王永紅 姜埃利

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

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置管后開(kāi)始腹膜透析時(shí)間對(duì)老年終末期腎病患者生存率、腎臟功能及并發(fā)癥的影響

王永紅 姜埃利1

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

目的 探討置管后開(kāi)始腹膜透析時(shí)間對(duì)老年終末期腎病(ESRD)患者生存率、腎臟功能及并發(fā)癥的影響。方法 接受腹膜透析ESRD患者106例依置管后開(kāi)始透析時(shí)間分為兩組，早期組36例置管后1～5 d開(kāi)始透析，晚期組70例置管后1～2 w開(kāi)始透析，均隨訪2年，觀察兩組腎功能指標(biāo)變化，隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況及生存質(zhì)量。結(jié)果 兩組治療前腎功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期組治療后5、30 d腎功能指標(biāo)均低于同組治療前及晚期組(P<0.05)。兩組治療前生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，早期組治療后1、3個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于同組治療前及晚期組同期(P<0.05)。隨訪2年，早期組新增心血管、腦血管、感染、出血并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于晚期組(P<0.05)。結(jié)論 老年ESRD患者置管后早期進(jìn)行腹膜透析，可延長(zhǎng)生存期、降低置管后并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量。

置管后；腹膜透析；終末期腎病；生存率；腎臟功能；并發(fā)癥

終末期腎病(ESRD)時(shí)各種慢性腎臟疾病繼續(xù)惡化，腎臟組織幾乎被纖維化組織取代，腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<15 ml/min即可確診〔1〕。我國(guó)3～5期慢性腎臟病患者發(fā)病率為11.00%，70歲以上發(fā)病率為25.00%，80歲以上高達(dá)30%，且以年增長(zhǎng)3.00%的速度繼續(xù)增高〔2〕。ESRD的進(jìn)程與慢性全身性低反應(yīng)炎性狀態(tài)關(guān)系密切，各種內(nèi)毒素、理化物質(zhì)、免疫復(fù)合物等可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫性炎癥反應(yīng)，引發(fā)高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化，加速腎功能損害進(jìn)程，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)〔3〕。老年患者多合并動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病等，如選擇血液透析，易使血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，腹膜透析以持續(xù)不臥床、對(duì)血容量及血壓影響小等優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)患好評(píng)〔4〕。本研究分析ESRD患者置管后不同時(shí)間開(kāi)始腹膜透析對(duì)生存率、腎臟功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年1月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受腹膜透析ESRD患者106例，男61例，女45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②首次接受透析治療；③eGFR<15 ml/min；④患者神志清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力及認(rèn)知功能正常；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)有感染史或潛在感染灶患者；②合并惡性疾病患者；③預(yù)計(jì)生存期不足1個(gè)月；④患有自身免疫系統(tǒng)疾病；⑤患有造血系統(tǒng)疾??；⑥患有嚴(yán)重心腦血管疾病；⑦腹膜透析禁忌證患者。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，依透析應(yīng)用時(shí)間不同分為早期組36例，男21例，女15例，年齡65～79歲，平均(68.13±6.85)歲，原發(fā)病為糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎病2例，多囊腎1例。其中合并營(yíng)養(yǎng)不良28例，貧血30例，高血壓控制不良14例，心功能不全5例，糖尿病控制不良12例，電解質(zhì)紊亂7例。晚期組70例，男40例，女30例，年齡65～79歲，平均(68.56±6.79)歲，原發(fā)病為糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎45例，高血壓腎病5例，多囊腎2例。其中合并營(yíng)養(yǎng)不良56例，貧血60例，高血壓控制不良31例，心功能不全8例，糖尿病控制不良25例，電解質(zhì)紊亂16例。兩組年齡、性別、原發(fā)病及并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均選擇全身麻醉腹腔鏡下完成置管，仰臥位，常規(guī)三孔法建立氣腹，壓力保持在10～12 mmHg，置入觀察鏡詳細(xì)觀察腹腔粘連及大網(wǎng)膜情況，對(duì)粘連進(jìn)行松解。完成后，于腹正中線恥骨聯(lián)合上10～12 cm左側(cè)旁開(kāi)2 cm處做1 cm切口，取套管穿刺針在切口處穿入腹腔，腹腔鏡觀察鏡下以操作鉗將套管針?lè)湃氚螂字蹦c窩或子宮直腸窩，退出脫鞘，以2-0 prolene線固定導(dǎo)管于前腹壁，距離切口約2 cm。腹腔鏡觀察導(dǎo)管通暢情況，無(wú)異常后退鏡并關(guān)閉腹腔，導(dǎo)管外接腹腔透析外管。早期組置管后1～5 d開(kāi)始腹膜透析，晚期組置管后1～2 w后開(kāi)始腹膜透析。兩組均采用美國(guó)Baxt公司生產(chǎn)的乳酸鹽透析液，方式為持續(xù)不臥床式，3～4袋/d。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 患者均采用電話及門(mén)診定期隨訪方式，隨訪2年，電話隨訪1次/w，了解患者臨床癥狀改善情況、并發(fā)癥等情況，對(duì)不適患者囑來(lái)院就診；門(mén)診隨訪1次/月，對(duì)未按時(shí)來(lái)院患者電話提醒，給予血常規(guī)、腎功能等復(fù)查，以了解治療情況。對(duì)治療1、3個(gè)月復(fù)查患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)〔5〕評(píng)定生理功能、生活職能、軀體疼痛、總體健康等情況。同時(shí)詳細(xì)記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腎功能比較 兩組治療前尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后不同時(shí)間BUN、Scr水平均顯著低于同組治療前(P<0.05)，早期組治療后5、30 d BUN、Scr水平均顯著低于晚期組(P<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量 見(jiàn)表2。兩組治療前SF-36各項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),早期組治療后1、3個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于同組治療前(P<0.05)，晚期組治療后3個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分明顯高于同組治療前(P<0.05)，早期組治療后1、3個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于晚期組(P<0.05)。

2.3 隨訪期間新增并發(fā)癥及死亡率對(duì)比 隨訪期間兩組以往并發(fā)癥均有所好轉(zhuǎn)，均有新增并發(fā)癥發(fā)生，早期組心血管、腦血管、感染及出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于晚期組(P<0.05)，兩組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，早期組隨訪期間死亡率顯著低于晚期組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比

與治療前對(duì)比：1)P<0.05；表2同

表2 兩組治療前后SF-36評(píng)分對(duì)比(分

表3 兩組隨訪期間新增并發(fā)癥及死亡率對(duì)比較〔n(%)〕

3 討 論

ESRD是腎臟功能出現(xiàn)障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物滯留，導(dǎo)致機(jī)體酸堿平衡，其他臟器功能受損等〔6,7〕。老年ESRD患者身體各項(xiàng)功能均有不同程度衰退，酸堿平衡失調(diào)、臟器功能受損等，均可產(chǎn)生大量炎性因子，加重對(duì)臟器、血管等損害，形成惡性循環(huán)，誘發(fā)心腦血管疾病、感染等并發(fā)癥，增加病死率〔8～10〕。腹膜透析已成為老年人腎臟替代療法的主要方法，具有持續(xù)性超濾、對(duì)生活質(zhì)量影響小、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、較好的保護(hù)腎臟殘余功能等優(yōu)點(diǎn)〔11〕。置管后開(kāi)始腹膜透析時(shí)間對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血具有改善作用，可提高患者生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)生存期〔12～14〕。

本研究結(jié)果提示，置管早期腹膜透析對(duì)改善患者殘余腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量作用顯著。分析原因〔15～18〕，①ESRD早期臨床癥狀不典型，患者及家屬容易忽視，且受家庭經(jīng)濟(jì)條件等限制，多有腹膜透析延遲現(xiàn)象。延遲無(wú)疑加重患者惡心、嘔吐及納差等臨床癥狀，隨著延遲時(shí)間增加，臨床癥狀逐漸加重，降低患者生存質(zhì)量，縮短生存期。置管后早期腹膜透析有可能加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加其他臟器功能損害，誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。但早期腹膜透析又可有效清除代謝產(chǎn)物，減少炎性因子產(chǎn)生。②置管后不給予腹膜透析，臨床癥狀暫無(wú)緩解，無(wú)疑加重患者焦慮、緊張情緒，可刺激患者交感神經(jīng)興奮，促使內(nèi)臟血管收縮，新陳代謝亢進(jìn)，表現(xiàn)為納差、惡心癥狀加重，心率加速，血壓波動(dòng)等，易誘發(fā)心腦血管疾病，加重殘余腎臟功能負(fù)擔(dān)。早期腹膜透析可使代謝產(chǎn)物排出體外，臨床癥狀緩解，患者情緒穩(wěn)定，達(dá)到避免交感神經(jīng)興奮，減少代謝產(chǎn)物對(duì)殘余腎功能損害，有效保護(hù)殘余腎功能，降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。③老年ESRD患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥形成原因與免疫功能低下、慢性反復(fù)感染及脂質(zhì)代謝異常等有關(guān)。免疫功能改善不良可加重感染、脂質(zhì)代謝異常等，增加并發(fā)癥發(fā)生。老年患者免疫功能逐年低下，機(jī)體炎癥反應(yīng)又可加重免疫損害，形成惡性循環(huán)。研究顯示〔19〕，透析患者低蛋白血癥、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展均有炎癥反應(yīng)參與?？梢?jiàn)及時(shí)清除炎性因子對(duì)患者治療意義重大。腹腔鏡置管雖創(chuàng)傷小、出血量少，但同樣可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加炎性因子含量，早期腹膜透析清除炎性因子，改善免疫功能，達(dá)到保護(hù)殘余腎功能目的，降低病情程度，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率〔20〕。本研究尚存一定缺點(diǎn)，早期腹膜透析患者較少，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)早期腹膜透析時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)分段，有待于擴(kuò)大研究范圍，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，詳細(xì)分析置管后早期不同時(shí)間段腹膜透析對(duì)患者腎功能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥及生存率進(jìn)行研究。

綜上，透析延遲現(xiàn)象無(wú)法避免，但置管后早期腹膜透析可改善老年患者殘余腎功能，提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)患者生存期。

1 夏 敏，張 萍，盛凱翔，等.老年終末期腎病患者血液透析和腹膜透析的預(yù)后分析〔J〕.中華腎臟病雜志，2016;32(8)：584-91.

2 許 琴，趙 燁，徐 煜，等.血液透析、腹膜透析2種透析方式對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)的影響〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017;26(2)：155-6.

3 金海姣，方 煒，朱銘力，等.終末期腎病患者不同緊急透析方式的并發(fā)癥及預(yù)后比較〔J〕.中華腎臟病雜志，2016;32(10)：739-44.

4 Choi JY，Jang HM，Park J，etal.Survival advantage of peritoneal dialysis relative to hemodialysis in the early period of incident dialysis patients：a nationwide prospective propensity-matched study in Korea〔J〕.PLoS One，2013;8(12)：e84257.

5 Brown E.Peritoneal dialysis:older patients report better quality of life than younger〔J〕.Evid Based Nurs，2015;18(3)：93.

6 李義亮，杜秀云，阿里木，等.腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.臨床外科雜志，2017;25(1)：58-60.

7 孫建潔，陳 超，石 峰，等.終末期腎病患者腹膜透析和血液透析對(duì)NK細(xì)胞和T細(xì)胞亞群的影響〔J〕.中國(guó)臨床研究，2015;28(5)：548-50.

8 Zhang L，Wang F，Wang L,etal.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey〔J〕.Lancet，2012;379(9818):815-22.

9 邊 薇，官繼超，謝錫紹，等.臨時(shí)血液透析對(duì)維持性腹膜透析患者生存預(yù)后的影響〔J〕.浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016;45(2)：195-200.

10 Yang F,Khin LW,Lau T,etal.Hemodialysis versus peritoneal dialysis:a comparison of survival outcomes in south-east asian patients with end-stage renal disease〔J〕.PLoS One，2015;10(10)：e0140195.

11 Kim H，An JN，Kim DK，etal.Elderly peritoneal dialysis compared with elderly hemodialysis patients and younger peritoneal dialysis patients：competing risk analysis of a korean prospective cohort study〔J〕.PLoS One，2015;10(6)：e0131393.

12 Crews DC,Scialla JJ,Liu J,etal.Predialysis health,dialysis timing,and outcomes among older United States adults〔J〕.J Am Soc Nephrol，2014;25(2)：370-9.

13 胡 琛，潘凌蘊(yùn)，劉曉虹.終末期腎病患者透析早期階段的應(yīng)對(duì)方式及其影響因素〔J〕.解放軍護(hù)理雜志，2016;33(8)：22-6,30.

14 Kreuzer M,Gahler D,Rakenius AC,etal.Dialysis-dependent acute kidney injury in children with end-stage liver disease:prevalence,dialysis modalities and outcome〔J〕.Pediatr Nephrol，2015;30(12)：2199-206.

15 Hazama T,Fukami K,Yamagishi S,etal.Dialysate vascular endothelial growth factor is an independent determinant of serum albumin levels and predicts future withdrawal from peritoneal dialysis in uremic patients〔J〕.Ther Apher Dial，2014;18(5)：391-7.

16 李 曉，李麗芹，陳 蓉.腹膜透析患者心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2016;33(11)：2227-9.

17 魯勤波，高艷青.腹膜透析和血液透析對(duì)終末期腎病患者免疫功能的對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015;16(3)：249-51.

18 邵秋媛，萬(wàn) 騁，劉 晶，等.腹膜透析對(duì)慢性腎功能衰竭患者炎癥因子、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及腎功能的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017;23(3)：365-8.

19 Huang R，Liu Y，Wu H，etal.Lower plasma visceral protein concentrations are independently associated with higher mortality in patients on peritoneal dialysis〔J〕.Br J Nutr，2015;113(4)：627-33.

20 Chenoweth CE,Hines SC,Hall KK，etal.Variation in infection prevention practices in dialysis facilities:results from the national opportunity to improve infection control in ESRD (End-Stage Renal Disease) project〔J〕.Infect Control Hosp Epidemiol，2015;36(7):802-6.

〔2017-01-25修回〕

(編輯 苑云杰)

姜埃利(1956-)，男，博士，主任醫(yī)師，教授，主要從事腎臟病學(xué)血淤凈化研究。

王永紅(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腎臟疾病研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)14-3580-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.089

1 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院