閆媛媛，丁 玫，田 園，崔智飛，李廣華

?

實(shí)時(shí)心肌超聲造影評(píng)價(jià)冠心病病人心肌缺血的臨床價(jià)值

閆媛媛，丁 玫，田 園，崔智飛，李廣華

目的 探討實(shí)時(shí)心肌超聲造影(MCE)對(duì)冠心病病人心肌灌注的臨床研究效果，評(píng)價(jià)病人心肌缺血狀況。方法 以60例臨床擬診冠心病病人作為觀察組，造影前通過二維超聲觀察不同節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)來判斷局部心肌的異常，評(píng)價(jià)心肌缺血的程度。于靜息狀況下進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲心肌聲學(xué)造影，對(duì)病人左心室顯影效果進(jìn)行評(píng)分及心肌灌注的半定量分析，儲(chǔ)存記錄病人心尖四腔、二腔和左室長(zhǎng)軸圖像數(shù)據(jù)供檢后分析，評(píng)價(jià)冠心病病人心肌灌注和微循環(huán)狀況。經(jīng)病人同意行冠脈造影評(píng)價(jià)造影結(jié)果。結(jié)果 MCE心肌顯像效果好，可直觀顯示心肌灌注的異常部位和面積，并與病人冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果一致，且不良反應(yīng)小。結(jié)論 實(shí)時(shí)超聲心肌聲學(xué)造影技術(shù)半定量評(píng)價(jià)冠心病急慢性心肌缺血的微循環(huán)灌注，具有對(duì)心肌微循環(huán)評(píng)價(jià)直觀、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可重復(fù)性強(qiáng)，并能及時(shí)為臨床提供可靠的診斷依據(jù)、指導(dǎo)治療及療效評(píng)估。

冠心病；心肌聲學(xué)造影；心肌灌注；實(shí)時(shí)超聲

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，在我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，及早發(fā)現(xiàn)和診斷急慢性心肌缺血，對(duì)減少心血管病病人病死率和延長(zhǎng)病人壽命具有重要臨床意義。目前普通二維超聲心動(dòng)圖是通過觀察不同節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)判斷局部心肌異常，評(píng)價(jià)心肌缺血的程度。此法主觀性強(qiáng)，與冠脈造影(CAG)相比準(zhǔn)確率低。冠脈造影是診斷冠心病心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高，有創(chuàng)傷性，不能作為常規(guī)檢查。近年來隨著新型微泡造影劑聲諾維(SonoVue，Bracco公司)出現(xiàn)及低機(jī)械指數(shù)二次諧波實(shí)時(shí)造影技術(shù)發(fā)展，心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)研究已從基礎(chǔ)走向臨床，現(xiàn)將我院2015年10月—2016年12月臨床確診的冠心病病人60例進(jìn)行實(shí)時(shí)心肌超聲造影灌注顯像，探討MCE對(duì)冠心病心肌缺血的微循環(huán)灌注的臨床研究效果及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選擇2015年10月—2016年12月臨床擬診的冠心病病人60例，年齡45歲～75歲(55.0歲±2.5歲)，男35例，女25例。入選病人先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖觀察不同節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)并記錄分析，之后進(jìn)行MCE超聲造影檢查，觀察心肌的微循環(huán)灌注，評(píng)價(jià)心肌有無缺血及缺血程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常合并冠心病、嚴(yán)重瓣膜疾病合并冠心病、肺動(dòng)脈高血壓等。所有病人及家屬均了解檢查方案并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器使用 采用美國原裝進(jìn)口儀器GE-VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，二次諧波造影成像技術(shù)，探頭為RIC1-5，頻率5 MHz，使用意大利Bracco公司的Sonovue作為超聲造影劑。

1.2.2 造影檢查 檢查前先詳細(xì)詢問病史，建立靜脈通路，連接同步心電圖，進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)病人心功能及室壁運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行觀察，對(duì)不同節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)記錄分析。采用生理鹽水5 mL稀釋造影劑SonoVue，配置充分搖勻后抽取2 mL經(jīng)左肘靜脈快速推注，尾隨快速推注1 mL造影劑，選擇心尖四腔、兩腔和左室長(zhǎng)軸切面，實(shí)時(shí)觀察造影劑在心腔及心肌的充盈情況，記錄造影時(shí)間約3 min，觀察信號(hào)強(qiáng)度變化及心動(dòng)周期圖[1]，期間間斷啟動(dòng)高機(jī)械指數(shù)超聲發(fā)射，觀察心肌微泡再次充盈速度。分別儲(chǔ)存病人心尖四腔、二腔和長(zhǎng)軸圖像數(shù)據(jù)供檢查后分析。陽性病人通過檢查分析后，經(jīng)病人同意進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以獲得冠脈血管的通暢性及狹窄程度，從而分析所供應(yīng)區(qū)域的心肌有無缺血改變，比較評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 利用美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)提供的“16節(jié)段分段法”觀察節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行半定量分析：1分運(yùn)動(dòng)正常；2分運(yùn)動(dòng)減弱；3分運(yùn)動(dòng)消失或無運(yùn)動(dòng)；4分反向運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)；5分室壁瘤形成。

造影后對(duì)節(jié)段性心肌顯影情況使用視覺評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)造影劑充盈程度進(jìn)行評(píng)分：0分為灌注缺損無充填；1分為輕度充填或節(jié)段內(nèi)不均勻充填；2分為正常心肌組織的明顯及均勻充填。其中基礎(chǔ)狀態(tài)下正常水平心肌灌注心肌為2分，存活定義為1分～2分。

選擇性冠狀動(dòng)脈造影：冠脈狹窄程度以冠脈處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示，分為CAG未見病變、冠狀動(dòng)脈壁光滑或CAG輕度異常、冠狀動(dòng)脈壁輕微不規(guī)則、冠狀動(dòng)脈狹窄(狹窄程度<50%為正常，≥50%為冠心病，50%～75%為輕度狹窄，76%～90%為中度狹窄，91%～99%為重度狹窄)。

左前降支供血區(qū)：基底段前間隔、中間段前間隔、心尖段后間隔、心尖段側(cè)壁、心尖段下壁、心尖段前壁、中間段前壁、基底段前壁；左回旋支供血區(qū)：基底段后壁、中間段后壁、中間段側(cè)壁、基底段側(cè)壁；右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)：基底段后間隔、中間段后間隔、基底段下壁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)半定量分析 所有病人共觀察心肌節(jié)段960個(gè)，普通二維超聲心動(dòng)圖觀察運(yùn)動(dòng)異常40例共411個(gè)節(jié)段(占全部心肌節(jié)段的42.8%)，基底段前壁29個(gè)，中段前壁87個(gè)，心尖段前壁104個(gè)；基底段前間隔14個(gè)，中段前間隔41個(gè)；基底段后間隔6個(gè)，中間段后間隔13個(gè)，心尖后間隔29個(gè)；基底段后壁7個(gè)，中段后壁26個(gè)；基底段下壁10個(gè)，中段下壁22個(gè)，心尖段下壁8個(gè)；基底段側(cè)壁9個(gè)，中段側(cè)壁8個(gè)，心尖段側(cè)壁5個(gè)。詳見表1。

表1 觀察節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)半定量分析 個(gè)

2.2 心肌灌注半定量評(píng)分 超聲造影后，顯影順序?yàn)橛倚氖摇笮氖摇募?，左心室邊界較之前更加清晰，處于不顯示和模糊部分更清晰。造影后心肌灌注半定量成像評(píng)分：60例病人，總計(jì)心肌節(jié)段960個(gè)，除了因顯影不良75個(gè)心肌節(jié)段，60例885個(gè)有效心肌節(jié)段被獲得(占全部心肌節(jié)段的92.2%)。其中316個(gè)均為正常灌注(評(píng)分為2分)，50例異常灌注569個(gè)節(jié)段(占全部心肌節(jié)段的59.3%)，378個(gè)節(jié)段為心肌顯影疏松，部分灌注或低灌注(評(píng)分為1分) ，191個(gè)節(jié)段心肌未顯影，無組織灌注(評(píng)分0分)。詳見表2。

表2 心肌灌注半定量評(píng)分 個(gè)

2.3 冠脈造影對(duì)照分析 50例異常灌注的陽性病人，行冠狀動(dòng)脈造影檢查，證實(shí)為冠心病病人46例(占92%)，冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示左前降支病變27支[狹窄(78.23±14.92)%]，左回旋支病變13支[狹窄(72.30±15.48)%]，右冠狀動(dòng)脈病變8支[狹窄(69.81±18.35)%]，其中2例同時(shí)合并左前降支及回旋支病變。左前降支病變供血的心肌節(jié)段238個(gè)，右冠狀動(dòng)脈病變供血的心肌節(jié)段123個(gè)，左回旋支病變供血的心肌節(jié)段149個(gè)。按心肌范圍劃分，心尖段心肌節(jié)段168個(gè)，基底段心肌節(jié)段276個(gè)，中間段心肌節(jié)段276個(gè)。異常灌注510個(gè)，348個(gè)節(jié)段為心肌顯影疏松，部分灌注或低灌注(評(píng)分為1分)，162個(gè)節(jié)段心肌未顯影，無組織灌注(評(píng)分0分)，冠脈造影吻合率89.6%(510/569)。

2.4 安全性分析 檢查過程中未出現(xiàn)終止檢查情況，無不良情況發(fā)生，檢查后包括心率、呼吸、血壓和體重等生命體征，血尿便常規(guī)和血生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均未見明顯改變。

3 討 論

心肌造影超聲心動(dòng)圖也稱為心肌超聲造影，通過注射造影微泡使含血心肌的超聲顯像增強(qiáng)，微泡大小及流變學(xué)特征與紅細(xì)胞相似，從而觀察心肌及心內(nèi)膜下微循環(huán)灌注，評(píng)價(jià)心肌血流量及存活數(shù)量。De Maria等[2]首次實(shí)現(xiàn)對(duì)犬的心肌超聲造影后，隨著相關(guān)基礎(chǔ)理論、超聲造影劑及顯像技術(shù)迅速發(fā)展，MCE技術(shù)取得長(zhǎng)足進(jìn)步。近年來對(duì)無創(chuàng)性經(jīng)靜脈注射造影劑心肌造影的深入研究，使MCE發(fā)展到經(jīng)靜脈心肌造影超聲心動(dòng)圖，成像質(zhì)量也逐步提高。近年來MCE研究發(fā)展已從基礎(chǔ)走向臨床，隨著性能穩(wěn)定的新型超聲造影劑(聲諾維)出現(xiàn)，造影二次諧波顯像技術(shù)的應(yīng)用，使MCE成為很有前途的無創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)[3-4]。

新型造影劑聲諾維微氣泡97%的直徑小于8 μm，平均為2.5 μm[5]，能順利進(jìn)出毛細(xì)血管床，且不易破裂，可用于臟器微循環(huán)的灌注顯影。低機(jī)械指數(shù)二次諧波成像技術(shù)，同以往間歇觸發(fā)顯像技術(shù)相比減少超聲能量對(duì)造影劑微泡的過多破壞。近年來許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明能顯示造影劑微泡在心肌內(nèi)的動(dòng)態(tài)充填過程，可直觀顯示心肌灌注的異常部位和面積，且在心腔和心內(nèi)膜緣顯像更清晰，可動(dòng)態(tài)觀察心肌組織的血流灌注情況，對(duì)判斷心肌存活及血運(yùn)重建的必要性和療效有重要價(jià)值。

本研究表明，所有病人經(jīng)靜脈注射右心顯影后在左心房和左心室顯影，表明聲諾維可快速通過肺循環(huán)使左室顯影，研究表明左室顯影可增強(qiáng)心內(nèi)膜的顯像[6]。尤其是對(duì)于側(cè)壁和前壁的心尖段判斷，可準(zhǔn)確分析圖像并具有可重復(fù)性。本研究病人超聲造影后左室心內(nèi)膜邊界顯示較造影前明顯清晰，顯示不清的節(jié)段減少，清晰顯示的節(jié)段增多(P<0.05)。節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)檢測(cè)中，造影后對(duì)心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)幅度觀察靈敏，心肌清晰顯影使室壁增厚率的測(cè)量更準(zhǔn)確，從而提高對(duì)節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常檢測(cè)的準(zhǔn)確性。本研究證明此種造影劑安全有效，副反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性好，可注射多次，在時(shí)間和空間上的分辨率均較高，在臨床上可判斷心肌的微循環(huán)灌注。

冠脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它能顯示直徑>100 μm的較大冠狀血管血流情況[7]，可直觀評(píng)估冠狀動(dòng)脈及其分支狹窄程度，以確定其供應(yīng)區(qū)域心肌的缺血改變，不能直觀顯示心肌微循環(huán)灌注及缺血程度，且費(fèi)用高、有創(chuàng)、不可重復(fù)，不能作為常規(guī)檢查手段。目前普通二維超聲心動(dòng)圖是觀察不同節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)心肌缺血程度，此法主觀性強(qiáng)，與冠脈造影相比準(zhǔn)確率低，且對(duì)急性心肌梗死無法區(qū)分壞死心肌和缺血后存活的心肌，即頓抑心肌[8]。心肌超聲造影即使是極微小的微血管，也能檢測(cè)到，從而顯示心肌的微循環(huán)。通過對(duì)心肌微循環(huán)灌注的估價(jià)與定量，判斷存活心肌是否存在及評(píng)價(jià)心肌的微循環(huán)，評(píng)價(jià)冠心病急慢性心肌缺血[9]，造影劑成本小，病人注射用量少，屬于微創(chuàng)檢查，成本低、安全性高，可重復(fù)操作，病人依從性高，有利于隨訪和推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，MCE檢查的心肌缺血節(jié)段與冠脈造影顯示的阻塞血管梗死程度一致，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。3支冠狀動(dòng)脈中，以左前降支分布區(qū)域最廣泛，提高對(duì)冠脈病變檢出率，有重要臨床意義。本研究看到MCE與冠脈造影有較好地符合率，可對(duì)心肌微循環(huán)灌注能力進(jìn)行定量和定性評(píng)價(jià)，同時(shí)可結(jié)合心肌局部活動(dòng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)完整性及存活心肌程度。

雖然MCE作為評(píng)價(jià)冠心病病人心肌灌注、檢查血管是否發(fā)生病變的良好選擇，可成為冠心病的常規(guī)檢驗(yàn)方法，但仍有一定的局限性，可能發(fā)生成像不連續(xù)或充盈不良等現(xiàn)象，且微泡達(dá)到一定濃度時(shí)才能檢測(cè)到，其他相似組織信號(hào)和運(yùn)動(dòng)等情況也會(huì)影響成像[10]。本研究過程中側(cè)壁顯影原因在于難以在同一切面進(jìn)行不同室壁灌注情況的觀察成像。之后隨著各種新型造影劑研究開發(fā)和顯像新技術(shù)問世，成像結(jié)果會(huì)越發(fā)優(yōu)良，而此方法的實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)單快捷、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)可使之成為冠心病的有效方法。

[1] L?nnebakken MT，Gerdts E.Impact of ultrasound contrast agents in echocardiographic assessment of ischemic heart disease[J].Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2010，5(2)：103-112.

[2] De Maria AN，Bommer WJ，Riggs K，et al.Echocardiography visualization of myocardial perfusion by left heart and intracoronary injection of echocontrast agent[J].Circulation，1980，62(Suppl Ⅱ)：111-143.

[3] Paelinck BP，Kasprzak JD.Contrast-enhanced echocardiography： review and current role[J].Acta Cardiol，1999，54(4)：195-201.

[4] Lindner JR，Villanueva FS，Dent JM，et al.Assessment of resting perfusion with myocardial contrast echocardiography： the oretical and practical considerations[J].Am Heart J，2000，139(2 Pt 1)：231-240.

[5] 聲諾維臨床研究協(xié)作組.聲諾維在心內(nèi)膜緣顯像及心肌灌注中的效果評(píng)價(jià)[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43(11)：824-827.

[6] Yu J，Han J，Mao J，et al.Association between serum uric acid level and the severity of coronary artery disease in patients with obstructive coronary artery disease[J].Chin Med J(Engl)，2014，127(6)：1039-1045.

[7] 李東野，梁力，夏勇，等.實(shí)時(shí)心肌超聲造影多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)冠心病診斷的臨床價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18(7)：566-570.

[8] 李振洲，李泉水.心肌造影超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病的研究進(jìn)展[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14(7)：550-552.

[9] 楊利霞，穆玉明，關(guān)麗娜，等.心肌聲學(xué)造影界定急性心肌缺血面積的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(8)：2271-2276.

[10] Zhao W，Zhang F，Li Z，et al.Soluble CD40 ligand is associated with angiographic severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome[J].Chin Med J(Engl)，2014，127(12)：2218-2221.

(本文編輯薛妮)

河南省鄭州市中心醫(yī)院(鄭州 450007)，E-mail：ypxsdcx@163.com

信息：閆媛媛，丁玫，田園，等.實(shí)時(shí)心肌超聲造影評(píng)價(jià)冠心病病人心肌缺血的臨床價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1693-1696.

R541.4 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.004

1672-1349(2017)14-1693-04

2017-04-18)