李壯苗，趙紅佳，王惠婷，溫清秀，劉芳，李霞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，福建福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350003）

角調(diào)音樂治療腦卒中恢復(fù)期抑郁患者35例

李壯苗1，趙紅佳1，王惠婷1，溫清秀2，劉芳1，李霞1

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，福建福州350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州350003）

目的探討角調(diào)音樂對腦卒中恢復(fù)期抑郁患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、血清5-羥色胺（5-HT）的影響。方法將105例腦卒中恢復(fù)期抑郁患者按電腦隨機數(shù)法分為角調(diào)音樂組、西洋音樂組、空白對照組各35例，3組均接受常規(guī)治療和護理，在此基礎(chǔ)上，角調(diào)音樂組聆聽角調(diào)音樂，西洋音樂組聆聽西洋音樂，3組療程均為4周。觀察試驗前后HAMD-17積分及血清5-HT含量的變化。結(jié)果經(jīng)4周干預(yù)，角調(diào)音樂組試驗后第2、4周HAMD評分較試驗前明顯降低（P＜0.01或P＜0.05），血清5-HT含量明顯升高。結(jié)論角調(diào)音樂可提高患者血清5-HT的含量，有效改善腦卒中恢復(fù)期抑郁患者抑郁癥狀。

腦卒中；恢復(fù)期；抑郁；角調(diào)音樂；5-羥色胺

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是以卒中后情緒低落、思維行動遲緩、睡眠障礙、興趣減退等為主要特征的心境障礙［1-2］。國內(nèi)PSD總體患病率達40%～50%［3］，國外研究報道至少1／3卒中幸存者最終可發(fā)展為PSD［4］。音樂療法通過音樂體驗及特有的生理、心理效應(yīng)，使患者消除心理障礙，增進或恢復(fù)心身健康，已被廣泛運用于PSD的康復(fù)治療和護理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有載：“角音條暢平和，善消憂郁?！苯钦{(diào)音樂以角音（3-mi）為主音，具有“木”的特性，可疏肝解郁、條暢氣機，改善PSD患者的心理狀況。故本研究通過觀察HAMD評分和5－HT含量的變化，探討角調(diào)音樂對腦卒中恢復(fù)期抑郁患者的康復(fù)效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2014年3月—11月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院及福建省第二人民醫(yī)院康復(fù)科就診的PSD患者105例，按照SPSS 18.0軟件隨機數(shù)字分為空白對照組、西洋音樂組、角調(diào)音樂組。3組在性別、年齡、病程、腦卒中類型、病灶部位上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較（x±s）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年《中國腦血管病防治指南》［5］，結(jié)合CT或MRI檢查；②腦卒中分期標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［6］；③抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］的心境障礙抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)生協(xié)助診斷；采用17項的漢密爾頓抑郁量表（17 version of the Hamilton depression scale，HAMD-17）進行評定，HAMD總分≥7分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中恢復(fù)期者（卒中后2周～6個月）；③年齡35～75歲；④患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，聽力、視力正常；⑤對音樂治療能夠耐受，適宜聆聽音樂者；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①蛛網(wǎng)膜下腔出血、無癥狀性腦梗死者；②合并其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③嚴(yán)重失認(rèn)、失語無法溝通者，癡呆或精神病患者；④服用可致抑郁加重或具抗抑郁作用的藥物。

2 研究方法

2.1 空白對照組予常規(guī)的治療和護理，如調(diào)控血壓，降低顱壓，防治腦水腫，改善腦循環(huán)，保護腦神經(jīng)，積極處理各種并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)紊亂。病情穩(wěn)定時，早期為患者進行運動功能、感覺功能、言語功能等康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染、壓瘡及痙攣模式的發(fā)生。為患者提供飲食起居、功能鍛煉等指導(dǎo)，關(guān)注患者的心理狀況，鼓勵家庭成員積極參與患者的康復(fù)。

2.2 西洋音樂組在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上，聆聽西洋音樂。根據(jù)文獻［8］選擇節(jié)奏明快的西洋樂曲，如莫扎特小夜曲、肖斯塔柯維奇節(jié)日序曲、李斯特狂想曲6及12、貝多芬田園交響曲等15首。每次60 min，每日聆聽1次，療程共4周。

2.3 角調(diào)音樂組在常規(guī)治療和護理基礎(chǔ)上，聆聽中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社《中國傳統(tǒng)五行音樂CD（正調(diào)式）》（石峰根據(jù)中醫(yī)五行理論編曲）中角調(diào)音樂15首。每次60 min，每日聆聽1次，療程共4周。

注意事項：①干預(yù)前指導(dǎo)：干預(yù)前向患者介紹音樂療法的作用，在欣賞音樂過程中應(yīng)聚精會神，感受音樂的節(jié)奏和旋律；②環(huán)境：聆聽環(huán)境安靜，無噪聲干擾；③設(shè)備：具有記錄音樂播放時長功能的便攜式音樂播放器；④音量：約40～60 dB，以患者感覺舒適為度。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1HAMD-17評分由經(jīng)過心理學(xué)知識培訓(xùn)、不知曉患者分組情況的資料收集者在患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)時，采用1960年Hamilton編制的HAMD-17［9］進行評定。該量表具有良好的信度和效度，反映內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.714。評定內(nèi)容：包括抑郁情緒、有罪感、自殺等共17個項目。評定時間為試驗前及試驗后第2、4周。

2.4.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻［10］制定評定標(biāo)準(zhǔn)：減分率＞75%為臨床控制；75%≥減分率＞50%為顯效；50%≥減分率≥25%為有效；減分率＜25%為無效。

減分率＝（試驗前評分－試驗后評分）／試驗前評分×100%。

2.4.35 -HT含量檢測由經(jīng)過培訓(xùn)的實驗室人員采用競爭抑制酶聯(lián)免疫分析法在試驗前、試驗后第4周對PSD患者血清5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量進行檢測，檢測樣品為經(jīng)離心分離的血清。步驟為：①加樣：設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)孔、待測樣品孔、空白孔，每孔加檢測溶液A工作液50 μL，振動，覆膜，37℃溫育1 h；②棄去孔內(nèi)液體，洗板3次；③每孔加檢測溶液B工作液100 μL，覆膜，37℃溫育30 min；④洗板5次；⑤每孔加底物溶液90 μL，覆膜，37℃避光顯色15 min；⑥加終止溶液50 μL，終止反應(yīng)；⑦當(dāng)酶標(biāo)板底無氣泡、水滴時，于450 nm波長用酶標(biāo)儀測量各孔的光密度（OD值），將其代入方程式以計算濃度。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用重復(fù)測量及配對差值的方差分析，多組連續(xù)型資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料多樣本比較采用秩和檢驗；設(shè)雙側(cè)檢驗α＝0.05，P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 患者入組及完成試驗情況本研究納入105例PSD患者，角調(diào)音樂組剔除1例，脫落1例；西洋音樂組剔除2例，脫落1例；空白對照組脫落4例。最終96例完成試驗，分別為角調(diào)音樂組33例、西洋音樂組32例、空白對照組31例。

3.2HAMD評分比較見表2。

表2 3組試驗前后HAMD評分比較（x±s）分

3.3 臨床療效比較見表3。

表3 3組臨床療效比較

3.4 血清5-HT含量比較見表4。

表4 3組試驗前后血清5-HT含量比較（x±s）ng／mL

4 討論

卒中后抑郁發(fā)病率在腦卒中恢復(fù)期最高，PSD的高發(fā)病率對卒中患者認(rèn)知等功能的康復(fù)產(chǎn)生不利影響［11］，使得死亡率增加，平均住院時間延長。西醫(yī)認(rèn)為PSD與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能失衡有關(guān)，尤其與5-HT神經(jīng)遞質(zhì)的不足最為緊密。中醫(yī)則認(rèn)為中風(fēng)為PSD的基礎(chǔ)，由于郁證發(fā)于中風(fēng)之后，故屬“因?。X卒中）而郁”，其造成風(fēng)、痰、瘀、血諸邪交搏郁結(jié)而致氣血郁滯不暢。本病基本病機為肝氣郁滯，疏肝解郁為其主要治法。

4.1 改善PSD的機理探討中國早有五音療疾的記載，中醫(yī)認(rèn)為“樂藥同源”，《理瀹駢文》曰：“七情之病，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者矣?！敝袊F(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“角調(diào)通肝”的相關(guān)記載，主要體現(xiàn)在以下兩個方面：①調(diào)節(jié)肝膽疏泄?！敖菫槟疽敉ㄓ诟巍保钦{(diào)音樂親切清新，給人以大地春回、萬物萌生、生機蓬勃的感覺，促進體內(nèi)氣機的上升、宣發(fā)和展放，具有調(diào)節(jié)肝膽的作用?，F(xiàn)代研究將其歸為“中醫(yī)順情音樂療法”［12］。②善消解郁?！督鸲肷椒酷t(yī)話》中載：“角音條暢平和，善消憂郁，助人入眠?！敝嗅t(yī)認(rèn)為角為春音，音樂鮮明、舒暢、清和，音在高下清濁之間，能防治抑郁不歡、神情低沉之情志疾病。角音其性興發(fā)舒展，以角補木，改善患者抑郁，此為“以情順情”的治療方法［13］。4.2對PSD患者HAMD-17評分的影響胡晶等［14］經(jīng)過4周的聆聽五行角調(diào)音樂干預(yù)提示，五行角調(diào)音樂對改善PSD有明顯效果，但其僅采用抑郁自評量表（SDS）進行評定。Chan MF等［15］系統(tǒng)評價音樂對減輕成年人抑郁癥狀的有效性，結(jié)果顯示反復(fù)聆聽音樂的時間跨度應(yīng)超過3周，以產(chǎn)生累積效應(yīng)。參與本課題研究的患者大多數(shù)在60歲以上，相對于西洋音樂，患者更為喜愛以古箏、琵琶、笙、簫、竹笛、二胡等為主要演奏器樂的傳統(tǒng)角調(diào)音樂。再者，我國與西方國家的文化背景不同，納入的人群文化程度集中在初高中及?？扑?，患者對西洋音樂的不了解，降低了欣賞的樂趣和情感的共鳴，從而影響患者積極情緒的調(diào)動［16］。因此，未來的研究有必要關(guān)注年齡及文化程度等因素。

4.3 對PSD患者血清5-HT含量的影響研究證實，音樂可通過調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能、大腦邊緣系統(tǒng)的軀體運動神經(jīng)及植物神經(jīng)，提高海馬5-HT含量從而達到改善患者抑郁的目的［17］。祁靜［18］探討五行音樂對焦慮模型大鼠高架十字迷宮行為學(xué)以及下丘腦、血漿5-HT含量的影響，發(fā)現(xiàn)音樂對焦慮模型大鼠的血漿5-HT有上調(diào)作用，從行為學(xué)上觀察亦發(fā)現(xiàn)其具有抗焦慮作用。本次研究經(jīng)過4周聆聽干預(yù)提示，角調(diào)音樂作為傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)措施之一可有效改善腦卒中恢復(fù)期抑郁患者血清5-HT含量，這種神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用可能是其產(chǎn)生療效的重要基礎(chǔ)。

5 結(jié)論

角調(diào)音樂可有效改善腦卒中恢復(fù)期抑郁患者的抑郁癥狀，并提高患者血清5-HT含量。本研究未對神經(jīng)內(nèi)外科住院及門診、社區(qū)的患者進行研究，且HAMD評定量表限制病情較重、嚴(yán)重言語及認(rèn)知功能障礙的PSD患者的納入，今后還需擴大樣本，延長觀察時間，并從機制上進一步研究與探討。

［1］DWYER HOLLENDER K.Screening，diagnosis，and treatment of post-stroke depression［J］.J Neurosci Nurs，2014，46（3）：135-141.

［2］吳義高，儲照虎.卒中后抑郁的神經(jīng)生物學(xué)研究進展［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（2）：119-122.

［3］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，4（6）：55-76.

［4］HELLMANN-REGEN J，PIBER D，HINKELMANN K，et al.Depressive syndromes in neurological disorders［J］.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2013，263（Suppl 2）：S123－S136.

［5］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：46-71.

［6］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56.

［7］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］. 3版.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87-89.

［8］張鴻懿.音樂治療學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：中國電子音像出版社，2000：55.

［9］ABEN I，VERHEY F，LOUSBERG R，et al.Validity of the beck depression inventory，hospital anxiety and depression scale，SCL-90，and hamilton depression rating scale as screening instruments for depression in stroke patients［J］.Psychosomatics，2002，43（5）：386－393.

［10］黎小慧.針灸治療中風(fēng)后抑郁癥的系統(tǒng)評價［D］.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2012.

［11］NABAVI S F，TURNER A，DEAN O，et al.Post-stroke depression therapy：where are we now?［J］.Curr Neurovasc Res，2014，11（3）：279-289.

［12］張晶，田思勝.我國音樂療法的中醫(yī)理論探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（5）：1013-1017.

［13］王貝貝.中醫(yī)五行音樂對于大學(xué)新生心理問題的干預(yù)作用［D］.貴陽：貴陽中醫(yī)學(xué)院，2012.

［14］胡晶，蔡蔚.五行音樂之角調(diào)對腦卒中后抑郁狀態(tài)作用的研究［J］.護理研究，2014，28（6A）：1990-1991.

［15］CHAN M F，WONG Z Y，THAYALA N V.The effectiveness of music listening in reducing depressive symptoms in adults：a systematic review［J］.Complement Ther Med，2011，19（6）：332-348.

［16］TSAI P L，CHEN M C，HUANG Y T，et al.Listening to classical music ameliorates unilateral neglect after stroke［J］.Am J Occup Ther，2013，67（3）：328-335.

［17］馬麗琴.音樂和慢性應(yīng)激對大鼠神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫及心理行為的影響［D］.太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2010.

［18］祁靜.電針與五行音樂對焦慮模型大鼠行為學(xué)及神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的影響［D］.貴陽：貴陽中醫(yī)學(xué)院，2008.

R743.3

B

1000-338X（2017）03-0016-03

2017-03-15

福建中醫(yī)藥大學(xué)重點學(xué)科專項校管課題（X2014068）

李壯苗（1973—），女，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事中醫(yī)康復(fù)護理研究。