張文珺，孫文靜，張玉芳，彭 軍

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·神經(jīng)科疾病臨床觀察/研究·

遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)對(duì)急性腦梗死病人血清腫瘤壞死因子-α的影響

張文珺，孫文靜，張玉芳，彭 軍

目的 探討遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)對(duì)急性腦梗死病人血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響。方法 選擇2013年3月—2014年12月于我院接受治療的286例急性腦梗死病人，按接受治療時(shí)間分為72 h內(nèi)就診的觀察組與對(duì)照組，72 h后至1周內(nèi)就診的觀察組與對(duì)照組，比較4組病人神經(jīng)功能(NIHSS)評(píng)分情況、TNF-α水平變化情況。結(jié)果 治療后72 h內(nèi)就診的觀察組病人NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組；72 h后至1周內(nèi)就診的觀察組病人NIHSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。而72 h內(nèi)就診的觀察組病人NIHSS評(píng)分則優(yōu)于72 h后至1周內(nèi)就診的觀察組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將不同治療時(shí)間觀察組和對(duì)照組合并后，比較TNF-α水平變化，觀察組病人TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)可有效降低急性腦梗死病人TNF-α水平，通過(guò)此機(jī)制可起到神經(jīng)保護(hù)的作用。

急性腦梗死；缺血后適應(yīng)；腫瘤壞死因子-α

腦血管病發(fā)病率高，治療后也易復(fù)發(fā)，同時(shí)具有較高的致殘率和死亡率[1]。缺血性腦血管病的病發(fā)率占腦血管病的80%左右[2]。醫(yī)學(xué)界對(duì)腦血管病進(jìn)行深入的臨床研究，但極少研究可應(yīng)用于臨床，尤其針對(duì)急性腦梗死治療。有學(xué)者指出，遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)在急性腦梗死的治療具有良好效果，旨在通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)隔肢體進(jìn)行短暫非致死性的輕度缺血，這樣機(jī)體對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺血的適應(yīng)產(chǎn)生保護(hù)作用[3-4]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是促使急性腦梗死惡化的重要因子，可直接反映病人病情嚴(yán)重程度[5]。本研究通過(guò)分析遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)對(duì)急性腦梗死病人血液中TNF-α的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月—2014年12月于我院就診的286例急性腦梗死病人為研究觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病人均確診為急性腦梗死，符合《第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人最遲發(fā)病后1周內(nèi)入院；③不符合靜脈溶栓適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病，既往腦梗死后遺癥；②患有心源性腦梗死，惡性腫瘤；③患有腦出血。根據(jù)病人發(fā)病至入院時(shí)間分為72 h內(nèi)觀察組，72 h內(nèi)對(duì)照組；72 h至1周內(nèi)觀察組，72 h至1周內(nèi)對(duì)照組。72 h內(nèi)觀察組病人47例，男29例，女18例，年齡30歲～76歲(53.47歲±7.21歲)；72 h內(nèi)對(duì)照組病人43例，男24例，女19例，年齡31歲～74歲(52.58歲±6.92歲)。72 h至1周內(nèi)觀察組病人106例，男58例，女48例，年齡31歲～74歲(52.74歲±7.03歲)；72 h至1周內(nèi)對(duì)照組病人90例，男49例，女41例，年齡29歲～75歲(51.69歲±7.38歲)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。兩組病人性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人均給予常規(guī)內(nèi)科治療，主要包括抗血小板聚集、清除自由基、腦保護(hù)、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。觀察組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合遠(yuǎn)隔肢體缺血治療方式，首先，利用水銀血壓計(jì)袖帶壓迫病人一側(cè)肱動(dòng)脈(壓力為200 mmHg)5 min至缺血后，放氣進(jìn)行再灌注5 min，之后在另一側(cè)進(jìn)行相應(yīng)處理，按照上述操作兩側(cè)交替進(jìn)行充氣放氣3個(gè)循環(huán)，連續(xù)進(jìn)行3日，每日1次；在進(jìn)行遠(yuǎn)隔肢體缺血治療過(guò)程中，病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由專(zhuān)業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)所有病人在入院時(shí)及治療14 d時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能(NIHSS)評(píng)分，并記錄數(shù)據(jù)。所有病人入院后14 d采血，留取血標(biāo)本、采用ELASA法測(cè)定血中TNF-α的含量。ELISA試劑盒采用上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司的產(chǎn)品。

1.3 觀察指標(biāo) ①先將72 h內(nèi)兩組病人NIHSS評(píng)分進(jìn)行比較，再將72 h后至1周內(nèi)兩組病人NIHSS評(píng)分進(jìn)行比較，最后將72 h內(nèi)觀察組與72 h后至1周內(nèi)觀察組病人進(jìn)行NIHSS評(píng)分比較。②將所有觀察組病人合并，同時(shí)也合并所有對(duì)照組，并比較兩組病人TNF-α水平。

2 結(jié) 果

2.1 72 h內(nèi)觀察組與對(duì)照組神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療后，所有病人NIHSS評(píng)分均有所改善，但觀察組病人的改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 72 h內(nèi)觀察組與對(duì)照組神經(jīng)功能評(píng)分比較(±s) 分

2.2 72 h后至1周內(nèi)觀察組與對(duì)照組神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療后，所有病人NIHSS評(píng)分均有所改善，但觀察組病人改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 72 h后至1周內(nèi)觀察組與對(duì)照組神經(jīng)功能評(píng)分比較(±s) 分

2.3 72 h內(nèi)觀察組和72 h后1周內(nèi)觀察組神經(jīng)功能評(píng)分比較 結(jié)果顯示，72 h內(nèi)開(kāi)始觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 72 h內(nèi)觀察組和72 h后1周內(nèi)觀察組神經(jīng)功能評(píng)分比較(±s) 分

2.4 觀察組與對(duì)照組病人TNF-α水平比較 觀察組病人血清TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組病人TNF-α水平比較(±s) ng/L

3 討 論

急性腦梗死作為腦血管病高發(fā)的一種疾病，其高致死率一直引得醫(yī)學(xué)界高度重視。急性腦梗死致死病人約占腦血管疾病類(lèi)病人的8成，而治療該病所產(chǎn)生的巨額開(kāi)支也是一項(xiàng)社會(huì)問(wèn)題。1986年，有國(guó)外學(xué)者提出，將機(jī)體一個(gè)器官預(yù)先做一個(gè)短暫但非致命性的輕度缺血，這樣會(huì)使之后機(jī)體面對(duì)致死性缺血發(fā)生后產(chǎn)生耐受，缺血性適應(yīng)的課題由此產(chǎn)生[7]。該方式的提出階段，由于客觀環(huán)境影響，限制其在臨床上運(yùn)用。21世紀(jì)有學(xué)者提出缺血后適應(yīng)概念，即在機(jī)體缺血后再灌注早期階段，給予缺血器官一個(gè)短暫但無(wú)致死性的輕度缺血，這樣器官在對(duì)缺血狀態(tài)形成適應(yīng)以至于對(duì)長(zhǎng)期缺血所造成的損害產(chǎn)生保護(hù)作用[8]。有研究表明，人體腦部本身對(duì)缺血極敏感，掌握腦部缺血適應(yīng)的程度較困難，因此遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)有利于腦部缺血的損傷保護(hù)[9-10]。有學(xué)者指出，遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)對(duì)腦部缺血損傷的保護(hù)作用不直接體現(xiàn)在靶組織，而是在其他器官進(jìn)行，這樣可有效避免腦部預(yù)適應(yīng)所帶來(lái)的高風(fēng)險(xiǎn)[11]，因此遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

目前遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)研究較多的因子是TNF-α，其作為一種具有多重效果的細(xì)胞因子，它與免疫及炎癥細(xì)胞聯(lián)系在一起，可提高血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，誘導(dǎo)細(xì)胞黏附因子表達(dá)等[12-13]。病人發(fā)病時(shí)，TNF-α水平高于正常，直接體現(xiàn)病人神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度。有學(xué)者指出，病人首次病發(fā)急性腦梗死且在48 h內(nèi)體內(nèi)TNF-α水平快速升高，同時(shí)隨著腦梗死面積不斷地?cái)U(kuò)大，TNF-α水平也不斷增高[14]。TNF-α一方面標(biāo)志病人病情，另一方面它可能引起細(xì)胞毒性水腫及血管源性水腫，多種腦水腫，不斷侵蝕病人機(jī)體[15]。TNF-α在病發(fā)期間不斷產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)食欲下降、血糖提高、體溫升高及前列腺素釋放等癥狀，這些癥狀也不斷加重病人病情，由此得知，TNF-α與急性腦梗死關(guān)系密切[16-17]。

本研究將病人按時(shí)間段進(jìn)行分組，這樣可針對(duì)不同時(shí)間段的病人發(fā)病情況進(jìn)行科學(xué)研究。通過(guò)神經(jīng)功能評(píng)分，采用遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)方式治療的病人，較同一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行治療的對(duì)照組病人，觀察組療效更明顯；而在72 h內(nèi)通過(guò)遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)方式治療的病人效果明顯優(yōu)于72 h至1周內(nèi)治療的病人，說(shuō)明急性腦梗死病人盡早進(jìn)行遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)治療可能受益更大。

本研究重點(diǎn)觀察2周后，經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)的觀察組病人與對(duì)照組病人TNF-α水平比較，結(jié)果觀察組病人TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)通過(guò)短暫且無(wú)致命性的缺血后，減輕病人機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，使TNF-α水平下降，從而保護(hù)病人腦部，減輕損傷，進(jìn)一步促進(jìn)病人的恢復(fù)。

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(本文編輯薛妮)

Effects of Post-ischemic Postconditioning on TNF-α in Patients with Acute Cerebral Infarction

Zhang Wenjun，Sun Wenjing，Zhang Yufang，Peng Jun

The People’s Hospital of Dongying， Dongying 257000，Shandong，China

Objective To investigate the effect of post-ischemic postconditioning on tumor necrosis factor-α (TNF-α) in patients with acute cerebral infarction (ACI).Methods Two hundreds and eighty-six patients with ACI from March 2013 to December 2014 in our hospital were divided into 72 hours observation group and the control group， 72 hours to 1 week after treatment of the observation group and the control group.The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) scores，and TNF-α levels were observed.Results After treatment of 72 hours， the NIHSS scores in observation group within 72 hours were better than that in control group.The NIHSS scores in observation group were superior to that of the control group after 72 hours to 1 week(P<0.05). The level of TNF-α in observation group was lower than that in control group (P<0.05).Conclusion Ischemic posterior limb adaptation can effectively reduce the blood levels of TNF-α in patients with ACI.

acute cerebral infarction；post-ischemic postconditioning；tumor necrosis factor-α

山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院(山東東營(yíng) 257000)，E-mail：sddyzwj@163.com

信息：張文珺，孫文靜，張玉芳，等.遠(yuǎn)隔肢體缺血后適應(yīng)對(duì)急性腦梗死病人血清腫瘤壞死因子-α的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1767-1769.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.028

1672-1349(2017)14-1767-03

2017-02-25)