魏海棠 ，彭濤，楊露，夏道進(jìn)，沈榮華

(武漢市漢口醫(yī)院，武漢430000)

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肉毒素局部注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療效果觀察

魏海棠 ，彭濤，楊露，夏道進(jìn)，沈榮華

(武漢市漢口醫(yī)院，武漢430000)

目的 觀察肉毒素局部注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療效果。方法 腦卒中后偏癱痙攣性足下垂患者60例，分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組均采用康復(fù)治療，共2個(gè)月。觀察組在康復(fù)治療同時(shí)在肌電圖引導(dǎo)下選擇癱瘓側(cè)小腿后肌群痙攣?zhàn)顬槊黠@的部位注射肉毒素，注射量為50～100 U，1次/d，共治療1個(gè)月。分別于治療前和治療2、4、8周時(shí)采用Ashworth量表(MAS)評(píng)價(jià)肌張力，采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)中的D、E兩項(xiàng)及步行速度評(píng)價(jià)站立和步行能力，采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(下肢部分)評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能。兩組治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，計(jì)算總有效率。結(jié)果 兩組治療后步行速度、Fugl-Meyer評(píng)分(下肢部分)、MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分均較治療前有改善(P均<0.05)；觀察組治療2、4、8周時(shí)步行速度、Fugl-Meyer評(píng)分(下肢部分)、MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組顯效20例、有效8例、無(wú)效2例，總有效率為93.3%；對(duì)照組顯效15例、有效7例、無(wú)效8例，總有效率為73.3%；觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 肉毒素注射聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療腦卒中后偏癱痙攣性足下垂老年患者有助于降低肌張力,提高運(yùn)動(dòng)能力及步行速度，效果優(yōu)于單純康復(fù)治療。

腦卒中；偏癱；痙攣性足下垂；肉毒素；康復(fù)治療；肌肉注射

腦卒中會(huì)引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，在運(yùn)動(dòng)恢復(fù)中，受損神經(jīng)元會(huì)影響所支配肌群的康復(fù)，從而會(huì)出現(xiàn)痙攣[1，2]。小腿后部肌群處于嚴(yán)重或長(zhǎng)期持續(xù)性的痙攣，會(huì)使該肌群張力大于前側(cè)拮抗肌的牽拉力，從而導(dǎo)致偏癱痙攣性足下垂。對(duì)于腦卒中后偏癱痙攣性足下垂多采用康復(fù)鍛煉療法，但康復(fù)鍛煉需要的時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性差，效果并不理想。在康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療可以縮短康復(fù)時(shí)間，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。肉毒素注射是一種治療痙攣等運(yùn)動(dòng)障礙疾病的有效手段，被廣泛應(yīng)用于眼瞼痙攣、面肌痙攣的成人患者，對(duì)老年腦卒中后偏癱痙攣性足下垂患者也有一定作用，可較好地改善患者下肢功能[3，4]。本研究觀察了肉毒素局部注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月～2016年10月入院治療的老年腦卒中后偏癱痙攣性足下垂患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者表現(xiàn)為獨(dú)立或借助手杖步行，但在步行時(shí)出現(xiàn)排腸肌痙攣，膝過(guò)度伸、屈，足跟難以著地或髖、膝屈或過(guò)伸，有劃圈步態(tài)；②口服抗痙攣藥效果不佳，出現(xiàn)不良反應(yīng)較重或不能服藥者；③在膝關(guān)節(jié)伸展的條件下，踩踢屈肌嚴(yán)重痙攣；④患者知情并愿意參加本次研究。排除不能合作的患者和藥物過(guò)敏患者。共有60例患者進(jìn)入研究，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男20例、女10例，年齡39～75(42.6±10.3)歲，病程1～3(1.5±0.2)個(gè)月。對(duì)照組男19例、女11例，年齡40～75(42.9±14.3)歲，病程1～3(1.9±0.6)個(gè)月。兩組患者性別、年齡及病程等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行康復(fù)治療。主要采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案、Bobath方法和Brunnstron方法康復(fù)治療[5]。經(jīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，采用再學(xué)習(xí)方案指導(dǎo)患者健腿站立，患足置于伸膝和足背屈位，患者前移重心于足跟部，1次/d，每次運(yùn)動(dòng)20 min；治療醫(yī)師將患者的踝關(guān)節(jié)背屈和外翻進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，1次/d，每次堅(jiān)持20 min；仰臥位的患者做膝屈曲時(shí)，給患者施加阻力以增加等長(zhǎng)收縮力，刺激患者伸趾，用冰刺激患者的足趾背側(cè)及足背外側(cè)，也可采用手指尖快速刺激足背外側(cè)部，緩慢刷擦、振動(dòng)器刺激患者的足趾背側(cè)[6]；促使患者的足部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，1次/d，每次堅(jiān)持20 min。共治療2個(gè)月。觀察組在康復(fù)治療同時(shí)開(kāi)始進(jìn)行肉毒素注射治療。注射用A型肉毒毒素(葛蘭素史克公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20030099)在低溫冰箱中保存，使用前以生理鹽水稀釋至濃度為25 U/mL，常規(guī)消毒后，在肌電圖引導(dǎo)下選擇癱瘓側(cè)小腿后肌群痙攣?zhàn)顬槊黠@的部位進(jìn)針，選擇2～4個(gè)注射點(diǎn)，注射量為50～100 U，每次注射2～4塊肌肉，1次/d，共治療1個(gè)月。

1.3 觀察方法

1.3.1 肌張力評(píng)價(jià) 分別于治療前和治療2、4、8周采用改良Ashworth痙攣分級(jí)量表(MAS)[7]評(píng)價(jià)肌張力。將肌張力由輕到重分為0、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)，0級(jí)為無(wú)肌張力增加，4級(jí)為僵直(受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能被動(dòng)活動(dòng))。

1.3.2 站立和步行能力評(píng)價(jià) 分別于治療前和治療2、4、8周采用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(GMFM)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的站立和步行能力越好。

1.3.3 下肢運(yùn)功功能評(píng)價(jià) 分別于治療前和治療2、4、8周采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(下肢部分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分34分。

1.3.4 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)[9]標(biāo)準(zhǔn)。治療1個(gè)月后，患者的肌痙攣強(qiáng)度降低1～2個(gè)等級(jí)，足下垂程度<5°，MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分及步行速度得到明顯改善判定為顯效；治療后肌痙攣強(qiáng)度降低小于1個(gè)等級(jí)，足下垂程度<10°，MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分及步行速度得到一定程度改善判定為有效；治療后患者肌痙攣無(wú)明顯改善，足下垂程度>10°，MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分及步行速度沒(méi)有改善判定為無(wú)效。以(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%計(jì)算總有效率。

2 結(jié)果

兩組治療后步行速度、Fugl-Meyer評(píng)分(下肢部分)、MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分均較治療前有改善(P均<0.05)；觀察組治療2、4、8周時(shí)步行速度、Fugl-Meyer評(píng)分(下肢部分)、MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。詳見(jiàn)表1。

觀察組顯效20例、有效8例、無(wú)效2例，總有效率為93.3%；對(duì)照組顯效15例、有效7例、無(wú)效8例，總有效率為73.3%；觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后肌張力、站立和步行能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)結(jié)果比較

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)相比，#P<0.05。

3 討論

痙攣性足下垂是老年腦卒中后偏癱患者的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)該病的治療除了常規(guī)的康復(fù)鍛練外，需要結(jié)合藥物進(jìn)行治療。注射用A型肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種細(xì)菌性毒素，它可以選擇性作用于外周的膽堿能神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿釋放，使肌肉收縮力減弱[10]。該藥物被廣泛應(yīng)用于眼瞼痙攣、痙攣性斜頸、腦癱兒童下肢痙攣等多種痙攣引起的疾病。由于腦卒中后癱瘓患者痙攣性足下垂只是部分肌肉發(fā)生痙攣，全身用藥不能較好地解決局部問(wèn)題，還會(huì)帶來(lái)很多不良反應(yīng)，因此肉毒素局部注射有助于重新建立主動(dòng)肌與拮抗肌之間的力量平衡，達(dá)到減輕癥狀、調(diào)節(jié)患者姿勢(shì)、提高和改善運(yùn)動(dòng)功能的效果[11]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的治療均有報(bào)道。有學(xué)者[12]用肉毒素注射治療卒中后痙攣性足下垂，結(jié)果顯示85%以上的患者痙攣程度得到改善，而且步行能力提高，證實(shí)了肉毒素注射治療卒中后痙攣性足下垂簡(jiǎn)單、有效、安全。導(dǎo)致足下垂的肌肉主要是小腿后肌群，包括腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭、比目魚(yú)肌和脛骨后肌，因此針對(duì)這些痙攣肌肉局部注射肉毒素即可達(dá)到較好的效果?？祻?fù)鍛練是治療老年腦卒中后偏癱痙攣性足下垂的常規(guī)方法，通過(guò)持續(xù)的鍛練產(chǎn)生刺激，可以起到一定的效果，但不能達(dá)到最佳的效果，仍需要進(jìn)行藥物治療[13，14]。郭友華等[15]采用超聲聯(lián)合電刺激引導(dǎo)注射A型肉毒毒素，觀察腦卒中患者下肢痙攣程度、步行能力及日常生活活動(dòng)能力改變，結(jié)果顯示治療后患者的MAS評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分及步速均得到明顯改善，步行能力提高。

本研究納入了60例腦卒中后偏癱痙攣性足下垂老年患者，對(duì)比分析單純康復(fù)治療與肉毒素注射聯(lián)合康復(fù)治療的效果，結(jié)果顯示兩組治療后步行速度、Fugl-Meyer評(píng)分(下肢部分)、MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分均較治療前有改善，說(shuō)明兩種方法均可以改善患者的步行功能指標(biāo)；而觀察組治療2、4、8周時(shí)步行速度、Fugl-Meyer評(píng)分(下肢部分)、MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，提示肉毒素注射聯(lián)合康復(fù)治療更有助于改善患者的肌張力、站立和步行能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能，與相關(guān)研究[16～20]結(jié)果一致。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，肉毒素注射聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療腦卒中后偏癱痙攣性足下垂老年患者有助于降低肌張力,提高運(yùn)動(dòng)能力及步行速度，效果優(yōu)于單純康復(fù)治療，值得推廣應(yīng)用。

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