呂榮華

“二孩時代”，對于那些35～45歲的高齡女性，生還是不生，成為一道必做的選擇題。二孩夢想仿佛觸手可及，可面對生理上的局限，夢想又顯得有些遙遠。35歲以后女性由于卵巢儲備功能下降，受孕概率迅速下降，懷孕的可能性也大大降低。

高齡妊娠問題多多。高齡產(chǎn)婦黃體功能不全，自然流產(chǎn)率與年輕孕婦相比增加3倍。女性在22～24歲時，流產(chǎn)概率約為8.9%；到35歲時，由于流產(chǎn)、死產(chǎn)或?qū)m外孕等原因，懷孕失敗的概率達20%左右。而且隨著年齡的增長，子宮收縮力和陰道伸張力降低，高齡產(chǎn)婦更易發(fā)生難產(chǎn)和產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)婦死亡率也均高于年輕產(chǎn)婦。

女性的原始生殖細胞在胎兒期就已形成，如果懷孕時間過晚，卵子受環(huán)境和污染的概率就大，并且卵巢功能也開始減退，容易引發(fā)卵子染色體的老化，最終導(dǎo)致畸胎、癡呆兒的發(fā)生率增高。同時，胎兒的一些先天性疾病，如先天性心血管畸形、神經(jīng)管缺陷、唇裂等發(fā)病率也明顯增加。通常來說，母親超過35歲懷孕所產(chǎn)胎兒染色體異常比24～28歲懷孕成倍增高。高齡更是一定程度上增加了妊娠合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生概率。

相比于這些問題，更有些女性頭胎生產(chǎn)時由于各種原因采取了剖宮產(chǎn)，更是增加了二胎懷孕的風(fēng)險，需要格外注意。

瘢痕妊娠風(fēng)險更大

所謂瘢痕子宮，即前次剖宮產(chǎn)或孕前做過肌瘤剔除、子宮穿孔修補術(shù)等子宮留有瘢痕者。產(chǎn)后子宮瘢痕由纖維組織替代，其拉伸能力遠不及肌肉，懷孕過程中，這些組織拉伸可能造成子宮局部破裂、出血、胎盤植入生長、穿透等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

許多人對瘢痕子宮再次妊娠可能帶來的遠期影響知之甚少。正常情況下，妊娠時胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。而瘢痕子宮孕婦則容易發(fā)生前置胎盤，即孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至到達或覆蓋宮頸內(nèi)口的概率會明顯提高。如胎盤附著在原子宮瘢痕部位，又侵入到子宮壁肌層，就會發(fā)生兇險性前置胎盤，往往會引起產(chǎn)后大出血，甚至危及產(chǎn)婦生命。婦產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)，在每年瘢痕子宮再孕的孕婦中，因兇險性前置胎盤等因素造成產(chǎn)后大出血、進行搶救者并不罕見。

高齡孕婦是順還是剖大有講究

剖宮產(chǎn)畢竟是個手術(shù)，對產(chǎn)婦的損害遠遠大于自然分娩，還會延遲媽媽產(chǎn)后的哺乳及恢復(fù)。雖然剖宮產(chǎn)在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率。但剖宮產(chǎn)本身帶來的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥明顯高于自然分娩，約為3～7倍。國內(nèi)報道剖宮產(chǎn)近期、遠期出血5%～6%，并需接受重癥監(jiān)護的概率甚至增高10倍，感染率達到3.6%～8.1%。在對剖宮產(chǎn)者的遠期隨訪中，盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、腰痛等并發(fā)癥明顯比經(jīng)陰道分娩的要高。此外，剖宮產(chǎn)后再次妊娠做人工流產(chǎn)時，子宮損傷及足月妊娠時子宮破裂的危險性比無剖宮產(chǎn)的孕婦多。剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來的風(fēng)險還包括感染、膀胱損傷、腸道損傷、腸粘連、靜脈血栓、子宮內(nèi)膜異位癥等。有些瘢痕體質(zhì)較嚴(yán)重的媽媽，手術(shù)瘢痕觸目驚心。

剖宮產(chǎn)在臨床上有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，只有在產(chǎn)婦身體條件和胎兒狀態(tài)不允許陰道順產(chǎn)的情況下才使用。比如，產(chǎn)婦患有嚴(yán)重心臟病或其他內(nèi)科疾病、前置胎盤、骨盆異常、孩子太大（巨大兒）、胎盤植入、胎位不正等。如果必須剖宮產(chǎn)，如無立即中止妊娠的情況，最好選擇在懷孕39周以后手術(shù)。因此，對于胎兒大小與骨盆相稱，胎位為頭位，無嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，可以順產(chǎn)者還是建議順產(chǎn)，畢竟順產(chǎn)是自然分娩過程，新生兒的肺部經(jīng)過產(chǎn)道擠壓，有利于出生后建立呼吸循環(huán)，減少濕肺等并發(fā)癥的發(fā)生，母體也避免了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于產(chǎn)后恢復(fù)。頭胎順產(chǎn)的孕婦，二胎產(chǎn)程進展更快、損傷小，產(chǎn)后恢復(fù)快。不過，如果孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、中央性前置胎盤、骨盆狹窄、產(chǎn)道梗阻、胎兒窘迫無法短期內(nèi)順產(chǎn)等情況，還是建議剖宮產(chǎn)。

需要提醒的是，對于有二孩計劃的家庭，未雨綢繆早做打算很重要。在孕育頭胎時，一定要謹慎選擇分娩方式，由此為生育二胎帶來可能的順產(chǎn)機會。

產(chǎn)前檢查必不可少

頭胎健康不代表二胎肯定健康，高齡孕婦最重要的是做好孕前及產(chǎn)前檢查，尤其是孕早期B超檢查，了解胚囊的種植部位。如果檢查發(fā)現(xiàn)胚囊種植部位在原剖腹產(chǎn)切口處，就要及時對切口妊娠進行早診斷、早處理，以避免以后可能帶來的風(fēng)險。

除了早期的B超檢查外，懷孕16到20周時，還要進行唐氏篩查。該檢查需要提取孕婦的血液，檢測血液中所含有的各種物質(zhì)的量和濃度，以此斷定胎兒可能出現(xiàn)的一些病癥。對于年齡在35歲以上的高齡孕婦，建議做遺傳學(xué)方面的特殊檢查，接受羊膜腔穿刺術(shù)，羊水穿刺可直接獲得胎兒染色體的數(shù)量，根據(jù)檢查結(jié)果知曉胎兒是否有異常。孕婦應(yīng)加強孕期保健，在懷孕早期服用葉酸等防止胎兒畸形的藥物。

目前，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會將產(chǎn)前超聲診斷分為早期妊娠檢查、一般常規(guī)檢查、系統(tǒng)胎兒檢查和針對性檢查等四級，而有以下幾種情況的孕婦更應(yīng)加大篩查力度。（1）35歲以上具有遺傳性高危因素的孕婦；（2）有胎兒畸形家族史或分娩過畸形兒的孕婦；（3）夫婦本身患有先天缺陷者，如脊柱裂、先天性心臟病等；（4）夫婦一方或雙方患有糖尿病者；（5）孕期尤其是孕早期3個月以內(nèi)接觸過致畸物質(zhì)，如射線、農(nóng)藥、酒精等，或服用了避孕藥、抗癲癇藥，以及孕早期發(fā)生過母體感染等。

但是也要提醒大家，B超檢查并不能把所有得胎兒畸形都“超”出來，對視覺障礙、聽覺障礙、內(nèi)分泌障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及微小的器官畸形等，目前尚不能完全檢出。

謹慎提防孕期疾病

高齡孕婦更易患上妊娠高血壓綜合癥、妊娠期糖尿病、妊娠期肝病或腎病等，如果孕前已患有上述疾病，孕期更會加重疾病，甚至發(fā)生意外事件。因此，孕期一定要注意密切監(jiān)測。至于原本就患有高血壓、糖尿病或甲亢的高齡孕婦，在孕期一定要配合醫(yī)生堅持治療，否則會影響母嬰健康。