王昱，柏連松

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海200021）

中藥濕熱敷促進高位復雜性肛瘺術后創(chuàng)面愈合36例

王昱，柏連松

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海200021）

目的觀察中藥濕熱敷對高位復雜性肛瘺術后創(chuàng)面愈合的影響。方法選取高位復雜性肛瘺術后患者72例，采用數(shù)字表法隨機分為對照組和治療組各36例。治療組采用中藥濕熱敷及換藥，對照組采用痔疾洗液熏洗坐浴及紅油膏換藥。對比2組創(chuàng)面愈合時間、每周創(chuàng)面愈合率、肛門疼痛程度及創(chuàng)面滲液變化情況。結果

治療組術后創(chuàng)面愈合時間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組術后第2、4周的創(chuàng)面愈合率較對照組明顯提高（P＜0.05）；治療組術后3周內的創(chuàng)面滲液均少于對照組（P＜0.05）。結論高位復雜性肛瘺術后采取中藥煎劑階段用藥濕熱敷及換藥，可顯著促進創(chuàng)面愈合，改善局部滲液。

高位復雜性肛瘺；創(chuàng)面愈合；中藥濕熱敷

高位復雜性肛瘺的治療是當今肛腸外科的難題之一［1］，根治必須手術，但術后創(chuàng)面大，愈合緩慢，疼痛明顯，滲出液多，病程遷延，目前已是肛腸科醫(yī)生急待解決的難題之一。柏連松教授系國內中醫(yī)肛腸病名老中醫(yī)，通過長期臨床治療總結和提煉，利用中醫(yī)中藥的特色和優(yōu)勢，改進術后護理、換藥方式及用藥，即采用中藥煎劑，階段性用藥，術后濕熱敷及換藥，取得了滿意的療效［2］。我們采用隨機對照臨床試驗探討中藥濕熱敷治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會制定的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準》［3］中關于高位復雜性肛瘺的診斷標準：有2個以上外口，有2個以上管道與內相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上，侵犯恥骨直腸?。靥峒∫陨险?，但管道未穿破直腸壁，即未在直腸壁形成潰口者，術前直腸腔內B超明確診斷。

1.2 納入標準①符合上述診斷標準者；②年齡18～70歲者；③術前肛門形態(tài)及功能正常的高位復雜性肛瘺者；④3個月內未接受過肛瘺手術治療；⑤無手術禁忌癥者；⑥均簽署知情同意書。

1.3 排除標準①直腸、肛管存在占位性病變者；②同時合并克羅恩病、潰瘍性結腸炎、腸道感染性疾病者；③處于傳染病急性期者；④既往結核病史，疑似或確診結核性肛瘺者；⑤心臟病、心功能不全者；⑥嚴重貧血者（糾正后可手術）；⑦血糖＞7.0 mmol／L（糾正后可手術）；⑧存在凝血、造血障礙者；⑨合并嚴重肝病、腎功能衰竭及血液病等；⑩妊娠及哺乳期婦女。

1.4 一般資料選取2009年1月—2011年12月于本院肛腸科住院行高位復雜性肛瘺手術患者72例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各36例。2組在性別、年齡和術后第2天創(chuàng)面面積上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（x±s）

2 治療方法

2.1 手術方法2組患者均采用“高位隧道法剝離、低位切除術”，即肛管直腸環(huán)上方的高位瘺管（即肛管直腸環(huán)后方及上方的瘺管）潛行剝離清除呈隧道狀，肛管直腸環(huán)下方的低位瘺管切除呈開放創(chuàng)面。

2.2 術后基礎治療口服頭孢拉定膠囊（中美上海施貴寶），每次500 mg，每日3次；甲硝唑片（上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司），每次200 mg，每日3次，均連續(xù)服用3 d。根據(jù)患者個體情況給予消腫、止血、軟化大便等中成藥口服。為防止敷料松脫導致創(chuàng)口出血，手術當日及術后第1天，對照組及治療組均需嚴格控制大便。術后2 d可正常排便。

2.3 治療組在基礎治療上聯(lián)合自擬Ⅰ號方和Ⅱ號方濕熱敷及換藥。Ⅰ號方在術后第2 d開始使用，Ⅰ號方藥物組成：黃柏10 g，苦參15 g，虎杖30 g，五倍子15 g；Ⅱ號方在術后第8 d使用，Ⅱ號方的藥物組成：黃柏10 g，蒲公英30 g，生黃芪20 g，生地20 g。均由曙光醫(yī)院制劑室統(tǒng)一制備，規(guī)格為150 mL／袋，1袋／次，2袋／日。將一袋自制中藥倒于半干半濕熱毛巾中央，敷于創(chuàng)面，外用熱水袋保溫，常規(guī)38～40℃，保持15 min。換藥時先取生理鹽水棉球進行創(chuàng)面清潔，然后根據(jù)創(chuàng)面面積，將薄層棉片用中藥汁浸濕后敷于創(chuàng)面，并將藥棉松緊適度填塞于高位潛行隧道內。外蓋敷料，膠布固定。每日換藥直至創(chuàng)面完全愈合。

2.4 對照組在基礎治療上聯(lián)合痔疾洗液（貴州拜特制藥有限公司，國藥準字：Z20025696，125 mL／瓶）坐浴及紅油膏換藥。紅油膏由曙光醫(yī)院制劑室制成，藥物組成：凡士林300 g，九一丹30 g，東丹4.5 g；先將凡士林烊化，后徐徐將兩丹調入，和勻成膏。將60 mL痔疾洗液倒入盆中，用溫開水稀釋至約2000 mL，先熏蒸后坐浴，共15 min。換藥時，先用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面，后將紅油膏均勻涂抹于創(chuàng)面上，用竹簽及薄層棉塊將藥膏推至創(chuàng)面最頂端。外蓋敷料，膠布固定。每日換藥直至創(chuàng)面完全愈合。

2.5 觀察指標

2.5.1 創(chuàng)面愈合時間手術后至創(chuàng)面完全愈合，即創(chuàng)面完全上皮化的天數(shù)。

2.5.2 創(chuàng)面大小于術后第2、7、14、21、28天分別測算創(chuàng)面大小。術后第2天為術后第1次換藥時間，相當于最初創(chuàng)面面積。測定方法：取透明薄膜均勻貼敷在創(chuàng)面，用極細記號筆描記創(chuàng)緣，將描有印記薄膜平鋪于心電圖描記紙上，計算面積［4］。

每周創(chuàng)面愈合率＝（上周末創(chuàng)面面積－本周末創(chuàng)面面積）／最初創(chuàng)面面積×100%

2.5.3 疼痛分級和滲液分級參照文獻［4］中的疼痛分級標準與滲液分級標準，分別于手術當天及術后第7、14、21、28天進行疼痛分級和滲液分級。疼痛分級有4級，①0級：無疼痛；②1級：可忍受疼痛，能正常生活，基本不影響睡眠；③2級：持續(xù)疼痛，睡眠受干擾，病人主動要求用鎮(zhèn)痛藥；④3級：強烈的持續(xù)疼痛，往往伴有植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴重受到干擾，需用鎮(zhèn)痛藥治療。滲液分級有4級，①0級：滲液濕透紗布小于4層；②1級：8層＞濕透紗布≥4層；③2級：12層＞滲液濕透紗布≥8層；④3級：滲液濕透紗布≥12層。上午、下午換藥時間間隔6小時。

2.5.4 隨訪門診隨訪半年以上，記錄復發(fā)例數(shù)、復發(fā)程度以及分析復發(fā)的原因。

2.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

3 治療結果

3.1 療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］進行療效評定。①治愈：創(chuàng)口愈合，癥狀及體征均消失；②好轉：創(chuàng)口未愈，癥狀及體征改善；③未愈：癥狀及體征均無變化。

3.2 創(chuàng)面愈合時間比較見表2。

表2 2組創(chuàng)面愈合時間比較（x±s）d

3.3 創(chuàng)面愈合率比較見表3。

表3 2組創(chuàng)面愈合率比較（x±s）%

3.4 創(chuàng)面疼痛及滲液分級情況比較見表4。

表4 2組創(chuàng)面疼痛、滲液分級情況比較

3.5 隨訪2組均全部治愈，隨訪期內無復發(fā)。

4 討論

高位復雜性肛瘺由于瘺管彎曲、支管多、病變范圍大，所以術后創(chuàng)面大，疼痛、滲液明顯且持續(xù)時間長，愈合緩慢，病程冗長，病人痛苦。如何加快術后創(chuàng)面的愈合速度、減輕病人痛苦，是肛腸科臨床急待改善的問題。因此，術后創(chuàng)面護理及換藥成為治療的關鍵環(huán)節(jié)。

目前臨床上肛瘺術后普遍采用中藥熏洗坐浴及油膏換藥［6-10］，具有促進創(chuàng)面愈合、減輕創(chuàng)面疼痛的作用。但是也有一定的弊端，首先，熏洗多采用蹲坐位，肛門受腹壓力大，不利于血液循環(huán)，對于肛門局部水腫患者，會加重水腫；其次，術后患者多因疼痛活動不便，尤其是年老體弱者，要求其坐在盆上熏洗坐浴10～20 min，十分不適；中藥油膏多為一些石膏、爐甘石等礦物質，顆粒較大，吸收性較差。柏連松教授通過50余年的臨床經(jīng)驗積累，充分利用中醫(yī)中藥的特色和優(yōu)勢，改進術后護理換藥方式及用藥，即采用術后中藥煎劑階段用藥濕熱敷及換藥，從而促進創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面疼痛及滲出，縮短療程。首先改進中藥熏洗坐浴，中藥濕熱敷便于臨床操作和應用；其次，改進藥膏換藥，用藥汁浸濕薄層棉片，敷于創(chuàng)面上，藥效迅速、直接、持久，同時又借助濕熱敷的熱力和藥物的作用，使局部血管擴張，緩解括約肌痙攣，促進血液和淋巴循環(huán)，消除和改善局部組織的瘀血和缺氧狀態(tài)，從而減輕術后疼痛、促進創(chuàng)面愈合、縮短療程。

柏教授認為肛腸疾病手術后早期創(chuàng)面顏色黯紅、腐肉未盡、疼痛明顯、滲液黃稠，多與濕、熱、瘀相關，治療上應清熱燥濕、散瘀定痛，宜選用苦參、虎杖、黃柏、五倍子清熱燥濕，再加虎杖散瘀止痛、苦參殺蟲止癢、五倍子止血斂瘡，可減少滲出、緩解疼痛、促進愈合。一般術后7～10 d后創(chuàng)面腐肉脫盡，滲液減少，顏色由黯紅轉鮮嫩，創(chuàng)面開始愈合，局部疼痛也逐步緩解，此時可僅取黃柏、蒲公英清熱燥濕，同時加用具有益氣滋陰、生肌斂瘡之生地、生黃芪等藥物，達到恢復正氣，清補兼施，通暢氣血，繼而加速創(chuàng)面愈合效果。同時濕熱敷所取中藥，具有“簡、廉、便”之效。

本研究結果提示，高位復雜性肛瘺術后采用中藥煎劑階段用藥濕熱敷及換藥，可顯著促進創(chuàng)面愈合，改善局部滲液、疼痛，且具有制作方便、操作簡單、費用低廉等優(yōu)點，值得在臨床大力應用推廣。

［1］王昱，柏連松.“高位隧道法剝離、低位切除術”治療高位復雜性肛瘺臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（1）：116-119.

［2］王昱.柏連松教授治療高位復雜性肛瘺的臨床經(jīng)驗［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（10）：1359-1360.

［3］中華中醫(yī)藥學會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）［J］.中國肛腸病雜志，2004，24（4）：42-43.

［4］楊巍，華斌，張巍，等.生肌長肉膏對促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合作用的臨床研究［J］.中國肛腸病雜志，2001，21（5）：3-5.

［5］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：133-135.

［6］潘賀，孫興華.中藥熏洗坐浴對肛瘺術后創(chuàng)面愈合的影響［J］.中醫(yī)臨床研究，2016，8（2）：60-62.

［7］嚴銀波，劉金華.肛瘺術后中藥熏洗效果觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2015，31（12）：1168-1169.

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R266

B

1000-338X（2017）03-0028-03

2017-04-10

王昱（1973—），女，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療肛腸病臨床研究。