李玲，余艮珍

洼田吞咽能力評(píng)定法聯(lián)合電視透視吞咽檢查對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

李玲a，余艮珍b

目的：探討洼田吞咽能力評(píng)定聯(lián)合電視透視吞咽檢查（VFSS）對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：回顧性分析我院腦卒中住院患者病例資料176例，均由管床醫(yī)生采用洼田吞咽能力評(píng)定法對(duì)其營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，然后采用VFSS行吞咽障礙評(píng)估。所有入選對(duì)象隨訪1個(gè)月，觀察營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況，并分析單純洼田吞咽能力評(píng)定法、單純VFSS評(píng)定法及兩者聯(lián)合評(píng)估對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：洼田吞咽能力評(píng)定法顯示，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者42例，VFSS結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者41例；隨訪1個(gè)月有38例（21.59%）發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。洼田吞咽能力評(píng)定聯(lián)合VFSS并聯(lián)和串聯(lián)的靈敏度分別為92.11%和55.26%；特異度分別為89.85%和97.10%；準(zhǔn)確度分別為90.34%和88.07%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為71.43%和84.00%；陰性預(yù)測(cè)值分別為97.63%和88.74%。結(jié)論：洼田吞咽能力評(píng)定聯(lián)合VFSS對(duì)腦卒中患者住院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

洼田吞咽能力評(píng)定；電視透視吞咽檢查；營(yíng)養(yǎng)不良；腦卒中

吞咽障礙及營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中患者臨床常見并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)此類患者的營(yíng)養(yǎng)管理有助于改善預(yù)后[1]。洼田吞咽能力評(píng)定和經(jīng)電視透視吞咽檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）均是當(dāng)前常用的腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[2]，但二者特異度和靈敏度均不夠理想[3]。本研究對(duì)176例腦卒中患者病歷資料行回顧性分析，評(píng)價(jià)采用洼田吞咽能力評(píng)定和VFSS聯(lián)合評(píng)估方法對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。旨在為此類患者提供準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)并制定有效的營(yíng)養(yǎng)支持方案，以改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年9月至016年3月收治的腦卒中住院患者病歷資料176例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《神經(jīng)內(nèi)科學(xué)》（第7版）中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次發(fā)??；隨訪1個(gè)月，病例資料完整；年齡≤65歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并貧血、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道疾病或代謝性疾病者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能障礙、肺部感染等；意識(shí)不清，或存在重大手術(shù)史者；合并其它影響吞咽功能、認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)感覺疾病者，如阿爾茨海默病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)病或肌病者；未行管床醫(yī)生評(píng)估或床旁VFSS吞咽障礙評(píng)估者。本組176例患者中男97例，女79例；年齡42～65歲，平均（53.94± 5.17）歲；BMI 18.5～24.8 kg/m2，平均（21.96±1.21）kg/ m2；腦卒中病程2～7 d，平均（4.35±1.01）d；病灶位置：?jiǎn)蝹?cè)半球57例，雙側(cè)半球76例，腦干及小腦37例，其他6例。

1.2 方法

1.2.1 洼田吞咽能力評(píng)定法 由管床醫(yī)生采用洼田吞咽能力量表[5]對(duì)所有患者于入院48 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該量表“1級(jí)”表示在任何條件下均不能吞咽，有吞咽障礙者；“2級(jí)”表示3個(gè)條件（食物種類、幫助的人、進(jìn)食時(shí)間和方法）均具有則可減少誤吸；“3級(jí)”表示上述3個(gè)條件需具備2個(gè)則可減少誤吸；“4級(jí)”表示若食物選擇恰當(dāng)，則基本無(wú)誤吸發(fā)生；“5級(jí)”表示進(jìn)食時(shí)間和方法恰當(dāng)則基本無(wú)誤吸；“6級(jí)”表示吞咽功能正常。依據(jù)日本吞咽功能康復(fù)協(xié)會(huì)建議，將分級(jí)≤2級(jí)記為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，反之記為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 VFSS 采用VFSS系統(tǒng)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估：精確稱取200 mg硫酸鋇，將其放入286 mL水中，混合均勻，調(diào)和成濃度為60%的硫酸鋇溶液。于上述混懸液中加入適量米粉分別調(diào)成4種不同性狀的食物，包括液體、稀糊狀、糊狀和固體。在X光透視下，囑患者分別按照上述順序食用液體、稀糊狀和糊狀米粉，食用量分別為2 mL，5 mL和10 mL（能進(jìn)食固體食物的患者吞咽功能已恢復(fù)）。然后在正位、側(cè)位分別觀察進(jìn)食后會(huì)厭谷及梨狀窩是否存在異常情況，主要包括殘留、滯留、誤吸及環(huán)咽肌開放情況，并依據(jù)上述條目異常情況分為正常、輕度異常、中度異常和重度異常4個(gè)等級(jí)，中、重度異常者記為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 隨訪及判斷 所有患者均隨訪1個(gè)月，記錄營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況，其中營(yíng)養(yǎng)不良參照《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)》（2013年版）[6]定義為因蛋白質(zhì)、能量或其它營(yíng)養(yǎng)素過(guò)度或缺乏導(dǎo)致的對(duì)機(jī)體功能甚至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響的機(jī)體狀態(tài)，包括肥胖和營(yíng)養(yǎng)不足。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①觀察洼田吞咽能力評(píng)定法評(píng)估結(jié)果、VFSS評(píng)估結(jié)果及隨訪結(jié)果；②比較單純采用洼田吞咽能力評(píng)定法、單純VFSS及由洼田吞咽能力評(píng)定法聯(lián)合VFSS對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中包括特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 洼田吞咽能力評(píng)定法和VFSS評(píng)估結(jié)果

本組176例腦卒中患者中，管床醫(yī)生采用洼田吞咽能力評(píng)定法結(jié)果顯示1級(jí)16例，2級(jí)26例，3級(jí)61例，4級(jí)43例，5級(jí)17例，6級(jí)13例；有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者共42例，占23.86%（42/176）。VFSS評(píng)估結(jié)果顯示正常52例，輕度異常83例，中度異常24例，重度異常17例；有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者共41例，占23.30%（41/176）。

2.2 隨訪結(jié)果

本組176例腦卒中患者經(jīng)1個(gè)月隨訪后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良38例，占21.59%（38/176），營(yíng)養(yǎng)不良者隨訪結(jié)束時(shí)BMI較納入研究時(shí)顯著降低（P＜0.05），營(yíng)養(yǎng)正常者無(wú)顯著變化（P＞0.05），且隨訪結(jié)束時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良者BMI較營(yíng)養(yǎng)正常者顯著降低（P＜0.05），見表1。

表1 BMI水平變化比較（kg/m2，±s）

表1 BMI水平變化比較（kg/m2，±s）

組別 例數(shù) 納入研究時(shí) 隨訪結(jié)束時(shí)t值P值營(yíng)養(yǎng)正常組營(yíng)養(yǎng)不良組t值P值138 38 21.99±1.23 21.87±1.09 0.545 0.586 21.94±1.20 18.01±0.72 19.233 0.000 0.342 18.215 0.733 0.000

2.3 洼田吞咽能力評(píng)定法和VFSS對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

洼田吞咽能力評(píng)定法和VFSS對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表2。洼田吞咽能力評(píng)定聯(lián)合VFSS，若兩者中有一項(xiàng)為陽(yáng)性，則敏感性為92.11%，若兩項(xiàng)同時(shí)為陽(yáng)性則靈敏度為55.26%；特異性分別為89.85%和97.10%；準(zhǔn)確度分別為90.34%和88.07%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為71.43%和84.00%；陰性預(yù)測(cè)值分別為97.63%和88.74%。

表2 洼田吞咽能力評(píng)定法和VFSS對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值（%）

3 討論

腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，且一旦發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良將會(huì)對(duì)病情轉(zhuǎn)歸和臨床結(jié)局造成嚴(yán)重不良影響。此外，腦卒中患者大多合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能相對(duì)于正常健康人群較差，且此類患者吞咽功能和消化系統(tǒng)功能多由于局部腦神經(jīng)組織損害受到不同程度影響，最終使得腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[7,8]。約22%～65%的存活腦卒中患者存在吞咽功能障礙[9]，部分嚴(yán)重病例甚至無(wú)法進(jìn)食，而需要依靠胃管管飼維持，但部分留置胃管患者也可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩情況[10]。對(duì)腦卒中住院患者吞咽障礙給予準(zhǔn)確有效評(píng)估，參照結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)，對(duì)改善其生活質(zhì)量具有關(guān)鍵性作用和臨床意義。

洼田吞咽能力評(píng)定法是目前針對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙評(píng)定的最為常用的主觀性量表之一，由管床醫(yī)生對(duì)患者在食物種類、幫助的人、進(jìn)食時(shí)間和方法等條件下經(jīng)口進(jìn)食情況進(jìn)行評(píng)估，以此對(duì)吞咽功能障礙程度進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[11]，應(yīng)用廣泛，信度較高。但此種主觀性量表的評(píng)估結(jié)果必然存在一定局限性，致使其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均不夠理想[12]。床旁吞咽障礙評(píng)估通過(guò)VFSS在X光透視下，對(duì)患者食用不同性狀的含硫酸鋇米粉時(shí)會(huì)厭谷和梨狀窩殘留、滯留、誤吸及環(huán)咽肌開放情況進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，可明確觀察患者當(dāng)前進(jìn)口進(jìn)食情況，并據(jù)此觀察結(jié)果評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。本研究結(jié)果中，洼田吞咽能力評(píng)定法或VFSS單獨(dú)預(yù)測(cè)腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，其靈敏度分別為71.05%、78.95%，均不夠理想，而兩者并聯(lián)評(píng)定時(shí)敏感性高達(dá)92.11%；若將兩者串聯(lián)評(píng)定，即兩者均發(fā)現(xiàn)異常，則特異性高達(dá)97.10%，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用可作為預(yù)測(cè)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的理想方法。這也提示管床醫(yī)生的主觀評(píng)估和VFSS的客觀評(píng)價(jià)聯(lián)合作用能提高腦卒中患者吞咽功能障礙的評(píng)估效能，具有較高的臨床價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。還可以依據(jù)結(jié)果制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和支持對(duì)策，包括胃管管飼、鼻飼或其它營(yíng)養(yǎng)支持方式、劑量、頻次等。對(duì)于輕度或中度吞咽功能障礙者，可給予科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，避免膳食不合理增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于吞咽功能良好者，也應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)飲食指導(dǎo)，避免家屬“養(yǎng)病”模式或心理給予患者過(guò)量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)造成營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。

綜上所述，洼田吞咽能力評(píng)定法聯(lián)合VFSS評(píng)估腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，管床醫(yī)生可依據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)，以免造成營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；驙I(yíng)養(yǎng)不良，影響病情轉(zhuǎn)歸或恢復(fù)進(jìn)程。

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（本文編輯：唐穎馨）

Predictive Value of Kubota Swallowing Ability Evaluation Method Combined with Video Fluo-roscopy Swallowing Study on Malnutritional Risk of Stroke Patients

LI Linga,YU Gen-zhenb.a.
Department of Neurology,b.Department of pediatrics,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective:To investigate the predictive value of Kubota swallowing ability evaluation(KSAE) combined with video fluoroscopy swallowing study(VFSS)on malnutrition risk of stroke patients.Methods: The clinical data of 176 patients with stroke were collected and retrospectively studied.The risk of malnutrition was assessed by both KSAE and VFSS.All the cases have been followed up for one month.The nutrition situation of the cases were traced.The predictive value in risk for malnutrition by KSAE,VFSS,and KSAE combined with VFSS was analyzed.Result:There were 42 cases with malnutrition risk assessed by KSAE and 41 cases by VFSS.During one month follow-up,there were 38 cases who underwent malnutrition.The predictive sensitivity of KSAE combined with VFSS in parallel and in series were 92.11%and 55.26%.The predictive specificity were 89.85%and 97.10%.The predictive accuracy were 90.34%and 88.07%.The positive predictive value were 71.43%and 84.00%,and the negative predictive value were 97.63%and 88.74%.Conclusion:KSAE combined with VFSS has a high predictive value in assessing malnutrition risk in stroke patients.

Kubota swallowing ability evaluation;video fluoroscopy swallowing study;risk of malnutrition; stroke

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.009

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科，b.兒科武漢 430030

國(guó)家重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助（No.201112）2013年自主創(chuàng)新基金（No.01_18_540067）

2016-12-27

余艮珍757352754@qq.com