伍 剛

(四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

單中心腹腔鏡膽道探查一期膽管縫合術(shù)55例臨床分析

伍 剛

(四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072)

目的 探討腹腔鏡下膽道探查一期膽管縫合術(shù)的可行性。方法選擇在我院肝膽外科行腹腔鏡膽道探查的患者，根據(jù)患者術(shù)前檢查及術(shù)中膽道鏡檢查結(jié)果行一期膽管縫合(55例)或T管引流術(shù)(28例)。觀察患者術(shù)后腹腔引流和膽道感染情況，分析患者進(jìn)食及出院時(shí)間，隨訪術(shù)后膽道結(jié)石殘留情況。結(jié)果相比于T管引流術(shù)，一期膽道縫合可顯著縮短患者進(jìn)食和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用(P＜0.05)，而術(shù)后腹腔引流、膽道感染和結(jié)石殘留差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論對(duì)于無(wú)明顯膽道感染和十二指腸乳頭功能良好的患者，膽總管一期縫合術(shù)是安全可行的。該術(shù)式可避免T管相關(guān)的折斷脫落、電解質(zhì)紊亂和后期造影等潛在并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

腹腔鏡膽道探查;一期縫合;T管引流術(shù)

我國(guó)西南地區(qū)是膽道和泌尿結(jié)石病的高發(fā)地區(qū)。膽道結(jié)石主要包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生膽道感染、膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸乃至肝葉萎縮和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。膽總管結(jié)石的發(fā)生率為10%～15%［1］，其傳統(tǒng)治療方式主要為開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石后于膽總管內(nèi)放置T管引流，根據(jù)術(shù)后2周至2月的T管造影結(jié)果決定是否拔除T管。歸功于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除(LC)+膽道鏡探查取石術(shù)(LCBDE)已成為臨床上治療單純膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要手段之一［2］。和開(kāi)腹手術(shù)一樣，臨床醫(yī)生面臨著術(shù)中一期縫合膽總管(primary duct closure，PDC)或放置 T 管引流(T-tube drainage，TTD)的選擇。本研究回顧分析我科55例PDC患者和28例TTD患者的臨床特點(diǎn)，以期為PDC的推廣提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年7月至2016年7月在我科行腹腔鏡膽道探查術(shù)的單純膽總管和(或)繼發(fā)于膽囊結(jié)石患者83例，年齡16～75歲，肝功能Child A/B級(jí)，術(shù)前診斷為單純膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，取得患者知情同意。排除重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎、疑似膽道腫瘤、任何原因所致的出血傾向和肝硬化失代償期。根據(jù)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)檢查和術(shù)中膽道鏡所見(jiàn)分為一期縫合PDC組55例和TTD組28例，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法所有患者術(shù)前均行B超和MRI+MRCP確診為單純膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，常規(guī)行Child-pugh評(píng)分。根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中膽道鏡所見(jiàn)，如患者無(wú)急性膽道感染、膽總管直徑＞1 cm且十二指腸乳頭功能良好行一期膽總管縫合，其余患者則行T管引流術(shù)。手術(shù)方法:術(shù)前常規(guī)安置胃尿管，患者全身麻醉后采取頭高左傾位，腹部建立4個(gè)穿刺孔:臍下10 mm觀察孔，劍突下10 mm，膽囊底部5 mm，右鎖骨中線和臍水平的交點(diǎn)5 mm。氣腹壓力設(shè)為12～15 mm Hg。常規(guī)分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，后者予以結(jié)扎離斷，膽囊管僅夾閉留作牽引用。于膽總管十二指腸上段以電刀切開(kāi)膽總管前壁后經(jīng)劍突下操作孔置入電子膽道鏡進(jìn)行膽道沖洗和網(wǎng)籃取石。結(jié)石較大或嵌頓緊密者使用液電碎石裝置粉碎后取出?？p線采用4-0薇喬或“魚(yú)骨”免打結(jié)線，PDC采用單純連續(xù)外翻縫合，TTD采用單純間斷縫合。確認(rèn)無(wú)明顯出血和漏膽后于WINSLOW孔處放置血漿引流管一根。5例患者有腹部手術(shù)史，所有患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹順利完成手術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)及住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后腹腔引流情況包括量和性質(zhì)及拔管時(shí)間。以術(shù)后2月為準(zhǔn)，囑所有患者返院行血常規(guī)及肝腎功能等相關(guān)評(píng)估患者是否存在膽道感染及電解質(zhì)紊亂。此外，PDC組患者行MRI+MRCP，而TTD組患者行T管造影檢查明確有無(wú)膽道結(jié)石殘留及狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床數(shù)據(jù)比較所有患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)大量膽漏及出血等需外科處理的情況。血漿引流管均在出院前拔除。PDC組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間(以肛門(mén)排氣為準(zhǔn))及日平均輸液量等指標(biāo)明顯優(yōu)于TTD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較TTD組患者均于術(shù)后兩月返院行T管造影。期間3例TTD患者于院外出現(xiàn)T管脫落或外移而急診入院行竇道置管術(shù)，1例TTD患者出現(xiàn)腎前性腎功能衰竭經(jīng)補(bǔ)液治療后康復(fù)，1例74歲老年患者出現(xiàn)T管拔除后急性膽汁性腹膜炎行B超引導(dǎo)下腹腔積液置管引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3，可見(jiàn)PDC組患者總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于TTD組。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

隨著醫(yī)療器械和外科手術(shù)技巧的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽道探查術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的主要手段之一，但針對(duì)術(shù)中是否需要放置T管引流的爭(zhēng)論一直持續(xù)到現(xiàn)在。雖然Halstead早在1917年就首次報(bào)道了開(kāi)腹膽道探查術(shù)后一期縫合膽總管，但外科醫(yī)生往往根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)決定是否安置T管。目前，有研究認(rèn)為術(shù)中一期縫合膽總管和T管引流一樣安全［3］。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要術(shù)式包括術(shù)前ERCP+EST取出膽總管結(jié)石后行LC或者LC+LCBDE 兩種手段［4，5］。研究認(rèn)為二者同樣治療效果相仿，患者總花費(fèi)和接受程度上無(wú)明顯差別［6］，但LC+LCBDE組患者的住院時(shí)間和醫(yī)生診療費(fèi)用更低［7］。

基于以往開(kāi)腹膽道探查手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，T管引流在腹腔鏡膽道探查術(shù)后也廣泛采用。T管不僅可支撐膽道盡可能減少膽漏和膽管狹窄發(fā)生，后期還可經(jīng)T管竇道膽道鏡取出殘留膽總管結(jié)石。盡管如此，相比于經(jīng)膽囊管取石，腹腔鏡膽總管探查術(shù)會(huì)導(dǎo)致比經(jīng)膽囊管取石者更高的死亡率，這主要?dú)w咎于膽總管內(nèi)T管的置入［8］。研究表明，T管相關(guān)的諸多并發(fā)癥如膽漏、T管移位致膽道梗阻、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生率約15%，這在開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)后無(wú)顯著區(qū)別。此外，腹腔鏡膽道探查后T管引流也是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因，因患者帶管出院后需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和返院行T管造影，這些都不利于減少患者恢復(fù)時(shí)間和治療費(fèi)用。

腔鏡手術(shù)的初衷是使得患者所受創(chuàng)傷最小化，縮短患者手術(shù)和住院時(shí)間，然而腹腔鏡膽道探查術(shù)后繼續(xù)安置T管會(huì)使這些目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)膽總管一期縫合相比于T管引流不僅可明顯縮短患者的手術(shù)和住院時(shí)間，在并發(fā)癥發(fā)生率上更比后者有明顯優(yōu)勢(shì)?；诖?，腔鏡下膽總管一期縫合值得在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣。

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Clinical characteristics of 55 patients underwent primary bile duct closure in single center

WU Gang

R657.4

B

1672-6170(2017)04-0236-03

2016-12-01;

2017-02-20)