)的居民可以改為現(xiàn)金支付”。

四、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）當(dāng)前的基本情況

面對(duì)我國(guó)日益嚴(yán)重老齡化問(wèn)題以及衍生而來(lái)的對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求的不斷增加，早在中央政府出臺(tái)相關(guān)文件之前，我國(guó)部分地市就自發(fā)開(kāi)始了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作，當(dāng)然早期的試點(diǎn)并未脫離基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍延伸。最早開(kāi)展相關(guān)試點(diǎn)的、有據(jù)可查的城市是山東省青島市，早在2005年其就通過(guò)家庭病床、允許具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)等方式開(kāi)始了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的探索。2012年，青島市出臺(tái)《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（試行）》（青政辦字（2012）91號(hào)）正式建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。2014年，青島市借城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的契機(jī)，頒布《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》將長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理待遇擴(kuò)展到農(nóng)村地區(qū)。同期，上海市自2013年起在部分地區(qū)試點(diǎn)高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障制度，這一制度仍然依托于基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資，所提供的待遇開(kāi)始逐步向生活護(hù)理服務(wù)延伸，但限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅能夠支付醫(yī)療保障相關(guān)內(nèi)容的限制，這一制度仍然成為醫(yī)療護(hù)理保障計(jì)劃。2015年，山東省政府印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在省內(nèi)東營(yíng)、濰坊、日照、聊城等地市復(fù)制青島模式的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)。同年，吉林長(zhǎng)春和江蘇南通分別啟動(dòng)了失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)和基本照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。當(dāng)年國(guó)家的十三五規(guī)劃建議草案和十三五規(guī)劃綱要都提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。為此，2016年國(guó)家人社部出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）選擇15個(gè)地市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。

從當(dāng)前已經(jīng)實(shí)施的地區(qū)看，制度類型大致可分為四種：一是關(guān)注與急性期后醫(yī)療護(hù)理的護(hù)理保險(xiǎn)制度，提供涵蓋短期醫(yī)療護(hù)理和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理待遇，典型城市為長(zhǎng)春的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)；二是提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)待遇，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃轉(zhuǎn)資金和有限財(cái)政支持的青島長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)模式，山東省內(nèi)東營(yíng)、濰坊、日照、聊城幾個(gè)地市基本也為此模式；三是以長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，兼顧部分生活護(hù)理服務(wù)、針對(duì)高齡老人的上海高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障制度模式；四是提供長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和生活護(hù)理服務(wù)待遇的，政府、個(gè)人、醫(yī)保基金三方籌資的南通模式。

（二）四個(gè)典型先行城市的制度比較

1.保障人群和統(tǒng)籌層次

從我國(guó)當(dāng)前開(kāi)展地區(qū)看，基本遵循依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則，覆蓋與人社部門管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同的人群，長(zhǎng)春、青島、南通規(guī)定保障對(duì)象為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群。只有上海的計(jì)劃只針對(duì)上海市戶籍、參加職工醫(yī)保且70周歲以上的失能人群。

統(tǒng)籌層次上，基本采取市級(jí)統(tǒng)籌，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本僅承擔(dān)參保登記和申請(qǐng)受理等事務(wù)性業(yè)務(wù)，基金管理和核心業(yè)務(wù)由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。當(dāng)然，由于上海市仍未試點(diǎn)計(jì)劃，其主要經(jīng)辦業(yè)務(wù)仍在縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。詳見(jiàn)表2。

表2 長(zhǎng)春、青島、南通、上海護(hù)理保險(xiǎn)制度保障人群和統(tǒng)籌層次

2.籌資方式

除南通外，其他幾個(gè)地區(qū)沒(méi)有個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政投入，都是依托醫(yī)?；疬M(jìn)行籌資。長(zhǎng)春和青島非常類似，一是一次性劃轉(zhuǎn)一定比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余基金作為啟動(dòng)基金，二是調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)方式籌集，單位、個(gè)人、財(cái)政不繳費(fèi)。上海則將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金混入醫(yī)保統(tǒng)籌基金中，未單建基金池。南通是真正建立個(gè)人、政府和醫(yī)?；鹑嚼U費(fèi)的地區(qū)。詳見(jiàn)表3。

表3 長(zhǎng)春、青島、南通、上海護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資方式

3.保障內(nèi)容

第一，護(hù)理待遇保障內(nèi)容，從幾個(gè)地區(qū)情況看，基本描述比較含糊，往往采用包括但不限于的方式進(jìn)行限定。一般而言，費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)、耗材費(fèi)用等。其中，青島在除巡護(hù)以外的待遇內(nèi)包含了相應(yīng)藥品的費(fèi)用，這鼓勵(lì)了合理用藥習(xí)慣的形成。從內(nèi)容看，都可以分為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和生活護(hù)理服務(wù)兩個(gè)部分，其中長(zhǎng)春和青島基本為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，增加了部分必須的生活護(hù)理。上海則較之前兩個(gè)城市包含相對(duì)較多的生活護(hù)理服務(wù)（稱為“基礎(chǔ)護(hù)理”）?。南通則更多的是生活護(hù)理，兼顧必須的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

第二，待遇形式方面。基本采取了給付服務(wù)的方式。長(zhǎng)春為純機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，青島為機(jī)構(gòu)服務(wù)（專護(hù)和院護(hù)）和居家護(hù)理服務(wù)（家護(hù)和巡護(hù)）相結(jié)合、鼓勵(lì)居家的方式，上海則為純居家護(hù)理服務(wù)，南通則是居家和機(jī)構(gòu)照護(hù)相結(jié)合的方式。且只有南通提供現(xiàn)金待遇給付，對(duì)于居家接受非協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的符合標(biāo)準(zhǔn)的人群提供每日15元的現(xiàn)金待遇。按照最新的文件，當(dāng)前這一情況變?yōu)榛旌辖o付，在每日15元現(xiàn)金待遇基礎(chǔ)上，還給予每月500元的服務(wù)套餐。

4.付費(fèi)方式和待遇水平

從各地情況看，付費(fèi)方式基本采取機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理服務(wù)分別設(shè)計(jì)的情況。對(duì)于護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)通常采取按床日付費(fèi)，如長(zhǎng)春、青島、南通。當(dāng)然，長(zhǎng)春對(duì)醫(yī)院提供的短期護(hù)理服務(wù)采取按病種付費(fèi)方式是一個(gè)例外。對(duì)于居家服務(wù)，則分為按項(xiàng)目付費(fèi)和按日或年付費(fèi)兩種方式，按項(xiàng)目付費(fèi)主要為南通和上海，上海按次付費(fèi)，南通為月度封頂?shù)陌捶?wù)項(xiàng)目付費(fèi)；按日和按年付費(fèi)的是青島，青島對(duì)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)采取按日付費(fèi)，對(duì)社區(qū)巡護(hù)采取按年付費(fèi)的方式。詳見(jiàn)后表4。

待遇水平方面，對(duì)依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的長(zhǎng)春、青島、上海，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的延伸，其待遇水平相對(duì)較高，都在80%以上，其中青島由于采取兩檔方式實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，所以對(duì)一、二檔繳費(fèi)采取不同報(bào)銷水平。南通作為單獨(dú)籌資、全民一體的基本照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃，其待遇水平相對(duì)較低。

表4 長(zhǎng)春、青島、南通、上海護(hù)理保險(xiǎn)制度付費(fèi)方式和待遇水平

5.資格條件和認(rèn)定程序

長(zhǎng)春、青島、南通基本都針對(duì)長(zhǎng)期臥床6個(gè)月以上的重度失能人群。當(dāng)然，這些城市也存在細(xì)微差異，長(zhǎng)春市針對(duì)入住定點(diǎn)養(yǎng)老或護(hù)理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院且符合病種條件的重度失能人群，及癌癥晚期舒緩療護(hù)患者。青島則將重度失能作為先決條件，同時(shí)對(duì)各個(gè)護(hù)理服務(wù)等級(jí)（專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)）分別設(shè)定醫(yī)學(xué)條件。上海市則是建立老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估體系，對(duì)輕、中、重度失能人群都提供待遇。

對(duì)于重度失能的標(biāo)準(zhǔn)，通常采用《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量量表》（標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)不同），只有上海新建了老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估體系。當(dāng)然，長(zhǎng)春還將《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》一級(jí)護(hù)理?xiàng)l件和卡氏評(píng)分KPS的癌癥晚期患者視作重度失能人群。

各地基本采取申請(qǐng)、初評(píng)、復(fù)核的步驟。當(dāng)然，南通則增加了公示環(huán)節(jié)。從上門初評(píng)的機(jī)構(gòu)看，長(zhǎng)春、青島都為護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，上海為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，南通則為委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。最終核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)也存在差異，長(zhǎng)春和青島是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核核準(zhǔn)，南通為勞動(dòng)能力鑒定中心。

綜上可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界對(duì)制度的多個(gè)問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，制度各個(gè)政策和機(jī)制的設(shè)計(jì)也多種多樣，亟待進(jìn)行探討。

五、構(gòu)建我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度若干問(wèn)題的討論

（一）是否應(yīng)建立面向全民的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障制度

本研究認(rèn)為我國(guó)應(yīng)該著手建立面向全民的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障制度。具體理由如下：

第一，老齡化程度加深和疾病譜變化，慢性病患病和失能人群數(shù)量不斷增加，護(hù)理需求不斷增加。依照民政部數(shù)據(jù)，2015年底我國(guó)65歲及以上人口14386萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.5%。依據(jù)中國(guó)老齡科學(xué)研究中心數(shù)據(jù)2016年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約4063萬(wàn)，占總體老年人口的18.3%。這都導(dǎo)致了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理需求的釋放和快速增加。

第二，少子化、家庭核心化及快速城市化，嚴(yán)重削弱了家庭長(zhǎng)期護(hù)理供給能力，傳統(tǒng)家庭式長(zhǎng)期護(hù)理方式解體。依據(jù)《中國(guó)家庭發(fā)展報(bào)告（2015）》，核心家庭、直系家庭和單人戶成為我國(guó)家庭的最主要形式，占97%。同時(shí)，獨(dú)居老人占10%，僅與配偶居住的老人占41.9%。家庭已難以承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給任務(wù)。我國(guó)較高的女性勞動(dòng)參與率，進(jìn)一步惡化了這一情況。

第三，公立護(hù)理機(jī)構(gòu)供給能力不足問(wèn)題凸顯。盡管幾年來(lái)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)快速發(fā)展，但從2015年數(shù)據(jù)看，全國(guó)共有各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)11.6萬(wàn)個(gè)，擁有床位627.7萬(wàn)張，這一供給能力導(dǎo)致養(yǎng)老院排隊(duì)現(xiàn)象普遍，甚至出現(xiàn)了新聞所稱“排隊(duì)需等100年”的養(yǎng)老院。同時(shí)，公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還存在服務(wù)效率低下、推諉重度病人、體系內(nèi)資源分配向上集中、不公平等一系列問(wèn)題。同時(shí)，護(hù)理人員的不足問(wèn)題凸顯，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都難以滿足護(hù)理員與需一級(jí)護(hù)理老人之間1:2.5到3.5的要求。

第四，養(yǎng)老金水平難以獨(dú)立承擔(dān)高昂的社會(huì)辦護(hù)理機(jī)構(gòu)收費(fèi)。我國(guó)民辦護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展呈現(xiàn)低端和高端數(shù)量大，中間水平數(shù)量少。高端護(hù)理機(jī)構(gòu)多采取會(huì)員制，月收費(fèi)動(dòng)輒5萬(wàn)元以上；低端護(hù)理機(jī)構(gòu)則條件差、人員和設(shè)施配備不足。同時(shí)，民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)當(dāng)前存在融資難、盈利難的問(wèn)題，即便高端養(yǎng)老地產(chǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)盈利的也依然較少。

第五，老年人擠占醫(yī)療資源嚴(yán)重，“老年人”醫(yī)院和診所現(xiàn)象出現(xiàn)，醫(yī)?；鹬Ц秹毫≡?。缺乏長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)渠道，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在老年人群不愿出院情況，甚至很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)淪為老年醫(yī)院。這既導(dǎo)致了醫(yī)保資源浪費(fèi)，又加劇了醫(yī)?；鸬膲毫?。

（二）制度模式的選擇

關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理制度模式的選擇主要涉及三個(gè)問(wèn)題：其一為長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的財(cái)務(wù)籌資系統(tǒng)問(wèn)題，即采用何種方式籌資；其二為全民覆蓋的普享制度和針對(duì)低收入人群的救助制度之間的選擇；其三為中國(guó)特色問(wèn)題，即為先從職工開(kāi)始還是從城鄉(xiāng)一體同步推進(jìn)。

1.財(cái)務(wù)籌資機(jī)制選擇

我國(guó)應(yīng)選擇全民繳費(fèi)的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行籌資，理由如下：

實(shí)踐中，全民覆蓋的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度籌資機(jī)制可分為財(cái)政籌資和社會(huì)保險(xiǎn)兩種形式。

財(cái)政籌資往往依賴地方財(cái)政，同時(shí)服務(wù)提供方面多采取地方政府所屬機(jī)構(gòu)和志愿組織（自治組織）的方式，其長(zhǎng)項(xiàng)為公平性，但卻存在如下問(wèn)題：一是高度依賴地方財(cái)政，地方財(cái)政不堪重負(fù)，不同地區(qū)待遇差異巨大，地域公平性差。二是國(guó)外采取的主要依賴地方政府所屬機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)服務(wù)和志愿者組織提供社區(qū)和居家護(hù)理的模式在我國(guó)難以運(yùn)行，我國(guó)缺乏此類志愿者（自治）組織，依靠政府所屬機(jī)構(gòu)提供社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)效率低、難度大。三是政府所屬護(hù)理機(jī)構(gòu)運(yùn)行績(jī)效往往較差，且服務(wù)供給不足。四是如果限于預(yù)算轉(zhuǎn)為救助模式，則中產(chǎn)階級(jí)往往變?yōu)殚L(zhǎng)期護(hù)理保障的盲區(qū)。

社會(huì)保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)則包括：一是以保費(fèi)作為籌資來(lái)源，一定程度上降低了財(cái)政負(fù)擔(dān)；二是多采用購(gòu)買服務(wù)的方式，方便社會(huì)資本參與設(shè)施建設(shè)，也方便政府通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資源配置；三是購(gòu)買服務(wù)結(jié)構(gòu)可更多強(qiáng)調(diào)以“消費(fèi)者”為導(dǎo)向和“消費(fèi)者選擇機(jī)制”的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的應(yīng)用。

2.覆蓋人群選擇

本研究認(rèn)為我國(guó)應(yīng)建立覆蓋全民、普享的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。具體理由如下：

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，按照覆蓋人群，長(zhǎng)期護(hù)理制度大致分為針對(duì)低收入人群、僅針對(duì)一定年齡以上人群（日本40歲以上）、針對(duì)全體國(guó)民的長(zhǎng)期護(hù)理制度三種。

僅針對(duì)低收入人群的長(zhǎng)期護(hù)理制度，更多是一種社會(huì)救助形式的安全網(wǎng)制度，如美國(guó)的Medicaid和德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立前的護(hù)理保障制度。這一制度的最大問(wèn)題是原本針對(duì)低收入人群的保障制度，在運(yùn)行中隨著人群自付護(hù)理服務(wù)后紛紛落入低收入人群，計(jì)劃最后將承接幾乎全社會(huì)大部分的長(zhǎng)期護(hù)理需求。如美國(guó)Medicaid中最為主要的支出之一就是長(zhǎng)期護(hù)理支出，德國(guó)當(dāng)時(shí)西德地區(qū)在全日制機(jī)構(gòu)接受護(hù)理人群的80%、東德地區(qū)的100%依賴于社會(huì)救助制度（Igl，1996）。同時(shí)，這種類型的制度還面臨如下幾個(gè)問(wèn)題：第一，費(fèi)用支付嚴(yán)重偏向機(jī)構(gòu)護(hù)理，難以應(yīng)用家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理模式；第二，廣大中產(chǎn)階級(jí)的長(zhǎng)期護(hù)理需求難以有效得到保障，必須在這些中產(chǎn)階級(jí)的收入耗盡落入救助計(jì)劃后方能獲得制度保障；第三，通常護(hù)理機(jī)構(gòu)為公立機(jī)構(gòu)，效率低、質(zhì)量差的問(wèn)題依然存在；第四，往往采取地方籌資為主的模式，地方財(cái)政壓力大。

僅針對(duì)一定年齡以上人群的長(zhǎng)期護(hù)理制度，存在如下幾個(gè)問(wèn)題：第一，相較于覆蓋全面的制度，弱化了長(zhǎng)期護(hù)理制度的籌資能力，如日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)僅以40歲以上人群為覆蓋對(duì)象，最終還得由其他人群通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、稅收等方式向長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度輸血；第二，缺乏公平性，盡管長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以護(hù)理老年人為主，但整個(gè)年齡段人口都可能面臨失能問(wèn)題，這種以年齡切割的方式導(dǎo)致了待遇享受人群上的不公平。

3.職工醫(yī)保參保人群先行還是城鄉(xiāng)參保人群一體同步推進(jìn)

我國(guó)應(yīng)城鄉(xiāng)一體同步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，而不應(yīng)該選擇職工醫(yī)保參保人群現(xiàn)象先行建立的方式。

盡管《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)）提出“試點(diǎn)階段，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群”。之所以文件選擇職工現(xiàn)行，其基本出發(fā)點(diǎn)在于職工醫(yī)?；I資能力強(qiáng)、依托職工醫(yī)?；疬M(jìn)行試點(diǎn)難度較低。但仔細(xì)分析，這將為未來(lái)擴(kuò)大試點(diǎn)產(chǎn)生諸多障礙。一是職工醫(yī)?；I資能力強(qiáng)、基金結(jié)余多，各地更愿意采取依托職工醫(yī)?；I資為主，個(gè)人和財(cái)政為輔的模式，最終制度仍然為職工醫(yī)保待遇的延伸；二是職工醫(yī)保參保人群作為勞動(dòng)人口，其籌資模式更多依托本身繳費(fèi)，不易于明確政府財(cái)政在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中的責(zé)任；三是先易后難的邏輯，特別是職工醫(yī)保覆蓋人群的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度如果待遇過(guò)高，進(jìn)一步向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群擴(kuò)展的難度明顯提高，特別是在當(dāng)前居民醫(yī)?；疬\(yùn)行吃緊、自愿參保難以有效提高繳費(fèi)額的基礎(chǔ)上；四是錯(cuò)過(guò)了將職工醫(yī)保參保人群和居民醫(yī)保參保人群基金池打通的機(jī)會(huì)，單獨(dú)的城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)難以建立。

因此，本研究建議采取城鄉(xiāng)參保人群一體推進(jìn)的方式，一方面可以打通職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金，實(shí)現(xiàn)更大范圍內(nèi)的互助共濟(jì)，減弱居民醫(yī)保參保人群?jiǎn)谓ㄖ贫鹊淖枇驼系K；另一方面也可通過(guò)居民醫(yī)保的參保，進(jìn)一步明確個(gè)人和財(cái)政的籌資責(zé)任，建立穩(wěn)定、可持續(xù)的籌資機(jī)制，更能防止各地過(guò)度提供待遇的沖動(dòng)。

（三）經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置

參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)應(yīng)經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。當(dāng)然，財(cái)政和編辦應(yīng)依據(jù)其業(yè)務(wù)量的擴(kuò)大增加相關(guān)經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)投入和人員配備。此外，受限于當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員難以有效增加、經(jīng)辦能力難以適應(yīng)新增需求的情況，應(yīng)該探索委托第三方機(jī)構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)。但需要注意保障信息和基金安全、民眾參保權(quán)益。

（四）籌資機(jī)制的設(shè)置

我國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)置存在一系列的問(wèn)題需要解決。

1.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是否采取一致的籌資結(jié)構(gòu)

本研究認(rèn)為考慮我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，短期內(nèi)職工和城鄉(xiāng)居民應(yīng)建立不同的籌資體系，待遇體系也不同（待遇范圍一致；待遇水平有所差異）。當(dāng)然，對(duì)于有條件的地區(qū)，應(yīng)該允許其探索繳費(fèi)和待遇一致的制度。理由包括：第一，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的二元結(jié)構(gòu)，職工和居民繳費(fèi)額度和構(gòu)成的巨大差異，如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)因循這一體系則無(wú)法實(shí)現(xiàn)同一制度、同一繳費(fèi)。第二，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅保障參保者本人而非以家庭為單位的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，也決定了長(zhǎng)期護(hù)理難以通過(guò)一個(gè)制度實(shí)現(xiàn)保障。

2.職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資主體和相應(yīng)繳費(fèi)義務(wù)

需注意，這里的職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)際指代范圍更寬，是勞動(dòng)人群的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。這一制度的籌資設(shè)計(jì)涉及個(gè)人是否需要繳費(fèi)；雇主是否承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，承擔(dān)怎樣的責(zé)任；退休人群是否繳費(fèi)；能否使用個(gè)人賬戶資金繳費(fèi)；這一繳費(fèi)人群涵蓋的范圍。

本研究認(rèn)為在當(dāng)前我國(guó)雇主社會(huì)保障負(fù)擔(dān)過(guò)重、特別是職工醫(yī)保繳費(fèi)中個(gè)人幾乎不履行繳費(fèi)義務(wù)的情況下，新設(shè)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可選擇荷蘭模式，由雇員個(gè)人承擔(dān)繳費(fèi)。即便雇主需要分擔(dān)繳費(fèi)職責(zé)，也應(yīng)縮小雇主分擔(dān)份額，可按照雇主、雇員之1:2的比重分擔(dān)。

同時(shí)，為減少新增雇主和雇員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，可允許雇主和雇員使用個(gè)人賬戶資金支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)。如果雇主不分擔(dān)繳費(fèi)，則可由雇員使用自己個(gè)人賬戶資金用于繳費(fèi)；如雇主分擔(dān)保費(fèi)，則可以考慮平移費(fèi)率方式，通過(guò)降低某項(xiàng)社會(huì)保障制度費(fèi)率并將降低費(fèi)率平移作為雇主繳費(fèi)方式解決，或者雇主承擔(dān)部分可使用其繳費(fèi)向參保者個(gè)人繳費(fèi)劃撥的份額部分繳納。

且參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，領(lǐng)取年金的退休人員，也需要對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)，防止老齡化導(dǎo)致的繳費(fèi)人群下降、待遇享受人群過(guò)快上漲引發(fā)的財(cái)務(wù)困難。退休人群繳費(fèi)應(yīng)以其個(gè)人賬戶劃入額為限。當(dāng)然，考慮退休人群接受程度，可以由財(cái)政酌情給予部分補(bǔ)貼。

需要特別注意，這里的職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度為勞動(dòng)者護(hù)理保險(xiǎn)制度，不僅包含當(dāng)前職工醫(yī)保的參保者（主要為正規(guī)就業(yè)人群），還包括當(dāng)前混雜在城鄉(xiāng)居民中的非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)年齡人口（主要為新興業(yè)態(tài)等非正規(guī)就業(yè)人群），這類人群都需要參加職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

3.城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資

如前述，職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋了職工醫(yī)保參保人群和居民醫(yī)保中非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)年齡人口。城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人群實(shí)際為未進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)就業(yè)的人口（兒童、少年和學(xué)生）、退出勞動(dòng)力市場(chǎng)且未獲得職工醫(yī)保待遇的人群、從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人群。

城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)應(yīng)采取居民和政府共同繳納的方式。但是，政府和居民的分擔(dān)比例絕不可以繼續(xù)沿用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結(jié)構(gòu)，政府承擔(dān)了過(guò)高的責(zé)任。本研究建議參照日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于國(guó)民皆保險(xiǎn)人群的保費(fèi)核算辦法，將收入劃分為若干個(gè)收入層級(jí)，針對(duì)不同收入層次收取不同份額的保費(fèi)。同時(shí)，需要固化政府和個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任，比如日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將財(cái)政和個(gè)人繳費(fèi)的份額固定在50:50。同時(shí)，保費(fèi)設(shè)定應(yīng)參照精算平衡，采取以支定收原則核定。

此外，可以考慮分年齡段繳費(fèi)的方式，對(duì)未進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)就業(yè)的人口適用較低的費(fèi)率。

4.保費(fèi)的征繳

按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)也應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一同征繳。

5.財(cái)政的責(zé)任

財(cái)政需要明確其補(bǔ)貼責(zé)任，對(duì)特定弱勢(shì)人群給予補(bǔ)貼。

（五）待遇確定機(jī)構(gòu)和機(jī)制

1.待遇確定機(jī)構(gòu)

根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，本研究建議待遇確定機(jī)構(gòu)應(yīng)為多方面主體聯(lián)合成立的委員會(huì)，相關(guān)辦公室設(shè)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中。相應(yīng)利益代表包括醫(yī)務(wù)人員代表、護(hù)理專業(yè)代表、政府相關(guān)部門代表、參保人代表，其中政府相關(guān)部門代表略低于50%，但委員會(huì)主席應(yīng)由政府確定。委員會(huì)負(fù)責(zé)在醫(yī)務(wù)人員的建議基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)核。

2.待遇確定機(jī)制

在我國(guó)待遇確定機(jī)制更適宜使用日、韓的三段式方式。在參保者或其親屬提出申請(qǐng)后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派員（可委托第三方機(jī)構(gòu)）到申請(qǐng)者家中進(jìn)行初次評(píng)估，將標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估程序的內(nèi)容輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)軟件算出是否需要以及需要的護(hù)理層級(jí)。隨后，委員會(huì)委托醫(yī)生（可定點(diǎn)或隨機(jī)抽?。?duì)申請(qǐng)者進(jìn)行健康狀況審查并給出相應(yīng)的審核意見(jiàn)。最后，相應(yīng)材料交待遇確定委員會(huì)進(jìn)行復(fù)核，最終核定申請(qǐng)者是否可以獲得護(hù)理服務(wù)以及獲得什么級(jí)別的服務(wù)。核定后，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員或委托護(hù)理機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)人制定詳細(xì)的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃。

（六）待遇供給機(jī)制

1.待遇享受群體

國(guó)際上，關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理待遇享受群體的界定大致有以下兩個(gè)維度。

第一個(gè)是年齡，按年齡可將待遇享受人群分為所有年齡人群、16歲以上、20歲以上、40歲以上、50歲以上、60歲以上或65歲以上等多個(gè)選擇。

第二個(gè)是身心功能障礙，具體可分為：一是身體功能障礙，日常生活活動(dòng)功能（ADLs，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、室內(nèi)走動(dòng)、沐浴、如廁等項(xiàng)目）、工具性日常生活活動(dòng)功能（IADLs，包括洗衣服、煮飯、做家事、購(gòu)物、理財(cái)、室外行動(dòng)）障礙項(xiàng)目等。二是認(rèn)知功能障礙或老年癡呆癥。三是精神障礙者。

待遇享受群體的界定是我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度最需要明確的問(wèn)題?？紤]到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要應(yīng)對(duì)老齡化，應(yīng)以老年人為主要服務(wù)對(duì)象。但是，由于不同地區(qū)、不同個(gè)體老年人的老化程度不同，可增加對(duì)特定地區(qū)（高寒、高海拔）人群以及部分特定身心障礙狀態(tài)人群的特殊政策。當(dāng)然，如果以醫(yī)療護(hù)理為主的制度，不建議區(qū)分年齡，而應(yīng)全人口提供。從短期看，應(yīng)該首先從重度失能人群入手，待制度成熟后逐步擴(kuò)張到失智人群，運(yùn)行一定時(shí)間后，考慮增加中度失能人群。

2.待遇內(nèi)容

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的待遇設(shè)計(jì)應(yīng)基于如下原則：一是以收定支，強(qiáng)調(diào)保障基本待遇，僅保障參保者所必須的待遇；二是鼓勵(lì)居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，減少機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)；三是強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)家庭繼續(xù)履行照護(hù)義務(wù)，而非政府制度替代家庭責(zé)任；四是強(qiáng)調(diào)前期的預(yù)防保健、康復(fù)，防止需求人群的增加。

需注意，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，機(jī)構(gòu)護(hù)理的膳食費(fèi)和床位費(fèi)往往不作為社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的給付內(nèi)容，以促使參保者更多使用居家服務(wù)而非機(jī)構(gòu)服務(wù)。而在我國(guó)機(jī)構(gòu)護(hù)理床位費(fèi)卻作為補(bǔ)償內(nèi)容，這一點(diǎn)需要進(jìn)一步考慮。

3.方式

在待遇給付方式的選擇上，我國(guó)是否允許選擇現(xiàn)金給付，如允許應(yīng)在多大的范圍內(nèi)適用是問(wèn)題的關(guān)鍵。需注意，現(xiàn)金待遇是支持家庭繼續(xù)履行照護(hù)義務(wù)的重要手段。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，現(xiàn)金給付的主要優(yōu)點(diǎn)在于防止有照顧老年人能力的家庭，借長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，轉(zhuǎn)嫁其對(duì)老年人群的照顧責(zé)任和義務(wù)。主要缺點(diǎn)則是在于失能家庭領(lǐng)取現(xiàn)金后，實(shí)質(zhì)并未盡到照顧老年人群的職責(zé)，導(dǎo)致老年人無(wú)法獲得應(yīng)有的照顧；且監(jiān)督管理成本極高，甚至說(shuō)難以實(shí)現(xiàn)。

因此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇給付也應(yīng)該采取實(shí)物給付、現(xiàn)金給付及混合給付三種方式，但需要控制現(xiàn)金給付的比重，僅在特定情況下采取“現(xiàn)金給付”的方式。在選擇現(xiàn)金給付后，相應(yīng)的給付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)較實(shí)物給付有明顯的下降。同時(shí)，我國(guó)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)項(xiàng)是對(duì)機(jī)構(gòu)的管理，而非對(duì)人的管理，可允許家庭成員成為簽約護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的成員，由其代表制度向家庭成員支付費(fèi)用和代為履行監(jiān)管職責(zé)。

4.供給市場(chǎng)選擇

應(yīng)允許社會(huì)辦福利機(jī)構(gòu)、市場(chǎng)福利機(jī)構(gòu)進(jìn)入長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給市場(chǎng)，可繼續(xù)沿用醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)概念，遴選協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)，由其按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)提供相關(guān)服務(wù)，進(jìn)而有效擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)供給能力。

5.護(hù)理服務(wù)管理機(jī)構(gòu)

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，這些國(guó)家普遍建有各類機(jī)構(gòu)或職業(yè)專司護(hù)理服務(wù)計(jì)劃的制定和調(diào)整。就我國(guó)而言，在當(dāng)前的環(huán)境下設(shè)立新機(jī)構(gòu)并不可行；購(gòu)買服務(wù)則面臨缺少相應(yīng)服務(wù)供給的困境。因而，選擇由護(hù)理服務(wù)提供機(jī)構(gòu)制定、調(diào)整護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，協(xié)調(diào)相應(yīng)服務(wù)是一個(gè)最優(yōu)選擇。

六、結(jié) 語(yǔ)

對(duì)我國(guó)而言，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度中的新險(xiǎn)種，也是之前國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)注和相關(guān)研究的險(xiǎn)種。從現(xiàn)有研究文獻(xiàn)看，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究往往是以一國(guó)為案例的概要描述，缺乏針對(duì)政策細(xì)節(jié)和特定問(wèn)題的專項(xiàng)研究；國(guó)內(nèi)針對(duì)先行試點(diǎn)地區(qū)的研究，則以青島研究居多，其他地市僅在試點(diǎn)地區(qū)間比較時(shí)才會(huì)被提及，普遍缺乏細(xì)節(jié)研究。因而，本文對(duì)荷蘭、德國(guó)、日本、韓國(guó)四國(guó)以及先行試點(diǎn)的青島、上海、長(zhǎng)春、南通四地的政策要件的比較分析研究，一定程度上適應(yīng)了實(shí)踐和研究工作的客觀需要。特別是對(duì)于當(dāng)前制度構(gòu)建提出的若干討論議題，對(duì)后來(lái)的研究者和實(shí)踐人員可以提供很好的啟發(fā)作用。當(dāng)然，由于作者從事政策實(shí)踐研究工作的局限，本文在理論深度上存在欠缺，但本文研究?jī)?nèi)容仍可以供后來(lái)的研究者進(jìn)一步深入挖掘和分析。

注釋：

①如德國(guó)為全部人群，日本為40歲以上人群。

②如社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或政府免費(fèi)提供的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

③如信息不對(duì)稱引發(fā)的市場(chǎng)失靈、按風(fēng)險(xiǎn)程度定價(jià)等問(wèn)題。私營(yíng)保險(xiǎn)的另一個(gè)問(wèn)題是保費(fèi)快速上漲，且私營(yíng)機(jī)構(gòu)管理成本過(guò)高也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致保費(fèi)的上漲。

④英國(guó)的生活照顧由各地社會(huì)服務(wù)局負(fù)責(zé)提供（周月清，2000）；國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)，包括基礎(chǔ)醫(yī)療照護(hù)、急性病醫(yī)院治療及第三級(jí)照護(hù)、長(zhǎng)期健康照護(hù)與機(jī)構(gòu)照護(hù)、臨終照護(hù)服務(wù)等（Boyle,2011）。

⑤美國(guó)的醫(yī)療救助計(jì)劃主要面對(duì)收入低于一定水平的個(gè)人和家庭，在2010年醫(yī)療救助計(jì)劃支付了美國(guó)全部長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出的40%（Kaiser Comission,2010）。

⑥盧森堡、以色列缺乏詳盡資料。

⑦1950年，荷蘭65歲以上老年人口比重已達(dá)7.7%，1970年上升到10.1%，需護(hù)理服務(wù)老年人群不斷擴(kuò)大。

⑧1962年荷蘭衛(wèi)生部提出的大病保險(xiǎn)計(jì)劃遭到醫(yī)務(wù)人員團(tuán)體、醫(yī)療保險(xiǎn)公司的抵制，這一制度最終轉(zhuǎn)型為針對(duì)失能、殘疾和精神疾病人群的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（Kroneman，Boerma，van den Berg,et al.，2016）。

⑨1960—1973年間，荷蘭每年實(shí)際GDP增長(zhǎng)率均在3%以上，1964年甚至達(dá)到8.3%。同時(shí)，荷蘭在1953年實(shí)現(xiàn)了充分就業(yè)，直到1974年失業(yè)率都低于3%。

⑩德國(guó)人口在1985年陷入負(fù)增長(zhǎng)。

?1970年65歲以上人口達(dá)到13.81%，到1995年達(dá)到了15.56%（Kaufamnn,1995）。

?1970—1995年間，除了1990年德國(guó)經(jīng)濟(jì)維持了5.7%的增長(zhǎng)率外，其余年度并不理想。低經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的情況下，失業(yè)率不斷惡化，1990年起德國(guó)進(jìn)入高失業(yè)率時(shí)期（林志鴻，2008）。

?原本居于補(bǔ)充地位、由地方承擔(dān)和執(zhí)行的社會(huì)救助費(fèi)用的70%用于護(hù)理救助，并急速增加，1970—1990年間社會(huì)救助支付護(hù)理人群的補(bǔ)助費(fèi)用增長(zhǎng)了10倍，社會(huì)救助總籌資的30—40%用于長(zhǎng)期護(hù)理。

?社會(huì)性住院指老年人因罹患急性病住院治療，治療完成應(yīng)出院時(shí)，患者和家屬以生活上的諸多原因或需要護(hù)理為理由，而選擇繼續(xù)住院。醫(yī)院成為老年護(hù)理員的替代場(chǎng)所，形成了所謂的“老年人醫(yī)院”。

?老年人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)持續(xù)增加，1995年老年人群醫(yī)療費(fèi)用支出占醫(yī)保支出的12.2%，2004年則高達(dá)22.9%。

?2010年，占荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)88%份額的前4大醫(yī)療保險(xiǎn)公司中，僅有一家（Achmea）為營(yíng)利公司，其余三家（UVIT,CZ and Menzis）仍舊是非營(yíng)利性質(zhì)的保險(xiǎn)基金。

?這一資金由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政平準(zhǔn)基金資金支付，對(duì)于個(gè)別醫(yī)療保險(xiǎn)人與個(gè)別長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人行政費(fèi)用分配比例為7:3；除行政費(fèi)用外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還必須分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)處（鑒定機(jī)構(gòu)）50%的費(fèi)用。

?法定保險(xiǎn)對(duì)象包括雇員、大學(xué)生、自雇者等強(qiáng)制參保者，以及因戰(zhàn)爭(zhēng)受傷的年金領(lǐng)取者、依負(fù)擔(dān)平衡法或戰(zhàn)爭(zhēng)損害賠償法領(lǐng)取待遇的人群。邦、聯(lián)邦、歐洲議會(huì)議員或依照聯(lián)邦或邦議員法享受護(hù)理待遇的，屬于自愿投保人群。非勞動(dòng)的配偶、同居伴侶和子女遵循眷屬保險(xiǎn)。

?為了平衡有子女的被保險(xiǎn)人較無(wú)子女被保險(xiǎn)人承擔(dān)了更多負(fù)擔(dān)的不公平情況。

?市町村征收保險(xiǎn)費(fèi)，針對(duì)參保者年金水平不同有兩種征收辦法。一是每月定期領(lǐng)取1.5萬(wàn)日元（1年18萬(wàn)元）的年金生活者，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)可以直接從公共年金中扣除，一年分6次征收，這被稱為“特別征收”。另一類是以年金月額不足1.5萬(wàn)日元或無(wú)年金之人為對(duì)象的個(gè)別繳納。市町村發(fā)出繳費(fèi)通知，令個(gè)人到市町村有關(guān)部門自主繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，被稱為“普通征收”，這一類征收對(duì)象約占第一類被保險(xiǎn)人的20%。

?這一機(jī)構(gòu)由參保人、消費(fèi)者組織、服務(wù)提供者、醫(yī)生、保險(xiǎn)人和地方政府等方面的代表構(gòu)成。

?審查會(huì)由都道府縣知事任命的被保險(xiǎn)人代表3名、市町村代表3名、公益代表3名以上委員組成。

?“照顧等級(jí)判定委員會(huì)”由醫(yī)療專業(yè)人員、社會(huì)工作師、地方政府公務(wù)員共15人組成，其中7人由地方政府推薦，委員中至少1人具備醫(yī)師或中醫(yī)師資格。

?實(shí)物給付即為護(hù)理機(jī)構(gòu)直接向參保者提供護(hù)理服務(wù)，這一給付主要由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金依照支付上限支付照護(hù)費(fèi)用，超支部分由個(gè)人自付?，F(xiàn)金支付由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)直接給受護(hù)理人支付現(xiàn)金，再將現(xiàn)金支付給家庭護(hù)理者作為薪酬或補(bǔ)償?；旌辖o付為實(shí)物給付及現(xiàn)金給付依比例混合使用。

?實(shí)物給付由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)；現(xiàn)金給付則允許被保險(xiǎn)人用現(xiàn)金購(gòu)買服務(wù)，且不限于向護(hù)理機(jī)構(gòu)購(gòu)買，愿意提供服務(wù)的親友、鄰居也可以。

?上海同時(shí)還建有家庭病床待遇，由醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>

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責(zé)任編校：萬(wàn)東升

International Experience on and China Practice of Social Long Term Care Insurance

ZHAO Bin1,CHEN Manli2
(1.Institute for Social Security Research,Ministry of Human Resources and Social Security of P.R.C,Beijing 10029;2.School of Management,Hubei University of Chinese Medicine,Wuhan 430065,China)

Currently,there is an emergent task in China,which is to establish a stable and feasible longterm care insurance system.However,as a newly emerging thing,it needs to summarize the external and internal experience.The research firstly summarizes the international long-term care security system in theory and practice.It is found that the long-term care security system can be classified into four categories:financial support,social insurance,private insurance and financing by means of medical insurance scheme,according to the sources of financing.But most countries implement a mixed system.Then,the development trend of the international long-term care security system is summarized.Secondly,taking Germany,Holland,Japan and South Korea as four typical cases,the research comparatively studies and summarizes the background and policy details (the insurer,the insured,contribution system,object of insurance payment,classification of nursing grades,rating agencies and processes,payment methods and contents)of the long term care security system in the four countries.On this basis,according to the same logic,a comparative study on the institutional and policy details of four cities is made,including Qingdao,Shanghai,Changchun and Nantong,which firstly explores the long-term care insurance system spontaneously in China.Finally,the research suggests that the following issues should be considered in the practice of long-term care insurance system in China.A longterm care security system for all people should be established.The long-term care insurance should be attached to the basic medical insurance,and its business should be undertaken by medical insurance agencies.In most areas,financing and payment systems for employers and residents should be established separately in the near future.Payment determination institute should be a committee composed of representatives of various interests;it’s appropriate to take the audit way of three stages by the agencies,doctors and committee.In terms of treatment,the elderly should be as the main service object in a short time;the disabled and the demented could be covered in areas where condition is permitted.The principle of benefit content design should be to ensure basic services,encourage families and communities to perform long-term care,and emphasize early prevention and rehabilitation.

long term care insurance;social insurance;private insurance;personal payment;urban and rural residents;international experience;China practices

C979；F840.612

：A

：1672-8580（2017）05-0001-22

國(guó)家軟科學(xué)研究項(xiàng)目；留學(xué)歸國(guó)人員擇優(yōu)資助科技項(xiàng)目

趙斌，博士（Email：slytzhaobin@163.com）

DOl:10.11965/xbew20170501