曲智俊 曲向東 李玉錦 張大志 王 庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

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氨甲環(huán)酸對(duì)髖翻修患者圍術(shù)期輸血及凝血功能的影響

曲智俊 曲向東 李玉錦 張大志 王 庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

目的 探討氨甲環(huán)酸(TXA)對(duì)髖翻修患者圍術(shù)期輸血和凝血功能的影響。方法 60例患者隨機(jī)分為兩組，30例術(shù)中給予TXA的同時(shí)進(jìn)行自體血回收，另外30例術(shù)中只進(jìn)行自體血回收。記錄患者的基本資料、手術(shù)時(shí)間、自體血回輸量、失血量、異體輸血量、術(shù)后24 h傷口引流量，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采集病人血樣檢查主要血液指標(biāo)以及血栓彈力曲線。采血時(shí)間點(diǎn)分別有術(shù)前(T0)、術(shù)中1 h(T1)、術(shù)后完成即刻(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)。將記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 兩組基本資料、手術(shù)時(shí)間、自體血回輸量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，TXA組失血量、異體輸血量及術(shù)后引流量均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；TXA組術(shù)中及術(shù)后血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；血栓彈力曲線(TEG)參數(shù)中，TXA組T2、T3時(shí)刻的活化凝血時(shí)間(ACT)顯著低于對(duì)照組，切角(Angle)、血栓最大彈力度(MA)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 TXA用于髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，可以改善患者凝血功能，減少圍術(shù)期失血及異體輸血量。

髖關(guān)節(jié)翻修；氨甲環(huán)酸；輸血；凝血功能；血栓彈力圖

髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中要取出假體，創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長，滲血多，術(shù)中止血困難，術(shù)中、術(shù)后凝血會(huì)受到明顯影響，輸注異體血的概率也比較高〔1〕。近年來，氨甲環(huán)酸(TXA)對(duì)圍術(shù)期凝血的改善和節(jié)血作用受到更多的重視，但是很少有文獻(xiàn)報(bào)道其在髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中的作用。本文旨在探討TXA對(duì)髖翻修病人圍術(shù)期輸血和凝血功能的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)的同意，60例患者簽署了知情同意書，隨機(jī)分為TXA組和對(duì)照組。TXA組男16例，女14例，年齡37～56〔平均(56.1±3.7)〕歲，體重指數(shù)(BMI)(23.9±3.2)kg/m2；對(duì)照組男17例，女13例，年齡33～51〔平均(42.3±12.1)〕歲，BMI(24.1±3.7)歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者術(shù)前皆禁食8 h，不給予鎮(zhèn)靜或阿片類藥物作為術(shù)前用藥，所有患者進(jìn)入手術(shù)間后行橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，有創(chuàng)動(dòng)脈壓的對(duì)零標(biāo)點(diǎn)固定于心臟水平；監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)；監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。BIS可以作為靜脈全麻誘導(dǎo)和維持的重要參考指標(biāo)，同時(shí)防止患者手術(shù)時(shí)出現(xiàn)術(shù)中知曉和腦缺血缺氧。兩組均給予丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、力月西0.05 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg誘導(dǎo)并插管。插管成功后丙泊酚1.5～4.0 μg/ml、瑞芬太尼1.5～8.0 μg/ml維持麻醉。容量控制通氣保持呼吸末二氧化碳(PETCO2)在30～40 mmHg，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度，維持BIS在40～55。TXA組術(shù)前0.5 h、術(shù)后3 h分別將TXA按10 mg/kg稀釋于100 ml生理鹽水中靜滴。對(duì)照組術(shù)前0.5 h、術(shù)后3 h分別予100 ml生理鹽水靜滴。兩組均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，根據(jù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化和麻醉醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)決定是否輸血及輸血量，血紅蛋白(Hb)<70 mg/L為必須進(jìn)行異體輸血的時(shí)機(jī)。手術(shù)近結(jié)束時(shí)均放置切口引流管，術(shù)后8 h開始規(guī)范抗凝治療。分別于麻醉后手術(shù)前(T0)、手術(shù)進(jìn)行至1 h(T1)、手術(shù)完成即刻(T2)、術(shù)后6 h(T3)及術(shù)后24 h(T4)采集患者動(dòng)脈血樣，送急診檢驗(yàn)科檢測Hb和血小板(PLT)計(jì)數(shù)，另1份T1、T2、T3時(shí)刻的血樣送恢復(fù)室由專門的醫(yī)師進(jìn)行血栓彈力曲線(TEG)檢測。術(shù)中和術(shù)后精確記錄手術(shù)時(shí)間、患者出血量、自體血回收量、異體血輸入量、引流量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較 TXA組失血量、術(shù)后引流量、異體輸血量要明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間和自體血回輸量無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期Hb和PLT水平比較 TXA組Hb和PLT在T2、T3、T4時(shí)刻均明顯高于對(duì)照組。T1、T2時(shí)刻與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組TEG參數(shù)比較 TXA組活化凝血時(shí)間(ACT)在T1和T2時(shí)刻均明顯低于對(duì)照組，切角(Angle)在T1、T2時(shí)刻均明顯高于對(duì)照組，血栓最大彈力度(MA)在T1時(shí)刻明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較

表2 兩組圍術(shù)期Hb和PLT水平比較

表3 兩組圍術(shù)期TEG參數(shù)比較

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是人體典型的杵臼關(guān)節(jié)，血運(yùn)豐富，其翻修手術(shù)耗時(shí)長、創(chuàng)傷大，手術(shù)過程復(fù)雜。圍術(shù)期大量的失血會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)中安全，尤其是年齡大的患者，其耐受貧血的能力相對(duì)較差，而術(shù)后嚴(yán)重貧血還會(huì)增加患者關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加死亡率〔2〕。異體血的輸注能緩解這一狀況，但是其感染和增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)越來越受到重視。

近年來，性價(jià)比優(yōu)越的TXA在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)中的應(yīng)用研究越來越多。TXA是賴氨酸的類似物，能與纖維蛋白的賴氨酸殘基競爭性地結(jié)合纖溶酶原，抑制纖維蛋白的降解，達(dá)到止血的目的。TXA在THA圍術(shù)期可有效減少失血量、降低輸血率，且不增加深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前已被臨床研究所證實(shí)〔3，4〕。本試驗(yàn)證實(shí)了TXA靜脈應(yīng)用后明顯減少患者手術(shù)過程中的出血，同時(shí)減少了異體血的輸注，證實(shí)了TXA在髖翻修手術(shù)中的止血有效性。

目前TXA局部給藥方式的安全性與可行性尚存在爭議，缺乏足夠的報(bào)道予以證實(shí)。Alshryda等〔5〕研究了不同給藥途徑的TXA對(duì)THA患者圍術(shù)期的止血效果和術(shù)后血栓發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)靜脈使用TXA有較好的圍術(shù)期止血效果，是一種安全、有效的給藥途徑。Wind等〔6〕對(duì)1 595例行THA的患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用TXA在降低異體血輸血率方面并無顯著作用，靜脈應(yīng)用則可有效降低患者的異體輸血率。樊祥偉等〔7〕在術(shù)前給予30例單側(cè)THA患者靜滴TXA，發(fā)現(xiàn)患者的顯性及隱性失血量與對(duì)照組相比明顯減少。不過對(duì)于局部使用TXA的有效性也有不同的研究報(bào)道。Wei等〔8〕比較了靜脈與局部注射TXA的效果，發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用與靜脈應(yīng)用相比，患者的失血量和輸血率并無明顯差異。黃濤等〔9〕則在其研究中將TXA 1 g溶于10 ml生理鹽水，其中1/3于患者的關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉內(nèi)進(jìn)行局部注射，另外2/3待縫合皮膚后在關(guān)節(jié)筋膜內(nèi)局部注射，亦取得良好的減少輸血和術(shù)后失血效果。髖翻修手術(shù)創(chuàng)面明顯要比初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)大，局部應(yīng)用TXA的方式和劑量無法有效控制，同時(shí)局部給藥造成關(guān)節(jié)內(nèi)感染概率增大。Benoni等〔10〕在其研究中首先報(bào)道術(shù)前靜脈注射10 mg/kg的TXA可以有效減少患者THA術(shù)中和術(shù)后出血，因此本文中亦選擇了相同的靜脈給藥劑量。而其他劑量的靜脈給藥方案是否有效或者效果更優(yōu)，應(yīng)進(jìn)一步探索。

TEG是對(duì)血液黏彈特性的檢測分析，可以分析和評(píng)估患者凝血功能的變化，提高患者手術(shù)和輸血安全。TEG目前在骨科大手術(shù)中的應(yīng)用越來越多。本試驗(yàn)結(jié)果提示TXA主要通過抗纖溶酶的作用而促凝，本身不影響凝血因子活性，所以未對(duì)R、K時(shí)間產(chǎn)生明顯影響。

受樣本量的限制，在研究中僅針對(duì)10 mg/kg的靜脈給藥方案對(duì)行髖翻修患者圍術(shù)期失血量和凝血的影響展開分析，而未研究不同的用藥劑量或給藥途徑，故難以對(duì)上述結(jié)論的準(zhǔn)確性予以評(píng)估。同時(shí)受試者體質(zhì)、藥物敏感性、病情等的差異，以及隨訪時(shí)間不足，使得部分結(jié)論可能不夠全面和準(zhǔn)確，未來可擴(kuò)大樣本量并盡可能排除上述干擾因素后作進(jìn)一步探究。

1 袁 濤，翁文杰.人工髖關(guān)節(jié)翻修原因探析〔J〕.國際骨科學(xué)雜志，2008；29(6)：407-8.

2 Stulberg BN，Zadzilka JD.Blood management issues u-sing blood management strategies〔J〕.J Arthroplasty，2007；22(4-1)：95-8.

3 Ueno M，Sonohata M，F(xiàn)ukumori N，etal.Comparison between topical and intravenous administration of tranexamic acid in primary total hip arthroplasty〔J〕.J Orthop Sci，2016；21(1)：44-7.

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5 Alshryda S，Mason J，Vaghela M，etal.Topical ( intra-articular) tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement：a randomized controlled trial (TRANX-K) 〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2013；95(21)：1961-8.

6 Wind TC，Barfield WR，Moskal JT.The effect of tranexamic acid on transfusion rate in primary total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2014；29(2)：387-9.

7 樊祥偉，孫貴才，吳洪亮.氨甲環(huán)酸減少單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量的療效觀察〔J〕.江西醫(yī)藥，2015；50(10)：1032-3.

8 Wei W，Wei BF.Comparison of topical and intravenous tranexamic acid on blood loss and transfusion rates in total hip arthroplasty〔J〕.J Arthrop，2014；29(11)：2113-6.

9 黃 濤，劉世清.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)注身氨甲環(huán)酸預(yù)防術(shù)后失血的效果〔J〕.臨床骨科雜志，2015；18(4)：440-2.

10 Benoni G，F(xiàn)redin H，Kneabel R，etal.Blood conservation with tranexamic acid in total hip arthroplasty：a randomized，double-blind study in 40 primary operations〔J〕.Acta Orthop Scand，2001；72(5)：442-8.

〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

王 庚(1970-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事術(shù)中輸血研究。

曲智俊(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事術(shù)中輸血研究。

R614

A

1005-9202(2017)14-3554-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.078