尹懷文，蒲澤晏，龔國忠，魏佳希

(四川省遂寧市中心醫(yī)院 a藥劑科，b．檢驗科，四川 遂寧 629000)

2010～2015年我院細菌耐藥性調查分析

尹懷文a，蒲澤晏b，龔國忠b，魏佳希b

(四川省遂寧市中心醫(yī)院 a藥劑科，b．檢驗科，四川 遂寧 629000)

目的 分析我院2010～2015年臨床感染細菌分布及耐藥性變化，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法收集醫(yī)院2010～2015年檢驗科微生物室提供的各季度分離出的20851株病原菌數(shù)據(jù)。將2010～2012年分為第一階段，2013～2015年為第二階段，對第一階段和第二階段所收集的菌株進行構成比及耐藥率分析。結果在臨床感染病原菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主要病原菌，約占總數(shù)50%。從臨床分離菌株來看，醫(yī)院檢出的多重耐藥菌主要有多耐銅綠假單胞菌、產ESBLs大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌、MRSA及鮑曼不動桿菌，其中以產ESBLs大腸埃希菌占據(jù)多數(shù)。耐藥率分析發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對慶大霉素耐藥率明顯下降，肺炎鏈球菌對阿莫西林和頭孢噻肟耐藥率明顯下降(P＜0.05)，而腸球菌的藥敏譜耐藥率沒有明顯下降的藥物。大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率上升，鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)明顯的耐藥趨勢，肺炎克雷伯菌抗菌藥譜耐藥率則出現(xiàn)較為明顯的下降。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌都呈現(xiàn)耐藥率下降的有頭孢哌酮/舒巴坦。結論醫(yī)院感染病原菌主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。在耐藥率方面銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌有所下降，而大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌耐藥率則沒有明顯變化。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院仍需關注多藥耐藥菌的出現(xiàn)，加強對抗菌藥物的使用管理，建議臨床嚴格在藥敏結果指導下合理使用抗菌素。

臨床病原菌;抗生素;藥敏試驗;耐藥性監(jiān)測

細菌耐藥對于整個醫(yī)學界、整個人類是至關重要的，為加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，衛(wèi)生部先后頒布了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛(wèi)生部令2012第84號)，本研究就抗菌藥物專項整治的2個不同階段病原菌的耐藥性變遷進行分析，為抗菌藥物的管理、規(guī)范臨床應用行為、控制細菌耐藥提供依據(jù)，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病原菌來源收集并整理我院2010～2015年檢驗科微生物室提供的各季度分離出的20851株病原菌及耐藥數(shù)據(jù)。將衛(wèi)生部頒布《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》之后的2010～2012年分離的病原菌及耐藥數(shù)據(jù)作為抗菌藥物專項整治活動的第一階段，將《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施后的2013～2015年分離的病原菌及耐藥數(shù)據(jù)作為抗菌藥物專項整治活動的第二階段。

1.2 細菌藥敏試驗病原菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏采用法國生物梅里埃公司API及配套試劑、Vitek2 compact 60及配套試劑、3D120，3D240血培養(yǎng)儀及及配套培養(yǎng)瓶，部分標本使用了重慶龐通血平板、普通瓊脂平板等材料。檢驗操作同全國臨床檢驗操作規(guī)程第三版，廠家使用說明書，藥敏判斷按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)標準，對2010～2015年的病原菌及藥敏資料進行分析和歸納。

1.3 統(tǒng)計學方法采用WHONET耐藥監(jiān)測軟件分析，SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原菌種類及構成比整治活動第一階段共分離病原菌9707株，其中革蘭陽性菌2116株占21.8%、革蘭陰性菌71.4%。整治活動第二階段共分離病原菌11144株，其中革蘭陽性菌2651株占23.8%，革蘭陰性菌8491株占76.2%。革蘭陰性菌中大腸埃希菌的構成比明顯下降(χ2=7.42，P＜0.05)，鮑曼不動桿菌的構成比明顯上升(χ2=7.13，P＜0.05)，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌的構成比明顯上升(χ2=8.19，P＜0.05)。各病原菌種類及構成比見表1。

表1 病原菌種類及構成比

2.2 革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率分析整治第一階段、第二階段對比，金黃色葡萄球菌耐藥率明顯下降的有慶大霉素(χ2=14.13，P＜0.05)，肺炎鏈球菌耐藥率明顯下降的有阿莫西林和頭孢噻肟(χ2=19.48，18.27，均 P ＜ 0.05)，而腸球菌的藥敏譜耐藥率沒有明顯下降的藥物。見表2。

表2 整治第一階段、第二階段革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥率比較

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率分析整治第一階段、第二階段對比，大腸埃希菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率由原來的41.8%上升到了78.8%(χ2=13.99，P＜0.05)。鮑曼不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率由原來的43.4%上升到了63.0%(χ2=10.77，P＜0.05)。肺炎克雷伯菌對幾大類抗生素耐藥率則出現(xiàn)較為明顯的下降趨勢。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌都呈現(xiàn)耐藥率下降的有頭孢哌酮/舒巴坦(χ2=19.41，19.39，12.85，P＜0.05)。見表3。

表3 整治第一階段、第二階段革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率比較

2.4 多重耐藥菌的檢出率在第一、第二階段檢出的多重耐藥菌主要有多耐銅綠假單胞菌、產ESBLs大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌及鮑曼不動桿菌。多耐銅綠假單胞菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌在第二階段多重耐藥檢出率有所下降(χ2=8.73，10.91，P ＜ 0.05)。產ESBLs大腸埃希菌始終為多重耐藥主要菌，由于鮑曼不動桿菌資料不完整未列入表中。見表4。

表4 整治第一階段、第二階段多重耐藥菌檢出率

3 討論

從表1中可見，第一階段與第二階段的病原菌的構成比有差異，第一階段前2位的細菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，第二階段前2位的細菌是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，兩個階段的第3～5位都是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌。2015年CHINET發(fā)布的全國數(shù)據(jù)前5位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。我們的數(shù)據(jù)銅綠假單胞菌高于金黃色葡萄球菌、與國內報道的數(shù)據(jù)有一定差異［1～4］，可能與醫(yī)生的用藥習慣、地區(qū)的經濟狀況等有關。

腸桿菌科細菌中檢出率最高的前兩位是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌;非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌檢出率居首位，其次是鮑曼不動桿菌，與文獻報道一致［5，6］。產ESBLs是導致腸桿菌科細菌耐藥的主要機制之一，ESBLs主要為質粒介導的β-內酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)的1個或數(shù)個氨基酸突變而來，通過自體耐藥的質粒傳遞給其他細菌，從而導致感染菌的廣泛傳播并形成耐藥菌株，其表現(xiàn)對β-內酰胺類、氨基糖甙類、喹諾酮類等抗菌藥物的多重耐藥，增加了臨床治療難度［7，8］。而大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率第一階段和第二階段分別為0.0%和0.1%，低于2015年CHINET發(fā)布的全國數(shù)據(jù)。肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率第一階段和第二階段分別為0.0%和0.5%。2015年CHINET發(fā)布肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率全國為7.6%，各省肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率為0.5%～20.0%，其中上海市最高，為20.0%，寧夏回族自治區(qū)最低，為0.5%。我們的數(shù)據(jù)與寧夏回族自治區(qū)一致［9］。提示本地區(qū)腸桿菌科細菌對亞胺培南保持較高的敏感性。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低。第二階段與第一階段比較，肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率下降。

臨床分離的非發(fā)酵菌多為條件致病菌，特別在重監(jiān)護病房鮑曼不動桿菌易導致具有嚴重基礎疾病或免疫力低下患者發(fā)生感染［10］。此類細菌具有產酶、改變藥物作用靶位、產生外排泵、減少膜通透性以及接合性質粒等可移動性遺傳元件介導的多種耐藥基因使菌株表現(xiàn)為多重耐藥［11］。這些常用抗菌藥物的耐藥給臨床患者的感染治療帶來較大困難，臨床要加強監(jiān)測，采取積極的感染控制管理措施加以控制。第二階段與第一階段比較鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有較大的下降;第二階段與第一階段比較鮑曼不動桿菌對而對亞胺培南的耐藥率有較大的上升，達到58.5%，接近2015年CHINET全國為59.0%的水平。

表4顯示第一階段和第二階段MRSA的檢出率分別為27.8%和28.0%，低于2015年CHINET報道的35.8%，沒有檢出耐萬古霉素的葡萄球菌。因此對MRSA引起的重癥感染，應首選萬古霉素。

腸球菌屬主要是屎腸球菌和糞腸球菌，對青霉素和慶大霉素耐藥率均在50%以上，對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率低。第二階段與第一階段的變化不明顯。

綜上所述，我院通過抗菌藥物第一階段的專項整治后，標本的細菌培養(yǎng)送檢率提高，2012年接受限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率為63.99%，接受特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率為91.42%，但標本來源分布主要在痰液、尿液、分泌物等。通過第二階段的整治血液及其它無菌部位標本送檢比例明顯提高，2015年第3季度血培養(yǎng)送檢的標本占比為40.75%、腦脊液1.81%、胸水0.93%。多重耐藥菌得到了有效的遏制，特別是產ESBLs肺炎克雷伯菌、多耐銅綠假單胞菌比例明顯降低，此觀點和李忠勇報道基本一致［12］。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有較大的下降等。但細菌耐藥問題整體上不容樂觀，特別是針對多重耐藥的病原菌感染，各地醫(yī)院應重視微生物檢驗，臨床保證標本的質量，實驗室提高檢測的速度和結果的準確性，加強藥學與實驗室、臨床的聯(lián)系，三方協(xié)同配合，促進抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌株的流行，降低醫(yī)院感染率和控制細菌耐藥性。

［1］蔣芬，梁馨苓．急性腎損傷臨床研究進展［J］．實用醫(yī)學雜志，2011，27(6):933-935．

［2］陳姚，陳世明，李新宇．血清胱抑素-C聯(lián)合尿白細胞介素-18對急性腎損傷早期診斷作用［J］．中國急救醫(yī)學，2012，32(9):800-802．

［3］Ronco C，Levin A，Warnock DG，et al．Improving outcomes from acutekidney injury(AKI):Report on an initiative［J］．Int J Artif Organs，2007，30(5):373-376．

［4］曾海麗，楊華彬，鄧會英．兒童急性腎損傷病因學研究進展［J］．中華婦幼臨床醫(yī)學雜志:電子版，2014，10(1):96-99．

［5］黃艷梅，滿寶華，譚紅麗．云南省某大型綜合醫(yī)院臨床病原菌的分布及耐藥分析［J］．國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36(7):892-894．

［6］馬曉玉，姜黎，李波，等，2011-2013年醫(yī)院前4位革蘭陰性菌分布、變遷特點及耐藥分析［J］．檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12(18):2697-2698．

［7］Zhou DY，Shen J，Zhou M．Dmg sensitivity of extended on an initiative ducing in 50 strains［J］．Chin J of Clinical Rational Drug Use，2010，3(1):69-70．

［8］陳文昭，吳愛華，謝軼，等．2006年四川大學華西醫(yī)院呼吸科常見病原菌耐藥分析［J］．華西醫(yī)學，2007，22(4):783-784．

［9］肖永紅，沈萍，魏澤慶，等．2011年度全國細菌耐藥監(jiān)測［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2011，22(48):4946-4952．

［10］杜恒超．鮑曼不動桿菌96株的臨床分布及耐藥分析［J］．試驗與檢驗醫(yī)學，2011，29(5):561-568．

［11］袁璐，劉紅波，許歡，等．區(qū)域性多藥耐藥銅綠假單胞菌可移動遺傳元件研究［J］．臨床檢驗雜志，2014，32(1):69-72．

［12］李忠勇，蒲澤晏，何清華，等．抗菌藥物專項整治前后病原菌耐藥性的變遷［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(23):2332-2333．

Survey and analysis of the bacterial drug resistance in Suining city central hospital during the period between 2010 and 2015

YIN Huai-wena，PU Ze-yanb，GONG Guo-zhongb，WEI Jia-xib(a．Department of Pharmacy，b．Clinical Laboratory，Suining City Central Hospital，Suining 629000，China)

PU Ze-yan

Objective To analyze the clinical infectious bacteria distribution and drug resistance changes in our hospital during the period from 2010 to 2015 in order to provide the basis for clinical rational use of antimicrobial drugs．MethodsWe collected the data of 20851 strains of pathogenic bacteria isolated each season from the microorganism room of hospital during the period from 2010 to 2015．We designed 2010～2012 and 2013～2015 as the first and second stages，respectively．The strains of constituent ratio and drug resistant rate in the two stages were analyzed．ResultsIn clinical infectious pathogens，Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa were the main pathogenic bacteria，accounting for about 50%．For the clinical isolates，the main multi-resistant bacteria were ESBLs-produced E．coli，ESBLs-produced Pneumonia klebsiella bacteria，MRSA and S．boydii acinetobacter，in which the majority was ESBLs-produced E．coli．The drug resistant rate analysis found that percentages of drug resistant rate of Staphylococcus aureus to Gentamicin resistance and Streptococcus pneumoniae to Amoxicillin and Cefotaxime resistance were obviously decreased(P ＜ 0.05)，while Enterococcus susceptibility spectrum was not obviously declined．The resistant trend of the E．coli to Ampicillin/Shu-ba jotham was increased．Bowman's acinetobacter also presented the obvious trend of drug resistance，while the percentages of antibacterial resistant spectrum of Klebsiella pneumoniae were relatively declined．The decreased drug resistance of E．coli，Klebsiella pneumoniae and S．boydii acinetobacter was Cefoperazone and Shu-tan．ConclusionThe hospital infection pathogenic bacteria were mainly E．coli，Klebsiella pneumonia bacteria，Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus．The bacteria resistant rate of Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumonia is declined，but not E．coli and Staphylococcus aureus．It still needs to pay attention to the emergence of multi-resistant bacteria，in order to strengthen the management of the use of antimicrobial agents．Therefore，it suggests to rationally use antibiotics under the guidance of the strict clinical drug susceptibility results．

Clinical pathogenic bacteria;Antibiotics;Drug sensitive test;Drug resistant surveillance

R37;R446.5

A

1672-6170(2017)04-0098-05

2016-11-23;

2017-02-24)

蒲澤晏