鄔藝淵，尹萬紅，李 希，蘇 舟，李曉茜，付 軼，王 君，龔 娟

(1．四川省樂山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 樂山 614000;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

重癥超聲在基層重癥病房臨床診斷中的應(yīng)用價值研究

鄔藝淵1，尹萬紅2，李 希1，蘇 舟1，李曉茜1，付 軼1，王 君1，龔 娟1

(1．四川省樂山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 樂山 614000;2．四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

目的 探討重癥超聲在基層重癥病房中臨床診斷的應(yīng)用價值。方法對既往沒有學(xué)習(xí)過重癥超聲的市級中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一線醫(yī)務(wù)人員進行短期超聲培訓(xùn)，根據(jù)其臨床情況自主決定并使用重癥超聲對患者進行入科檢查及臨床問題導(dǎo)向檢查。記錄重癥超聲的使用情況及發(fā)現(xiàn)的超聲征象、能否為臨床診治提供幫助，分析統(tǒng)計超聲提供的有用信息和不同使用方式下對確立診斷的作用。比較流程化與非流程化檢查對于臨床診斷的有用性。結(jié)果研究期間共行床旁超聲檢查56例次?？商峁┯杏门R床信息49例次(87.5%)，其中進行重癥急會診超聲檢查(CCUE)方案化檢查21例次(21/49)，單項問題導(dǎo)向重點檢查28例次(28/49)。幫助確立診斷23例次。使用CCUE、腹腔出血創(chuàng)傷評估(FAST)流程化檢查者有15例次幫助確立診斷，而非流程化檢查只有8例次幫助確立診斷，流程化檢查較非流程化檢查能明顯有助于診斷(P=0.003)。結(jié)論通過簡短的培訓(xùn)后，重癥超聲可以在基層醫(yī)院快速掌握后應(yīng)用于臨床診斷工作中，對臨床快速診斷和治療提供很大的幫助;流程化檢查比非流程化檢查更能提供幫助，需要加強培訓(xùn)。

重癥超聲;基層，ICU;診斷;流程化檢查

重癥超聲被稱為重癥加強治療病房(ICU)醫(yī)師看得見的聽診器，能廣泛應(yīng)用于重癥病人的血流動力學(xué)監(jiān)測、臨床疾病的診斷等方面，并能替代一部分其他監(jiān)測及檢查手段［1～3］。目前我國重癥超聲發(fā)展較快，各教學(xué)中心醫(yī)院都陸續(xù)開展講座及培訓(xùn)，并已形成一些方案及流程［4］。但經(jīng)過短期培訓(xùn)后基層醫(yī)院能否順利正常使用并為臨床提供幫助尚需開展研究。樂山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科剛成立，開放24張床位，設(shè)備未能完全到位的情況下外出檢查、轉(zhuǎn)運等均受一定影響。因此無創(chuàng)、可視的床旁超聲具有很大的應(yīng)用價值。本研究對一線醫(yī)生展開培訓(xùn)后進行為期兩月的觀察，檢驗重癥超聲技術(shù)能否順利在基層開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2～3月收入樂山市人民醫(yī)院ICU的重癥病人。排除年齡＜18歲患者及孕婦、因皮膚創(chuàng)面等因素不適合重癥超聲檢查的患者。檢查前均經(jīng)過患者及家屬同意。

1.2 方法先由能熟練進行重癥超聲檢查的上級醫(yī)師對一線醫(yī)師進行為期3天的簡化實用短期培訓(xùn)，包括重癥超聲基礎(chǔ)、心臟大體結(jié)構(gòu)檢查，容量狀態(tài)評估;心功能主觀評估;肺部超聲檢查及征象判讀、血管篩查等［5～8］。其中，容量評估主要使用經(jīng)肝下腔靜脈長軸切面及胸骨旁短軸、心尖四腔心切面。提示容量不足:心室接吻征(心室收縮期前后壁相貼)、下腔靜脈塌陷(＜1 cm)、自主呼吸吸氣塌陷＞50%;提示容量充盈或過負荷:心室明顯擴大，下腔靜脈充盈固定(＞2 cm)/平行固定、自助呼吸吸氣塌陷＜50%等;其余情況視為不能判斷。心功能主觀評估分為五級，即收縮高動力狀態(tài)、收縮正常、收縮力輕度下降、收縮力中度下降、收縮力重度降低。肺超檢查使用十二分區(qū)法，征象包括蝙蝠征、A線、B線、沙灘征、平流層征、肺點、實變(肝樣變及碎片征)、肺不張、胸水;并培訓(xùn)結(jié)合心肺檢查進行整合的CCUE流程化檢查;血栓篩查使用間斷加壓試驗(表1)。流程化檢查是指采用CCUE或腹腔出血創(chuàng)傷評估(FAST)(表1);非流程化檢查是指僅采用單一的以上檢查手段。培訓(xùn)完成后一線醫(yī)師自主決定是否進行檢查及檢查方案。檢查完成后由上級醫(yī)師確認(rèn)檢查資料。記錄上述信息，為期2月，進行資料分析。分析圖像質(zhì)量及檢查內(nèi)容構(gòu)成、統(tǒng)計提供可靠臨床信息及超聲結(jié)論是否幫助確立臨床診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥超聲檢查結(jié)果構(gòu)成情況共行床旁超聲檢查56例次。其中男27人次，女29人次，年齡33～75歲［(59.4±13.0)歲］;入院診斷包括:顱腦創(chuàng)傷、感染性休克、腹膜炎、重癥肺炎、車禍傷、腦出血、重癥急性胰腺炎等。資料分析提示可提供有用臨床信息49例次(87.5%)，其中進行CCUE方案化檢查21例次(42.9%)，單項問題導(dǎo)向重點檢查28例次(57.1%)。分析資料中分別包括容量評估28例次(容量過負荷14例次;嚴(yán)重容量不足7例次;容量狀態(tài)不能明確7例次;可用信息75%)，心功能評估27例次(收縮高動力5例次;收縮正常14例次;輕度下降3例次;中度下降3例次;重度降低2例次)，肺部超聲檢查30例次(檢查正常9例次;局限B模式5例次;彌漫超聲肺間質(zhì)綜合征10例次;碎片征4例次;肝樣實變2例次)，血栓檢查2例次(發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓1例次)，胸腹水檢查2例次。

2.2 重癥超聲檢查確立診斷的構(gòu)成情況重癥超聲檢查幫助確立診斷23例次，其中心源性肺水腫8例次;非心源性肺水腫2例次;肺炎9例次;心尖球形綜合征1例次;膽囊結(jié)石1例次，腹腔出血1例次;深靜脈血栓1例次。

2.3 不同檢查方案對確立診斷的影響比較使用CCUE、FAST流程化檢查者有15例次幫助確立診斷(15/21)，而非流程化檢查只有8例次幫助確立診斷(8/28)。流程化檢查較非流程化檢查能明顯有助于診斷(χ2=8.849，P=0.003)。

表1 簡化實用短期培訓(xùn)內(nèi)容

3 討論

重癥超聲近年來發(fā)展迅速，已被廣泛接受［2］，特別是在國外已經(jīng)成為重癥病人的基本檢查技術(shù)之一［9］。其不但能進行傳統(tǒng)的心臟超聲檢查，還能進行包括肺部、顱腦、骨骼、神經(jīng)、血管等從頭到腳的檢查，內(nèi)容不僅包括結(jié)構(gòu)診斷、臟器及功能評估等，還能整合臨床信息，幫助提高臨床診斷及鑒別診斷，一定程度上替代了中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、PICCO、床旁影像學(xué)檢查等設(shè)備［10，11］。但是重癥超聲檢查不管是在技術(shù)方面還是在圖像解讀應(yīng)用方面都具有操作者依賴性。所以對操作者的培訓(xùn)顯得尤為重要。特別是在基層醫(yī)院，由于整體設(shè)備與轉(zhuǎn)運、檢查支持體系尚不完備，重癥醫(yī)師在使用重癥超聲的技能上尚沒有專業(yè)超聲技師熟練、準(zhǔn)確，對超聲的操作培訓(xùn)也顯得格外重要。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，在對基層醫(yī)院一線醫(yī)師進行簡化實用的短期培訓(xùn)后，能夠掌握臨床常用的重癥超聲技術(shù)(提供87.5%的可用臨床信息)，應(yīng)用到容量評估(75%的可用信息)、心功能主觀評估、肺超檢查、血栓篩查、胸腹水檢查等各方面，并體現(xiàn)出較高的實用性和價值，幫助更正確及時的確立臨床診斷。這一結(jié)果與國外研究類似［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著重癥超聲的使用，原本可能為明確血流動力學(xué)狀態(tài)而需要進行的CVP、PICCO監(jiān)測及了解肺部情況而進行的轉(zhuǎn)運CT檢查就因使用重癥超聲而得以避免。另一方面，通過及時的診斷，能夠及時開展早期治療，提高了臨床救治效率［13］。

在應(yīng)用方法上，使用流程化的重癥超聲檢查較單一問題導(dǎo)向重點評估的超聲檢查能夠更好的幫助確立診斷，提高效率(P=0.003)。然而，雖然經(jīng)過了短期的流程培訓(xùn)，卻只有42.9%的檢查使用了流程化的方式。這也說明了對于基層醫(yī)院的醫(yī)生而言，加強流程化培訓(xùn)的重要性。

本研究為觀察性研究，且因時間較短，樣本量小的原因可能影響結(jié)果的說服力。對于床旁超聲對臨床結(jié)局的影響尚無法給出準(zhǔn)確結(jié)論，但通過分析不難發(fā)現(xiàn)，若能恰當(dāng)?shù)氖褂弥匕Y超聲，可能縮短檢查環(huán)節(jié)及減小監(jiān)測代價，更好的確立診斷及優(yōu)化治療方案。

綜上，本研究表明，經(jīng)過簡化實用的短期培訓(xùn)后，基層醫(yī)院的一線重癥醫(yī)師能夠很好的掌握臨床常用的重癥超聲檢查，用于監(jiān)測及確立診斷，提高臨床治療效果。流程化的檢查更有價值。

［1］Beaulieu Y，Marik PE．Bedside ultrasonography in the ICU:part 1［J］．Chest，2005，128(2):1766-1781．

［2］Schmidt GA．ICU ultrasound．The coming boom［J］．Chest，2009，135(6):1407-1408．

［3］Lee J，Geyer B，Naraghi L，et al．Advanced imaging use in intensive care units has decreased，resulting in lower charges without negative effects on patient outcomes．J Crit Care，2015，30(3):460-464．

［4］Wang X，Liu D，He H，et al．Using critical care chest ultrasonic examination in emergency consultation:a pilot study［J］．Ultrasound Med Biol，2015，41(2):401-406．

［5］王小亭，趙華，劉大為，等．重癥超聲快速管理方案在ICU重癥患者急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的作用［J］．中華內(nèi)科雜志，2014，53(10):793-798．

［6］Lichtenstein DA，Mezière GA．Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure:the BLUE protocol［J］．Chest，2008，134(1):117-125．

［7］王小亭，劉大為，張宏民，等．?dāng)U展的目標(biāo)導(dǎo)向超聲心動圖方案對感染性休克患者的影響［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(27):1879-1883．

［8］中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會編著．血管超聲檢查指南［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18(11):993-1012．

［9］Lichtenstein D，van Hooland S，Elbers P，et al．Ten good reasons to practice ultrasound in critical care［J］．Anaesthesiol Intensive Ther，2014;46(5):323-335．

［10］尹萬紅，周然，吳紅，等．目標(biāo)導(dǎo)向重癥超聲在蘆山地震創(chuàng)傷傷員應(yīng)急救治中的作用［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，201494(15):1135-1138．

［11］王小亭，劉大為，張宏民，等．改良床旁肺部超聲評估方案對重癥患者肺實變和肺不張的診斷價值［J］．中華內(nèi)科雜志，2012，51(12):948-951．

［12］Charron C，Repessé X，Bodson L，et al．Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU［J］．Anaesthesiol Intensive Ther．2014;46(5):319-322．

［13］尹萬紅，舒艾婭，陳瑤，等．床旁超聲在重癥監(jiān)護治療決策中的價值探討［J］．華西醫(yī)學(xué)，2012，27(9):1315-1318．

The application value of critical ultrasound in clinical diagnosis in intensive care unit of basic level hospitals

WU Yi-yuan1，YIN Wan-hong2，LI Xi1，SU Zhou1，LI Xiao-qian1，F(xiàn)U Yi1，WANG Jun1，GONG Juan1(1．Department of ICU，Leshan People's Hospital，Leshan 614000，China;2．Department of ICU，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China)

YIN Wan-hong

Objective To explore the application value of the clinical diagnose of critical ultrasound in ICU of basic levels hospitas．MethodsWe trained medical staffs who have not studied critical ultrasound in a municipal central hospital for short time．Then，these medical staffs performed the entry examinations for patients and the clinical problem oriented examinations in ICU accordingto the clinical situation．They recorded the process of critical ultrasound and ultrasonic signs of patients．At the same time，the medical staffs judged whether ultrasound was helpful for clinical diagnosis and treatments．Finally，by analyzing the useful information provided by statistics data of ultrasound，they evaluated the role of ultrasonography in the diagnosis of diseases．ResultsAfter the short term training for the first-line doctors，56 cases of bedside ultrasound examination had been performed．The useful clinical cases are 49(87.5%)，in which 21 cases had been examined by CCUE program，28 cases had single problem oriented focus on examination and 23 cases were diagnosed by ultrasound．By using processized CCUE and FAST examination，15 patients were helped to establis diagnose while only 8 cases were helped to establish the diagnosis by non-processized examination．Thus，the processized examination was more helpful than the non-processized examination for ultrasound diagnosis(P=0.003)．ConclusionThe critical ultrasound can be applied to basic level hospitals after short time training．It can provide a great help to fast diagnosis and treatment．Further，the processized inspection is more helpful than non-processized inspection．Therefore，the medical staff need to be trained intensively．

Critical ultrasound;Basic level;ICU;Diagnosis;Processized inspection

R445.1

A

1672-6170(2017)04-0194-03

2017-10-21;

2017-06-08)

尹萬紅