鄭 偉 陸 雯

(珠海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 珠海 519000)

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腸內(nèi)外營養(yǎng)單用或序貫聯(lián)用對重癥監(jiān)護室高齡患者營養(yǎng)狀況及臨床預(yù)后的影響

鄭 偉 陸 雯1

(珠海市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 珠海 519000)

目的 探討腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)單用或腸內(nèi)外序貫聯(lián)合對重癥監(jiān)護室(ICU)高齡患者營養(yǎng)狀況及臨床預(yù)后的影響。方法 按照隨機數(shù)字表法將2013年2月至2016年8月該院ICU收治的139例高齡患者分為3組；腸內(nèi)營養(yǎng)組(n=46)單用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)組(n=46)單用腸外營養(yǎng)支持，序貫聯(lián)合組(n=47)腸內(nèi)聯(lián)合腸外序貫營養(yǎng)支持。比較3組治療前后的營養(yǎng)狀況以及臨床預(yù)后效果。結(jié)果 腸外營養(yǎng)組、序貫聯(lián)合組呼吸機撤機時間、ICU住院時間均短于腸內(nèi)營養(yǎng)組，且序貫聯(lián)合組短于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)。治療后，3組血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、上臂三頭肌肌圍(MAMC)水平均低于治療前(P<0.05)；腸外營養(yǎng)組、序貫聯(lián)合組均高于腸內(nèi)營養(yǎng)組，且序貫聯(lián)合組高于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)組、序貫聯(lián)合組呼吸機相關(guān)性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、腹脹、心力衰竭發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)，腸內(nèi)營養(yǎng)組與序貫聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。序貫聯(lián)合組死亡率低于腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組(P<0.05)。結(jié)論 相比腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)聯(lián)合腸外序貫營養(yǎng)支持能明顯提高ICU高齡患者的臨床治療效果，改善患者營養(yǎng)狀況，促進預(yù)后，降低死亡風險。

腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；重癥監(jiān)護室；營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)兩種途徑〔1〕。報道顯示〔2〕，10%～60%的住院患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，其中重癥監(jiān)護室(ICU)患者由于應(yīng)激代謝發(fā)生改變，營養(yǎng)不良發(fā)生率更高，目前，營養(yǎng)支持已成為ICU患者常規(guī)性的治療方案。老年患者由于年齡偏大、機體營養(yǎng)狀況相對更差，尤其需要營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)能有效減少腸道細菌，調(diào)節(jié)腸道的免疫應(yīng)答，因而更符合人體生理過程，以往常推薦單用腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善ICU患者營養(yǎng)狀況，但是單純應(yīng)用可能會使能量以及蛋白質(zhì)的攝入量不充分，而能量與蛋白質(zhì)失衡極易導(dǎo)致并發(fā)癥，增加死亡風險〔3〕。單用腸外營養(yǎng)雖然也能在一定程度上改善患者營養(yǎng)狀況，但是不利于減少機械通氣的時間，同時也易損傷肝功能，誘發(fā)高血糖和高血脂等〔4〕。本研究旨在探討序貫聯(lián)用對患者營養(yǎng)狀況以及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月至2016年8月珠海市人民醫(yī)院ICU收治的高齡患者139例，按照隨機數(shù)字表達分為3組，腸內(nèi)營養(yǎng)組46例，男27例，女19例；年齡63～79〔平均(73.8±2.5)〕歲；急性生理學與慢性健康狀況(APACHE)-Ⅱ評分21～29分，平均(25.1±1.8)分；心腦血管疾病5例，顱腦損傷10例，糖尿病酮癥酸中毒7例，急性重癥胰腺炎3例，急性重度中毒9例，慢性阻塞性肺疾病12例。腸外營養(yǎng)組46例，男22例，女24例；年齡61～82〔平均(75.0±1.9)〕歲；APACHE-Ⅱ評分20～29分，平均(24.7±2.2)分；心腦血管疾病7例，顱腦損傷8例，糖尿病酮癥酸中毒7例，急性重癥胰腺炎4例，急性重度中毒8例，慢性阻塞性肺疾病12例。序貫聯(lián)合組47例，男23例，女24例；年齡61～80〔平均(74.9±3.2)〕歲；APACHE-Ⅱ評分22～30分，平均(25.6±2.0)分；心腦血管疾病5例，顱腦損傷9例，糖尿病酮癥酸中毒8例，急性重癥胰腺炎2例，急性重度中毒9例，慢性阻塞性肺疾病14例。納入標準：①年齡≥60歲；②因意識障礙無法經(jīng)口進食需要胃腸道營養(yǎng)支持的患者；③無明顯的腸道消化吸收功能障礙；④營養(yǎng)支持時間超過7 d；⑤患者家屬簽署知情同意書；⑥獲得醫(yī)院倫理委員會的通過。排除標準：①胃腸道切術(shù)手術(shù)史者；②慢性疾病終末期氣管功能障礙者；③APACHE-Ⅱ〔5〕<20分；④短期內(nèi)可能死亡或基礎(chǔ)疾病預(yù)后極差，包括嚴重缺血缺氧性腦病者；⑤合并營養(yǎng)支持禁忌證包括腸道缺血、腸梗阻、腸穿孔等；⑥合并營養(yǎng)以及代謝的內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進、糖尿病等。3組性別、年齡、APACHE-Ⅱ評分以及疾病類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者進入ICU后24 h內(nèi)以熱量攝入標準為104.5 kJ·kg-1·d-1進行營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)組采用鼻飼管以勻速、持續(xù)的方式實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，開始的劑量為總能量的1/4，泵注速度10 ml/h，腸內(nèi)營養(yǎng)液的成分主要包括能全力(紐迪希亞制藥，生產(chǎn)批號：H20030011)，百普力(紐迪希亞制藥，生產(chǎn)批號：H20010285)，每隔6 h對殘留量進行檢查，如果殘留量≤100 ml，則以20 ml/h進行泵注，并每天增加5～10 ml/h，直到完全滿足腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)組通過中心靜脈置管的方式實施腸外營養(yǎng)支持，泵注的營養(yǎng)液總量為1 200～1 800 ml，泵注速度50～80 ml/h，腸外營養(yǎng)液的成分主要包括中/長鏈脂肪乳注射液(廣州白云山僑光制藥，生產(chǎn)批號：H20010210)，復(fù)方氨基酸注射液18AA-Ⅱ(山東魯抗辰欣藥業(yè)，生產(chǎn)批號：H20053618)，注射用脂溶性維生素(成都天臺山制藥，生產(chǎn)批號：H20052572)，注射用水溶性維生素(重慶藥友制藥，生產(chǎn)批號：H50020795)。序貫聯(lián)合組在營養(yǎng)支持的第1天，以鼻飼管的方式腸內(nèi)營養(yǎng)支持，泵注的營養(yǎng)液與腸內(nèi)營養(yǎng)組一致，泵注總量300～500 ml/d，泵注速度15～20 ml/h，不足的熱量通過腸外營養(yǎng)的途徑進行補充，腸外營養(yǎng)支持方式同腸外營養(yǎng)組，泵注速度20～30 ml/h，直至完全滿足腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 評價指標 (1)呼吸機撤機時間及ICU住院時間；(2)治療前后營養(yǎng)狀況指標包括：血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、上臂三頭肌肌圍(MAMC)，采用希思美康 X15000血常規(guī)檢測儀測定Hb，采用日立7600生化分析儀測定ALB，對患者左上臂的三頭肌測定MAMC；(3)住院期間患者發(fā)生的并發(fā)癥，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、腹脹、心力衰竭等；(4)住院期間的死亡人數(shù)及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 3組呼吸機撤機時間及ICU住院時間比較 腸外營養(yǎng)組、序貫聯(lián)合組呼吸機撤機時間、ICU住院時間均短于腸內(nèi)營養(yǎng)組，且序貫聯(lián)合組短于腸外營養(yǎng)組(均P<0.05)。見表1。

2.2 3組治療前后營養(yǎng)狀況指標比較 3組治療前血清Hb、ALB、MAMC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，3組均降低(P<0.05)，且腸外營養(yǎng)組、序貫聯(lián)合組均高于腸內(nèi)營養(yǎng)組，序貫聯(lián)合組均高于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)。見表2。

表1 3組呼吸機撤機時間及ICU住院時間比較

與腸內(nèi)營養(yǎng)組比較:1)P<0.05；與腸外營養(yǎng)組比較:2)P<0.05

表2 3組患者治療前后的營養(yǎng)狀況指標比較

與治療前比較:1)P<0.05；與腸內(nèi)營養(yǎng)組比較:2)P<0.05；與腸外營養(yǎng)組比較:3)P<0.05

2.3 3組住院期間并發(fā)癥情況比較 腸內(nèi)營養(yǎng)組、序貫聯(lián)合組呼吸機相關(guān)性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、腹脹、心力衰竭發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組(P<0.05)，腸內(nèi)營養(yǎng)組與序貫聯(lián)合組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組住院期間并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

與腸外營養(yǎng)組比較：1)P<0.05

2.4 3組住院期間死亡率比較 序貫聯(lián)合組死亡率〔10.64%(5/47)〕顯著低于腸內(nèi)營養(yǎng)組〔28.26%(13/46)〕和腸外營養(yǎng)組〔32.61%(15/46)，P<0.05〕。

3 討 論

老年人由于年齡等因素易合并各種不同程度的慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，致使其對應(yīng)激反應(yīng)以及缺血缺氧狀況的耐受性明顯降低〔6〕，同時老年人的身體功能逐漸變?nèi)醪⒊噬硇运ネ?，如消化道黏膜逐漸變薄、腸道絨毛的數(shù)量以及長度逐漸減少，導(dǎo)致消化道的屏障功能進一步下降〔7〕，因此老年人胃腸道功能紊亂的發(fā)生率較高。ICU主要收治以呼吸衰竭、全身器官功能嚴重障礙為特征的高?；颊?，老年患者所占的比例相對較高。ICU老年患者自身存在一定程度的胃腸道功能紊亂，而且在嚴重的應(yīng)激狀態(tài)刺激下，機體合成代謝低于分解代謝，致使營養(yǎng)指標不斷惡化而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，最終嚴重影響老年患者的治療效果和疾病的轉(zhuǎn)歸，造成預(yù)后較差〔8〕。研究認為〔9〕，營養(yǎng)支持不僅可以提供患者機體代謝所需要的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，維持組織器官的功能能夠正常的運行，而且還能調(diào)節(jié)機體的代謝紊亂，幫助改善機體的免疫系統(tǒng)功能。

腸內(nèi)營養(yǎng)具有以下優(yōu)點：①保持腸道黏膜的完整性，刺激機體胃腸道黏膜的分泌功能，從而維持腸道的機械、生物及免疫屏障功能；②減少細菌、內(nèi)毒素的移位，以及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生和多器官功能障礙綜合征，增加胃腸黏膜的抵抗力。但是研究顯示〔10〕，ICU老年患者的血流動力學指標不穩(wěn)定，同時伴有不同程度的胃腸道功能障礙，因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能引起消化道的不適反應(yīng)。有調(diào)查顯示〔11〕，早期實施鼻飼管完全腸內(nèi)營養(yǎng)，患者的耐受率僅有15%～19%。因此ICU老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持單用可能導(dǎo)致能量與蛋白質(zhì)的攝入量不充分，易發(fā)生感染且傷口愈合效果較差，延長ICU住院時間，同時長時間的能量與蛋白質(zhì)攝入不足還可能導(dǎo)致低蛋白血癥，進而影響機體的免疫系統(tǒng)功能，住院期間主要體現(xiàn)在明顯延長了患者的機械通氣時間〔12〕。腸外營養(yǎng)可以為患者提供充足的熱量，但是長時間的腸外營養(yǎng)支持可能發(fā)生過度補充營養(yǎng)，間接干擾機體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成而發(fā)生器官功能障礙。臨床研究發(fā)現(xiàn)〔13〕，腸外營養(yǎng)可能引起消化道功能的紊亂，破壞腸道黏膜的屏障，從而引起腸道細菌的移位。王艷等〔14〕研究顯示，腸外營養(yǎng)支持單用不僅難以改善患者的病情，還易發(fā)生器官功能的繼發(fā)性損傷，增加死亡風險。

本研究結(jié)果與有關(guān)研究結(jié)果一致〔10〕，即ICU患者都有可能發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，臨床應(yīng)引起重視，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。而且腸內(nèi)外序貫聯(lián)合營養(yǎng)支持能明顯改善患者的臨床預(yù)后?？赡苁且驗槟c內(nèi)營養(yǎng)支持作為生理性的營養(yǎng)途徑可以有效刺激胃腸道的蠕動和分泌，并保持胃腸道黏膜的完整性，提高機體的免疫系統(tǒng)功能，而腸外營養(yǎng)可以彌補腸內(nèi)營養(yǎng)熱點不足的缺陷，腸內(nèi)外序貫聯(lián)合營養(yǎng)支持能達到優(yōu)勢互補，因此可作為臨床推薦的ICU老年喊著營養(yǎng)支持方式。

1 Bishop S,Reed WM.The provision of enteral nutritional support during definitive chemoradiotherapy in head and neck cancer patients〔J〕.J Med Radiat Sci,2015;62(4):267-76.

2 Brogi D,Espinosa E,Lilli A,etal.Nutrition and malnutrition in the intensive coronary care unit.Fundamentals for the clinical cardiologist〔J〕.G Ital Cardiol(Rome),2016;17(4):259-67.

3 唐志強,賈 柳,劉 洋,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對ICU中重癥肺炎患者預(yù)后的影響〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014;14(30):5880-3.

4 詹 雪,周 寧.危重癥患者優(yōu)化營養(yǎng)支持治療的臨床研究〔J〕.重慶醫(yī)學,2014；43(2):4329-31.

5 Munghate A,Kumar A,Mittal S,etal.Acute physiological and chronic health evaluation II score and its correlation with three surgical strategies for management of Ileal perforations〔J〕.J Surg Tech Case Rep,2015;7(2):32-6.

6 崔立紅,王曉輝,彭麗華,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)加微生態(tài)制劑對重癥急性胰腺炎患者療效的影響〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學,2013;25(4):224-8.

7 Mathew AC,Das D,Sampath S,etal.Prevalence and correlates of malnutrition among elderly in an urban area in Coimbatore〔J〕.Indian J Public Health,2016;60(2):112-7.

8 單 萍.三種營養(yǎng)支持途徑對ICU老年患者營養(yǎng)指標及臨床預(yù)后的影響〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2016;10(10):1405-8.

9 Englert JA,Rogers AJ.Metabolism,metabolomics,and nutritional support of patients with sepsis〔J〕.Clin Chest Med,2016;37(2):321-31.

10 Kozeniecki M,McAndrew N,Patel JJ.Process-related barriers to optimizing enteral nutrition in a tertiary medical intensive care unit〔J〕.Nutr Clin Pract,2016;31(1):80-5.

11 曾儒欣.布拉氏酵母菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況及細胞免疫功能的影響〔J〕.中國微生態(tài)學雜志,2015;27(7):805-8.

12 Zhao XF,Wu N,Zhao GQ,etal.Enteral nutrition versus parenteral nutrition after major abdominal surgery in patients with gastrointestinal cancer:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Investig Med,2016;64(5):1061-74.

13 Oshima T,Heidegger CP,Pichard C.Supplemental Parenteral Nutrition Is the Key to Prevent Energy Deficits in Critically Ill Patients〔J〕.Nutr Clin Pract,2016;31(4):432-7.

14 王 艷,李寶華,李 立,等.經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管超早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎的臨床對照研究〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志,2014;14(9):786-91.

〔2017-04-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

鄭 偉(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事重癥與呼吸方面的研究。

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A

1005-9202(2017)14-3583-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.090

1 珠海市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科