盧嫣 王慶其 黃瑤 陳敏 王曄

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437 2上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

名醫(yī)查房

卵巢癌術(shù)后案*
——名老中醫(yī)教學(xué)查房實(shí)錄（19）

盧嫣1王慶其2#黃瑤1陳敏1王曄1

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437 2上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

卵巢癌 腹痛 腰椎間盤突出 中醫(yī)教學(xué) 醫(yī)案

1 住院病史

張某某，女，60歲。入院時(shí)間：2017年3月14日?；颊咭颉奥殉舶┬g(shù)后近1年，下腹脹痛2月”入院。患者2016年4月發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢混合性包塊，即行卵巢癌根治術(shù)（病理診斷：高級(jí)別漿液性癌），術(shù)后行紫杉醇+卡鉑化療8個(gè)療程，效不顯，兩月前出現(xiàn)下腹脹滿，不欲飲食，形體羸瘦，為求進(jìn)一步診治而入院。刻下：患者失神，目光呆滯，語(yǔ)聲低微，形體羸瘦，但腹脹如鼓，不能觸碰，惡心嘔吐，不欲飲食，稍動(dòng)即感胸悶心慌，大便偏干，小便黃，尿少，夜寐尚可。舌光無(wú)苔，脈細(xì)弱無(wú)力。體征：T：37.5℃、P：120次/分、R：18次/分、BP：105/60mmHg，形體羸瘦，呈惡液質(zhì)，腹部外形膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，觸診腹壁緊張，輕壓痛，肝脾觸診不滿意，全腹部叩診濁音，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫?；颊?0年前有右側(cè)乳腺癌手術(shù)史。輔助檢查：2017年2月3日：糖類抗原125：113.4U/ml，糖類抗原153：26.83U/ml，ROMA：42.7；2017年2月7日腹部CT：卵巢癌術(shù)后，局部復(fù)發(fā)可能，盆腔及下腹膜、腹膜轉(zhuǎn)移，盆腔大量積液。

中醫(yī)診斷：癥瘕病。西醫(yī)診斷：卵巢癌術(shù)后；右乳腺癌術(shù)后狀態(tài)。

2 查房記錄

2.1 關(guān)于病名：中醫(yī)學(xué)將此歸屬于“癥瘕”之“癥”病，現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)也有直接將其歸入“癌癥”范疇；若惡性腹水嚴(yán)重，亦可將其納入“臌脹”范疇，本案屬水臌、血臌。中醫(yī)證型：該患者屬氣陰兩虛，胃氣衰敗?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》中對(duì)于此類癌癥晚期失治的病患描述為“神不使”，患者失神狀態(tài)，且舌光無(wú)苔，乃“胃氣絕”，《內(nèi)經(jīng)》云：“失神者亡。”臌脹主要可分為“水臌”“氣臌”“血臌”三類，古代也有“蟲(chóng)臌”一說(shuō)；早期癌癥主要以“水臌”多見(jiàn)，而中晚期出現(xiàn)血性腹水，則以“血臌”居多。

2.2 辨治思路：患者癌病已至極期，氣血衰敗，神氣索然，胃氣將亡?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》說(shuō)：“間者并行，甚者獨(dú)行?！辈≈卣弑炯敝伪?，標(biāo)急治標(biāo)。此病患者當(dāng)以扶助胃氣、扶助正氣為挽救生命的第一要義，切忌攻伐，不可貿(mào)然使用軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒一類藥物抗瘤治療。《溫?zé)峤?jīng)緯》有云“若留得一分津液,便有一分生機(jī)”，在此胃氣存亡之際，當(dāng)重視固護(hù)陰液，挽救胃氣。歷來(lái)醫(yī)家養(yǎng)陰不過(guò)三類：甘寒養(yǎng)陰，用沙參、麥冬、玉竹、石膏、石斛等藥物；滋陰填精，用熟地黃、山茱萸、制首烏、枸杞子、桑葚子、黃精等藥物；咸寒養(yǎng)陰，用制龜版、炙鱉甲等藥物。此患者胃氣絕，當(dāng)治以甘寒養(yǎng)陰酌加補(bǔ)氣藥為主。葉天士的養(yǎng)胃湯更合適?；颊咄瑫r(shí)有腹水存在，目前不宜以峻劑利水除脹，恐傷陰分，越利越傷。

國(guó)醫(yī)大師裘沛然先生對(duì)晚期癌證治療主張“有形癌腫不能速除，無(wú)形元?dú)馑?dāng)急固”，希望“先留人再治病”。無(wú)獨(dú)于偶，國(guó)醫(yī)大師何任教授治療腫瘤三原則，值得借鑒：“不斷扶正，適時(shí)祛邪，隨證治之”，實(shí)為行之有效的經(jīng)驗(yàn)之談。筆者在此也遵循何老的治癌法則，探討患者的辨證治療。

2.2.1 不斷扶正：目前中醫(yī)面臨的癌證大都發(fā)現(xiàn)已屆晚期，往往已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，也有部分患者不愿意手術(shù)；患者經(jīng)過(guò)手術(shù)后氣血大傷者；或者患者不能忍受放、化療的毒副作用而中止治療者；或者邊進(jìn)行放、化療，邊服中醫(yī)藥者。但就整個(gè)治療過(guò)程來(lái)說(shuō)，扶正法應(yīng)該貫穿于治療癌癥的始末，其主要的作用不僅能延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量，減輕放、化療的毒副作用，更能夠一定程度上預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。扶正當(dāng)以陰陽(yáng)氣血為綱，或養(yǎng)陽(yáng)、或養(yǎng)陰、或補(bǔ)氣、或補(bǔ)血，因病制宜。特別對(duì)于食欲不振或者胃氣虛弱者，尤其應(yīng)該先調(diào)養(yǎng)胃氣。王老師的經(jīng)驗(yàn)，若針對(duì)僅胃納欠佳的患者，或以辛甘化陽(yáng)法調(diào)養(yǎng)胃氣，取桂枝湯合四君子湯加減，老師認(rèn)為桂枝湯是調(diào)理脾胃的圣藥，加四君子湯健脾補(bǔ)氣，效果滿意；若遇脾陰、胃陰不足的患者，則以甘淡養(yǎng)胃，可以用葉天士養(yǎng)胃湯加減主之，方中山藥更是被譽(yù)為甘淡養(yǎng)陰之圣藥，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，甘淡屬土用補(bǔ)脾陰；另外根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“土得木而達(dá)”的理論，老師在養(yǎng)胃治療的同時(shí)加入疏肝藥物如柴胡、枳殼、陳皮、制香附、砂仁等，能獲得增進(jìn)食欲之效?，F(xiàn)患者已處于胃氣存亡之際，當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主，尤其是滋養(yǎng)胃陰。針對(duì)此類胃陰不足的患者，老師善用葉天士之甘寒養(yǎng)陰之養(yǎng)胃湯少加補(bǔ)氣藥主之。

2.2.2 適時(shí)祛邪：所謂適時(shí)，也就是在正氣尚能忍受攻伐的時(shí)機(jī)進(jìn)行祛邪治療。對(duì)癌癥來(lái)說(shuō)，邪氣主要有三類：痰凝、血瘀、毒聚。對(duì)腫瘤病人之痰凝，主要治法有：理氣化痰、清熱化痰、溫化寒痰、通絡(luò)化痰及散瘀化痰，根據(jù)其治療原則，因機(jī)選藥。祛瘀主要治法有：清熱活血、活血止血、化瘀止痛、軟堅(jiān)散結(jié)等。老師將活血化瘀藥物主要分為三類：其一為養(yǎng)血和血，如當(dāng)歸、丹參、雞血藤等；其二為活血化瘀，如川芎、紅花、澤蘭葉、留行子、桃仁、赤芍等；其三則為破血化瘀類，如三棱、莪術(shù)、炮山甲、水蛭等。臨床應(yīng)用時(shí)可以靈活使用，不可拘泥。關(guān)鍵是根據(jù)病邪之輕重，正氣之盛衰。腫瘤病人之毒聚，其毒可為放化療之藥物毒，也可為病理產(chǎn)物凝聚之癌毒。若病人正氣尚足時(shí)，治療中可采用以毒攻毒治法，以毒性藥物攻毒治之。老師認(rèn)為，使用有毒中藥必須遵循三個(gè)原則：一是根據(jù)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》之“有故無(wú)殞亦無(wú)殞”的原則，“有是病用是藥”，誠(chéng)如張介賓所說(shuō)“藥之為用，因毒而能”“有病服藥，藥之毒性有病相當(dāng)，無(wú)病服藥，只有元?dú)庀喈?dāng)”。二是應(yīng)該“中病即止”，不僅能減少藥毒的蓄積，同時(shí)也為下次的攻邪保存實(shí)力，避免決堤之勢(shì)。其三，《素問(wèn)·五常政大論》中提到“大毒治病，十去其六”，在治療時(shí)應(yīng)注意掌握用藥的劑量，不可孟浪從事；再則在治療此類患者時(shí)要斟酌藥物之配伍，以期達(dá)到減毒增效之功。

2.2.3 隨證治之：張仲景在《傷寒論》第十六條曰：“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之?！痹诎┳C治療中除了掌握辨證論治的原則外，根據(jù)癥狀，隨證治之。如針對(duì)消化道反應(yīng)，以扶助胃氣為主（方法如前所述）；針對(duì)放化療后的骨髓反應(yīng)，以補(bǔ)氣養(yǎng)精法，藥用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、甘草、黃精、女貞子、當(dāng)歸、雞血藤、桑葚子之類；針對(duì)肝腎功能毒性，采用補(bǔ)養(yǎng)肝腎，佐以清熱解毒之法，如一貫煎、六味地黃丸等，加生甘草、綠豆、干姜等；針對(duì)麻木、疼痛之類的感覺(jué)障礙，則往往采用活血養(yǎng)血祛風(fēng)之法，藥用當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、桃仁、赤芍、王不留行、澤蘭葉、木瓜、地龍、地鱉蟲(chóng)等。

3 脈案

本病患者因“卵巢癌術(shù)后近1年，下腹脹痛2月”入院，刻下：神氣消索，目光呆滯，語(yǔ)聲低微，形體羸瘦，呈惡液質(zhì)，但腹脹如鼓，不能觸碰，惡心嘔吐不欲飲食，稍動(dòng)即感胸悶心慌，大便偏干，小便黃，尿少，夜寐尚可。舌光、無(wú)苔，脈細(xì)弱無(wú)力。四診合參，乃癥瘕病，證屬氣陰兩虛、胃陰虧耗證。病已至癌證晚期，恐回天乏力，亟宜治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、扶助胃氣，冀垂危于萬(wàn)一，以盡人事。方擬養(yǎng)胃湯合四君子湯消息。藥用：西洋參、扁豆各15g，北沙參、麥冬、玉竹、石斛、枳殼、白芍各12g，茯苓、山藥、白術(shù)、炒谷芽、炒麥芽各30g，竹茹、甘草各6g。3劑。水煎服，每日2次。

按：患者癌病已至晚期，陰陽(yáng)氣血俱虛，尤在涇《金匱要略心典》：“欲求陰陽(yáng)之和者，必求之于中氣?！被颊吣壳啊傲舻靡环治笟?，便有一分生機(jī)”。本方以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主。方中以西洋參、北沙參、麥冬、玉竹、石斛之甘寒養(yǎng)陰藥物養(yǎng)胃陰之虧耗，久損重虛，重用茯苓、山藥之甘淡藥以補(bǔ)脾陰，白術(shù)、谷芽、麥芽、扁豆以其開(kāi)胃健脾之效，佐以枳殼、白芍、甘草，酸甘化陰，緩急調(diào)理。

2017-03-20

告作者

國(guó)家中醫(yī)藥管理局王慶其全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2013〕47號(hào)；上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究，編號(hào)：ZY3-CCCX-1-1001

#通訊作者：王慶其，E-mail：wang_qin_qi@sina.com

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