張 娟 陳 楠 唐衛(wèi)衛(wèi) 楊 珉 邱培媛

(四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計，四川 成都 610065)

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老年癡呆干預(yù)護(hù)理效果的系統(tǒng)文獻(xiàn)定性評價

張 娟 陳 楠 唐衛(wèi)衛(wèi) 楊 珉1邱培媛

(四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計，四川 成都 610065)

目的 了解中國老年癡呆護(hù)理領(lǐng)域的各種護(hù)理措施的特征，評價老年癡呆護(hù)理效果研究文獻(xiàn)質(zhì)量的現(xiàn)狀。方法 從護(hù)理內(nèi)容的維度、護(hù)理場所和時間趨勢上了解其研究的特征，并用PICOS原則對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。結(jié)果 研究納入的220篇文獻(xiàn)中涉及認(rèn)知護(hù)理的文獻(xiàn)最多(61.4%)。不同護(hù)理場所、年代的護(hù)理研究側(cè)重點的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。質(zhì)量評價高質(zhì)量的文獻(xiàn)僅有77篇。結(jié)論 低質(zhì)量的研究沒有遵循干預(yù)實驗設(shè)計的PICOS原則。英文文獻(xiàn)在文獻(xiàn)質(zhì)量和研究深度上都優(yōu)于中文文獻(xiàn)。

老年癡呆；護(hù)理效果

老年癡呆不能治愈，而良好的護(hù)理有助于緩解癥狀和提高生命質(zhì)量。近年來，對老年癡呆患者的護(hù)理從單一生活照料到更強調(diào)以人為本、獲得持續(xù)穩(wěn)定的護(hù)理效果〔1～3〕，護(hù)理內(nèi)容及方法越來越多元化、多維度。有研究報告記憶誘導(dǎo)能改善老年癡呆患者認(rèn)知功能〔4〕，也有研究指出生活能力訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、行為訓(xùn)練可以明顯改善老年癡呆患者的生命質(zhì)量〔5〕。國外有證據(jù)表明NICHE護(hù)理模式〔6〕、NDB護(hù)理模式〔7〕、DCM護(hù)理〔8〕是針對老年癡呆患者有效的護(hù)理模式。最近一篇針對中國老年癡呆干預(yù)的Meta定量分析認(rèn)為綜合護(hù)理方法對老年癡呆或生活質(zhì)量改善有效果〔9〕。本文對中國老年癡呆護(hù)理研究的大量信息及其質(zhì)量進(jìn)行綜合性探討。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(1993～2014年4月)、萬方數(shù)據(jù)庫(1993～2014年4月)、維普數(shù)據(jù)庫(1993～2014年4月)、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(1993～2014年4月)、中國優(yōu)秀碩士論文數(shù)據(jù)庫(1993～2014年4月)、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫及國際會議全文數(shù)據(jù)庫，檢索詞為(“老年癡呆”或“阿爾茨海默”)和(“護(hù)理”或“干預(yù)”)和(“效果”或“影響”)，英文檢索以Pubmed、OVID、EMbase為主要數(shù)據(jù)檢索平臺，檢索詞為 (“dementia” OR “Alzimeris ”)AND (“intervention” OR “nurseing”) AND “effect*”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①針對老年癡呆患者的護(hù)理效果的實證性研究；②研究對象為中國老年癡呆患者，未患有其他嚴(yán)重精神疾??；③試驗組有具體護(hù)理措施；④有反映效果的評價方式。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②非中英文文獻(xiàn)；③理論性研究、個案研究、綜述或Meta分析；④研究對象單是輕度認(rèn)知功能障礙或引起癡呆的可治療的其他疾病。

1.3 資料提取 由兩名評價員獨立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，符合文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)、最終納入的老年癡呆護(hù)理干預(yù)效果研究文獻(xiàn)共220篇，其中英文7篇。研究對象平均年齡74.52歲，文獻(xiàn)中有48篇的研究對象為輕度及(或)中度老年癡呆患者，6篇為中重度或重度患者，沒有報告的默認(rèn)為輕中重度患者混合。報告病程6個月至8年。按照研究組自行設(shè)計的資料提取表提取相關(guān)信息。采用Excel2013軟件摘錄文獻(xiàn)信息，信息包括第一作者、研究設(shè)計類型、護(hù)理場所、發(fā)表年份、疾病的程度及病程、患者年齡、樣本量、護(hù)理方法、護(hù)理人員、干預(yù)時間和效果評價指標(biāo)等。

1.4 護(hù)理方法 結(jié)合國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，我們根據(jù)研究采用的護(hù)理方式的特點和內(nèi)容分類整合為心理護(hù)理、認(rèn)知護(hù)理、行為護(hù)理、安全護(hù)理、生活護(hù)理、健康教育、家庭指導(dǎo)、藥物護(hù)理、環(huán)境護(hù)理九個維度，用描述性方法探討各維度護(hù)理的研究現(xiàn)狀、特征和變化規(guī)律。根據(jù)PICOS原則〔10〕和隨機(jī)對照試驗設(shè)計原則〔11〕，列出22項質(zhì)量評價條目，分別對220篇納入的文獻(xiàn)的質(zhì)量按條目評分，一個條目計1分，總分22分。最后根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊和文獻(xiàn)的總體質(zhì)量得分確定高、中、低質(zhì)量的界限。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理方式及內(nèi)容 綜合文獻(xiàn)具體的護(hù)理內(nèi)容和目的同質(zhì)性原則將大部分護(hù)理方式歸納整理為9個維度。見表1。納入的220篇文獻(xiàn)中，報告認(rèn)知護(hù)理的文獻(xiàn)最多141篇(6.14%)，藥物護(hù)理文獻(xiàn)數(shù)最低24篇(10.9%)。報告心理護(hù)理、行為功能護(hù)理、安全護(hù)理、生活護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、健康教育和家庭支持的文獻(xiàn)分別占60.0%(132篇)，55.0%(121篇)，17.7%(39篇)，48.2%(106篇)，14.6%(32篇)，25.4%(56篇)，16.8%(37篇)。其中有35篇文獻(xiàn)(15.9%)只對一個護(hù)理維度進(jìn)行評價，針對兩個護(hù)理維度進(jìn)行評價的有39篇(17.7%)，針對三、四、五個及五個以上護(hù)理維度進(jìn)行評價的文獻(xiàn)分別有57篇(26.0%)、57篇(26.0%)和28篇(12.7%)。

2.2 不同護(hù)理場所和時間的護(hù)理效果研究分布 220篇文獻(xiàn)中，基于醫(yī)院的研究文獻(xiàn)占81.8%(180篇)；其余在專門護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭的護(hù)理干預(yù)的分別為6.8%(15篇)，6.4%(14篇)和5.0%(11篇)。圖1顯示老年癡呆護(hù)理效果研究隨時間增加，尤其近五年主要在醫(yī)院的護(hù)理研究數(shù)量顯著增加。

2014年數(shù)據(jù)是據(jù)當(dāng)年1～4月的研究文獻(xiàn)等比預(yù)測研究數(shù)圖1 不同發(fā)表年份調(diào)查文獻(xiàn)各護(hù)理場所效果研究的時間趨勢情況(n=220)

2.3 各護(hù)理維度的時間和空間規(guī)律 四個護(hù)理場所護(hù)理研究的側(cè)重點并不一致。居家護(hù)理文獻(xiàn)中91%(10/11)明顯側(cè)重于家庭支持；社區(qū)護(hù)理研究中57%(8/14)側(cè)重于認(rèn)知護(hù)理；15篇專門護(hù)理機(jī)構(gòu)的側(cè)重維度依此為生活、認(rèn)知、日常生活行為護(hù)理；而180篇醫(yī)院主要側(cè)重于心理和認(rèn)知護(hù)理，各占65%(117篇)和64%(115篇)。

2.4 各護(hù)理維度效果研究的時間演變規(guī)律 老年癡呆護(hù)理效果的研究關(guān)注維度也在隨著時間逐漸變化。2005年及以前的研究主要側(cè)重于生活護(hù)理(53%)，2006～2010年主要側(cè)重于認(rèn)知、行為(65%和61%)，2010年以后則主要側(cè)重于心理、認(rèn)知護(hù)理(63%和54%)。對環(huán)境、安全護(hù)理等易忽略的維度有越來越得到重視的趨勢。

2.5 老年癡呆護(hù)理效果研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 參考Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0及臨床試驗設(shè)計的PICOS原則制定了文獻(xiàn)質(zhì)量評價項目如表1。大多文獻(xiàn)質(zhì)量評價得分以總分50%或60%及以上者為中高質(zhì)量，以下為中低質(zhì)量〔12〕。我們將高、中低質(zhì)量界限定在總分的70%處，即15分為界，>15分為中高質(zhì)量，≤15分為中低質(zhì)量。評價結(jié)果，220篇文獻(xiàn)中>15分文獻(xiàn)有77篇。大部分研究質(zhì)量很低，主要是沒有遵循干預(yù)實驗設(shè)計的PICOS原則。P表示研究人群：220篇文獻(xiàn)中有51篇文獻(xiàn)的研究對象未通過老年癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)確定；37篇文獻(xiàn)的研究對象不具有代表性 (來自干部醫(yī)院或軍人、部隊醫(yī)院)；12篇文獻(xiàn)的試驗組和對照組研究對象不是來自同一人群；有157篇研究之患者的一般資料信息未詳細(xì)描述，大多只粗略描述了年齡范圍。I表示干預(yù)措施，這里即待研究的護(hù)理方式和內(nèi)容。有55篇文獻(xiàn)未詳細(xì)描述護(hù)理維度的內(nèi)容。許多文獻(xiàn)中只通過自己主觀意愿采取某種護(hù)理措施并將其人為地判定為某一維度的護(hù)理，還有些護(hù)理措施無法歸類為任何一個維度或者可歸納為多個維度等問題。這些說明目前老年癡呆護(hù)理效果研究中護(hù)理措施無標(biāo)準(zhǔn)定義。對照組的護(hù)理大部分研究選用的是常規(guī)護(hù)理，然而基本上都沒有指出常規(guī)護(hù)理的具體內(nèi)容，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義。另外，大多數(shù)的文獻(xiàn)未說明護(hù)理實施的安排和流程，也沒有設(shè)置防止對照組受沾染的方法。干預(yù)時間方面，有52篇研究未標(biāo)明干預(yù)時間，其他有標(biāo)明者從0.5個月到6年不等，平均干預(yù)時間為7.8個月，變異度大。C表示比較組：大部分研究沒有明確的平行對照組。有69篇為前后對照；說有平行對照中且有21篇對照不平行；28篇文獻(xiàn)未指出試驗組與對照組的協(xié)變量的一致性，大部分研究沒有呈現(xiàn)一致性的協(xié)變量的具體數(shù)值。O表示結(jié)果：很多文獻(xiàn)未根據(jù)研究目的選擇正確的結(jié)果指標(biāo)。老年癡呆的評價量表多達(dá)40種〔13〕，各類量表的功能和測量重點存在差異。部分研究不加選擇地應(yīng)用十幾種量表來評價，卻未在結(jié)果部分說明各量表的作用及其評價結(jié)果的意義，讓不了解這些量表的讀者很難理解其結(jié)果意義。另外各量表的評分標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，部分量表是正向評分(得分越高患者狀態(tài)越好)，部分量表是負(fù)向評分(得分越低患者狀態(tài)越好)，尤其是日常生活能力(ADL)評定量表有正向和負(fù)向兩種評分原則，而許多研究并未指出其結(jié)果是根據(jù)哪一種原則評定，導(dǎo)致理解錯誤或者數(shù)據(jù)信息的錯誤引用。其次，結(jié)果的清晰呈現(xiàn)也是重要的部分，許多研究只指明結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，卻未呈現(xiàn)其測量結(jié)果。S表示研究設(shè)計及研究樣本：納入的實證性研究除了69篇的前后對照研究，其余的151篇均自稱是隨機(jī)對照研究，但有23篇實際并未進(jìn)行隨機(jī)分組；提到采用隨機(jī)化的128篇文獻(xiàn)中只有20篇正確使用了隨機(jī)化方法，其余的沒有指明所用的隨機(jī)化方法或者是錯誤隨機(jī)。另外，沒有1篇文獻(xiàn)對其樣本量的確定做了統(tǒng)計描述或論證。此外，隨機(jī)對照實驗中的常規(guī)原則方面，僅僅15篇文獻(xiàn)提到了盲法。所有納入的研究中有28篇文獻(xiàn)報告失訪，其中僅7篇記錄失訪信息。

2.6 老年癡呆護(hù)理效果研究的國內(nèi)外文獻(xiàn)質(zhì)量及方法比較 護(hù)理方法方面，國外發(fā)表的研究多側(cè)重于新穎的認(rèn)知訓(xùn)練方面，且對干預(yù)內(nèi)容均有明確描述，重復(fù)性與可行性更高，研究設(shè)計更合理〔14～19〕。而國內(nèi)的護(hù)理則更傾向于傳統(tǒng)方式，側(cè)重于多維度疊加的綜合護(hù)理效果研究，但護(hù)理方式都大同小異，沒有突破性的方法。從質(zhì)量方面來看，國內(nèi)大量期刊可見有關(guān)老年癡呆護(hù)理的有效性探討，然而質(zhì)量卻不高，213篇中文文獻(xiàn)中僅71篇為中高質(zhì)量，而國外刊出的針對中國居民的文獻(xiàn)數(shù)量7篇，基本是針對港澳臺地區(qū)為主，但是質(zhì)量相對更高6篇，質(zhì)量得分17～20分。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價項目和項目得分率〔n(%)〕

3 討 論

我國老年癡呆護(hù)理效果研究中護(hù)理主要針對九個維度展開，然而維度的分界不清是個普遍問題。絕大多數(shù)的護(hù)理措施是研究者自行擬定和判斷，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文嘗試將眾多護(hù)理方法歸納為9個維度，以便于文獻(xiàn)的分析和總結(jié)。其臨床信度和效度還需要進(jìn)一步的專家論證以及實證探討。

近五年國內(nèi)越來越重視對老年癡呆護(hù)理的研究，護(hù)理維度也從早期的局限于生活照料到隨醫(yī)學(xué)人文發(fā)展而更關(guān)注患者的生理及心理的雙重健康〔20〕，且環(huán)境、安全等護(hù)理越來越得到關(guān)注。絕大多數(shù)研究在醫(yī)院進(jìn)行，尤其2010年后更明顯，可能歸于醫(yī)院病人多、研究方便且更容易實施、患者依從性更高。由于我國在社區(qū)和專門護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年癡呆護(hù)理發(fā)展較晚，而家庭護(hù)理的研究難以控制，因而研究數(shù)量相對較少。

目前國內(nèi)針對干預(yù)效果評估研究這類的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，這主要是研究者沒有掌握隨機(jī)臨床試驗研究(RCT)的原則，未遵從PICOS原則進(jìn)行試驗設(shè)計。研究中違反P(研究對象)的原則主要體現(xiàn)在部分研究者忽略了老年癡呆患者的入選條件的確定性和一致性，不能保證研究人群的代表性。違反I(干預(yù))原則的主要體現(xiàn)在沒有標(biāo)準(zhǔn)和清楚的干預(yù)措施，大多數(shù)研究者都自行擬定護(hù)理措施，且沒有合理控制誤差的方法，導(dǎo)致了研究的異質(zhì)性。而在國外發(fā)表的研究都有很強的針對護(hù)理干預(yù)措施，提出并證實了諸多有效的護(hù)理模式，其護(hù)理措施的實施都有相應(yīng)的規(guī)范和要求〔21，22〕。另外，國內(nèi)的研究基本沒有提到防沾染的措施；護(hù)理時間未知或太短，不能觀察其長期效果；有1/3的研究未進(jìn)行平行對照，因而結(jié)果的可靠性不高。其次，隨機(jī)化的重視度和正確應(yīng)用率不高是國內(nèi)老年癡呆護(hù)理干預(yù)研究中的另一個普遍問題，這使得實驗組和對照組可能不具可比性，影響對干預(yù)效果的評估。最后，經(jīng)典隨機(jī)臨床試驗關(guān)注一個主要結(jié)果指標(biāo)，清楚解釋每一結(jié)果具體的臨床指導(dǎo)意義，并針對該指標(biāo)設(shè)計合適的樣本量和正確的統(tǒng)計分析方法。目前多數(shù)老年癡呆護(hù)理干預(yù)研究同時關(guān)注很多干預(yù)維度和結(jié)局指標(biāo)，且?guī)缀鯖]有針對主要結(jié)局指標(biāo)的樣本量估計描述，表明研究人員普遍不了解RCT原則和缺乏相關(guān)研究方法的訓(xùn)練。

英文文獻(xiàn)研究質(zhì)量顯著優(yōu)于中文文獻(xiàn)，可能是國外期刊在文獻(xiàn)質(zhì)量的監(jiān)督和審核機(jī)制方面做得更好。其次，英文文獻(xiàn)的研究側(cè)重于更高端的統(tǒng)計方法，探討更深入，而中文文獻(xiàn)的研究方法上簡單，內(nèi)容大同小異，這也是尚待改進(jìn)的方面。

我國老年癡呆護(hù)理效果研究雖然數(shù)量眾多，但其研究質(zhì)量低，大量違背RCT原則和方法的報告，結(jié)果不能真正地為老年癡呆護(hù)理決策者提供參考依據(jù)，實際應(yīng)用意義存在質(zhì)疑。臨床試驗相關(guān)監(jiān)督部門及雜志編輯部門應(yīng)該加強隨機(jī)臨床試驗設(shè)計原則和方法的指導(dǎo)和培訓(xùn)，并監(jiān)督發(fā)表文獻(xiàn)質(zhì)量，促進(jìn)在該領(lǐng)域有更多高質(zhì)量的研究結(jié)果。

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〔2016-01-23修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

美國中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB)資助項目(No.12-106)

楊 珉(1957-)，女，博士生導(dǎo)師，主要從事統(tǒng)計學(xué)方法及其流行病學(xué)應(yīng)用研究。

張 娟(1990-)，女，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生政策與系統(tǒng)評價研究。

R749

A

1005-9202(2017)14-3577-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.088

1 四川大學(xué)西部農(nóng)村衛(wèi)生政策研究中心