甘寧，劉思思，李英姿，任可，田宇慧，潘勤，董海青

(1保定市第一中心醫(yī)院總院，河北保定071000；2雞西雞礦醫(yī)院有限公司職業(yè)病防治院；3吉林大學藥學院)

?

重型顱腦損傷患者改良大骨瓣減壓術中漸進減壓與常規(guī)減壓對比觀察

甘寧1，劉思思1，李英姿2，任可3，田宇慧1，潘勤1，董海青1

(1保定市第一中心醫(yī)院總院，河北保定071000；2雞西雞礦醫(yī)院有限公司職業(yè)病防治院；3吉林大學藥學院)

目的 對比觀察重型顱腦損傷患者改良大骨瓣減壓術中漸進減壓與常規(guī)減壓的應用效果。方法 重型顱腦損傷患者80例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。兩組均行改良大骨瓣減壓術，對照組患者采用常規(guī)減壓手術方案；觀察組采用漸進減壓手術方案，即在硬膜下血腫大部分排出后，作顳部近骨窗處切口，行硬膜外引流。分別于術前及術后1、3、5 d采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)評價神經(jīng)功能損傷程度，采用BJM428型顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓。記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后切口疝及腦脊液漏、顱內感染、外傷性癲癇及腦積水。術后3個月采用格拉斯哥預后評分(GOS)分級評價遠期預后。結果 兩組術后3、5 d GCS均高于術前，且觀察組術后3、5 d GCS高于對照組(P均<0.05)。兩組術后1、3、5 d顱內壓均低于術前，且觀察組術后1、3、5 d顱內壓低于對照組(P均<0.05)。觀察組術后切口疝及腦脊液漏、顱內感染發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。觀察組良好、中度殘疾、植物生存及死亡分級均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。結論 重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術中采用漸進減壓可有效促進患者受損神經(jīng)功能恢復，控制顱內壓，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后，效果優(yōu)于常規(guī)減壓。

重型顱腦損傷；顱內壓；改良大骨瓣減壓術；格拉斯哥昏迷評分；格拉斯哥預后評分

重型顱腦損傷多因高空墜物或車禍等外力沖擊而致傷，多合并持久性顱內高壓。中老年人群因身體機能明顯減退，出現(xiàn)重型顱腦外傷風險更高，病死率為40%～60%，嚴重威脅患者生命[1，2]。對于重型顱腦損傷，目前常規(guī)采用標準大骨瓣減壓術治療，但患者總體病情控制效果欠佳，圍手術期易發(fā)生急性腦膨出或腦梗死[3]。近年來，漸進大骨瓣減壓術開始被應用于臨床治療，較常規(guī)減壓術式可有效避免顱內壓從高到低急劇變化，保證腦血管外壓力逐步降低，在改善遠期預后的同時顯著減小并發(fā)癥發(fā)生風險[4]。對于重型顱腦損傷，漸進減壓術與常規(guī)減壓術相比是否可使患者獲得更佳臨床受益尚缺乏相關隨機對照研究的證實。為此，我們對重型顱腦損傷患者分別采用常規(guī)減壓手術與漸進減壓手術，對比觀察兩種方案的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月收治的重型顱腦損傷患者進入研究。納入標準：①符合《神經(jīng)外科學》2版診斷標準[5]；②頭顱CT提示為幕上病變；③年齡18～65歲；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑤患者家屬簽署知情同意書。排除合并原發(fā)性腦干損傷、失血性休克、多系統(tǒng)功能衰竭、凝血障礙、重要臟器功能障礙的患者，臨床資料不全者，妊娠、哺乳期患者。共納入患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組男28例、女12例，年齡12～64(45.9±6.4)歲，瞳孔擴大單側34例、雙側6例，受傷原因為車禍傷41例、墜落傷7例、擊打傷2例。對照組男25例、女15例，年齡14～63(45.7±6.3)歲，瞳孔擴大單側36例、雙側4例，受傷原因為車禍傷39例、墜落傷8例、擊打傷3例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術減壓方法 兩組患者均行改良大骨瓣減壓術。觀察組采用漸進減壓手術方案，即行常規(guī)骨瓣去除，于硬腦膜上作多個長2 cm的切口，待硬膜下血腫大部分排出后，以生理鹽水經(jīng)硬腦膜切開處沖洗；懸吊硬腦膜，并于顳部近骨窗處作長3～4 cm切口，行硬膜外引流；將肌皮瓣拉向前上方，于最遠端處硬腦膜作長2～3 cm切口，并與肌皮瓣最遠端縫合；繼而切開肌皮瓣輪廓外緣硬腦膜，再與肌皮瓣輪廓外緣縫合，直至硬腦膜切口與顳部近骨窗處原有切口相連。對照組患者采用常規(guī)減壓手術方案，即去除骨瓣后一次性打開硬腦膜，直接清除血腫和挫傷腦組織，再以人工硬腦膜進行腦膜減張縫合。

1.3 觀察方法 分別于術前及術后1、3、5 d采用格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]評價神經(jīng)功能損傷程度(分值越高、損傷程度越小)，采用BJM428型顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內壓。記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后切口疝及腦脊液漏、顱內感染、外傷性癲癇及腦積水。術后3個月采用格拉斯哥預后評分(GOS)分級[5]評價遠期預后，分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡。

2 結果

兩組術后3、5 d GCS均高于術前，且觀察組術后3、5 d GCS高于對照組(P均<0.05)，見表1。兩組術后1、3、5 d顱內壓均低于術前，且觀察組術后1、3、5 d顱內壓低于對照組(P均<0.05)，見表1。觀察組術后切口疝及腦脊液漏、顱內感染發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)，見表2。觀察組良好、中度殘疾、植物生存及死亡分級情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術前后GCS、顱內壓比較

注：與同組術前相比，△P<0.05；與術后同時點對照組相比，※P<0.05。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

注：與對照組相比，P<0.05。

表3 兩組GOS分級比例比較(%)

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

研究[6]顯示，交通傷、爆炸傷、自然災害及火器傷是造成重型顱腦損傷的主要原因。患者臨床確診主要依據(jù)以下幾點：①明確外傷史，受傷與直接或間接暴力沖擊有關；②出現(xiàn)血壓進行性升高，發(fā)熱及心率減慢癥狀；③合并小腦切跡疝者瞳孔明顯改變，早期在患側動眼神經(jīng)刺激下瞳孔明顯縮小，常伴有反應遲鈍；④多合并意識障礙，且腦疝易于受傷后24～48 h發(fā)生[7]。

重型顱腦損傷患者早期有效顱內減壓可有效降低病死率、改善遠期預后[8]。標準大骨瓣減壓術是目前臨床治療顱腦損傷的“金標準”，但因重型顱腦損傷患者神經(jīng)中樞對腦血管控制功能異常，往往難以實現(xiàn)良好顱內壓調節(jié)，故圍手術期并發(fā)癥(如遲發(fā)型顱內血腫、急性腦膨出及大面積腦梗死等)發(fā)生風險極高[9]。有學者[10]報道顯示，上述并發(fā)癥發(fā)生與顱內壓力填塞效應消除或減輕密切相關。顱腦損傷后誘發(fā)水腫或顱內出血現(xiàn)象可誘發(fā)顱內高壓，而一次性去除骨瓣及完成血腫清除后，顱內壓力迅速下降，可能導致部分損傷血管破裂出血，發(fā)生遲發(fā)型顱內血腫，嚴重影響遠期預后。

相較于常規(guī)減壓術式，漸進減壓術式用于重型顱腦損傷治療具有以下優(yōu)勢：①術中多處切開硬腦膜可有效釋放血性腦脊液及血液，早期實現(xiàn)顱內壓降低[11]；②肌皮瓣輪廓外緣硬腦膜逐步切開和縫合有助于在實現(xiàn)壓力緩慢釋放的同時，獲得與常規(guī)術式相同的縫合效果[12]；③避免常規(guī)手術造成顱內壓劇烈變化，實現(xiàn)腦血管外壓力逐漸下降，保證腦干血管運動中樞適應這種變化，將血管內壓力控制在合理范圍；④顱內壓下降后經(jīng)肌皮瓣直切口對較大血腫或壞死組織進行清除，能夠有效預防難以控制的腦腫脹發(fā)生，保證關顱順利完成[13]；⑤顱內壓緩慢下降和術中“1”形切口能夠有效減少腦組織暴露時間和暴露范圍[14]。已有研究[15]顯示，顱內壓急劇變化可導致患者遲發(fā)性血腫風險顯著提高，顱內壓緩慢下降則能夠避免對側硬膜撕裂或牽拉誘發(fā)繼發(fā)性血腫。

本研究結果顯示，兩組術后3、5 d GCS均高于術前，且觀察組術后3、5 d GCS高于對照組，提示漸進減壓手術方案治療重型顱腦損傷有助于減輕神經(jīng)功能損傷程度，考慮與該方案能夠減少或避免術中因顱內壓急劇變化導致血管損傷、硬腦膜剝離及遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生有關；同時，硬腦膜逐次剪開還可避免減壓過快誘發(fā)腦組織移位，有效預防局部腦膨出和腦梗死發(fā)生[16]。我們還發(fā)現(xiàn)，兩組術后1、3、5 d顱內壓均低于術前，且觀察組術后1、3、5 d顱內壓低于對照組，表明重型顱腦損傷患者行漸進減壓手術方案能夠實現(xiàn)早期顱內壓控制，分析原因可能是術中壓力變化幅度較小，腦組織血管得到更有效保護，進而減輕腦組織水腫程度，降低了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險。

本研究中，觀察組術后切口疝及腦脊液漏、顱內感染發(fā)生率均低于對照組，觀察組GOS分級情況顯著優(yōu)于對照組，證實重型顱腦損傷患者采用漸進減壓手術方案在降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、改善遠期預后方面優(yōu)勢明顯，與以往報道基本一致[17]。兩組術后外傷性癲癇和腦積水發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，可能與本研究入選樣本量較少、隨訪時間較短有關。

綜上所述，相較于常規(guī)減壓，漸進減壓手術方案治療重型顱腦損傷可有效促進受損神經(jīng)功能恢復，控制顱內壓水平，降低手術并發(fā)癥發(fā)生風險，并有助于改善預后。

[1] 何建青,時忠華,王王海,等.顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者的院內死亡相關因素分析(附183例報告)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(7):693-696.

[2] Konstantinidis A, Inaba K, Dubose J, et al. The impact of nontherapeutic hypothermia on outcomes after severe traumatic brain injury[J]. J Trauma, 2011,71(6):1627-1631.

[3] Saade N, Veiga JC, Cannoni LF, et al. Evaluation of prognostic factors of decompressive craniectomy in the treatment of severe traumatic brain injury[J]. Rev Col Bras Cir, 2014,41(4):256-262.

[4] Kenning TJ, Gooch MR, Gandhi RH, et al. Cranial decompression for the treatment of malignant intracranial hypertension after ischemic cerebral infarction: decompressive craniectomy and hinge craniotomy [J]. J Neurosurg, 2012,116(6):1289-1298.

[5] 趙繼宗.神經(jīng)外科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:512-516.

[6] Kramer C, Freeman WD, Larson JS, et al. Therapeutic hypothermia for severe traumatic brain injury: a critically appraised topic[J]. Neurologist, 2012,18(3):173-177.

[7] Xuan W, Vatansever F, Huang L, et al. Transcranial low-level laser therapy improves neurological performance in traumatic brain injury in mice: effect of treatment repetition regimen [J]. PLoS One, 2013,8(1):53454.

[8] Popugaev KA, Savin IA, Oshorov AV, et al. Postsurgical meningitis complicated by severe refractory intracranial hypertension with limited treatment options: the role of mild therapeutic hypothermia [J]. J Neurol Surg Rep, 2014,75(2):224-229.

[9] Gulburd JN, Sviri GE. Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma [J]. J Neurosurg, 2013,95(2):263-267.

[10] Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, et al. Hypothermia for intracranial hypertension after traumatic brain injury[J]. N Engl J Med, 2015,373(25):2403-2412.

[11] Wang K, Du HG, Yin LC, et al. Which side of lateral ventricles to choose during external ventricular drainage in patients with intraventricular hemorrhage: ispilateral or contralateral[J]. J Surg Res, 2013,6(12):1-6.

[12] McCarthy P, Scott LK, Ganta CV, et al. Hypothermic protection in traumatic brain injury[J]. Pathophysiology, 2013,20(1):5-13.

[13] Dietrich WD, Bramlett HM. Therapeutic hypothermia and targeted temperature management in traumatic brain injury: clinical challenges for successful translation[J]. Brain Res, 2016,1640(Pt A):94-103.

[14] Steinert JT, Rudert M, Steinert AF. Symptomatic loosening of a total knee arthroplasty caused by a tibial chondrosarcoma - a case report[J]. Springer Plus, 2014,24(3):308.

[15] Houdek MT, Wagner ER, Wyles CC, et al. New options for vascularized bone reconstruction in the upper extremity[J]. Seminars Plastic Surg, 2015,29(1):20-29.

[16] Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults[J]. Lancet Neurol, 2008,7(8):728-741.

[17] 李軍,管義祥,繆永華,等.控制性減壓在重型顱腦損傷開顱術中的應用[J].南通大學學報(醫(yī)學版),2015,35(4):325-326.

潘勤(E-mail: baodingpanqin@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.021

R651.1

B

1002-266X(2017)27-0070-03

2017-02-15)