王 勇 田 甜 王家強 張玉宏 劉炳辰 馮 毅

(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

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加速康復外科在后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術圍術期的應用效果

王 勇 田 甜1王家強 張玉宏 劉炳辰 馮 毅

(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

目的 探討加速康復外科在后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術中臨床應用價值。方法 行后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術的患者148例，隨機分為觀察組(80例)和對照組(68例)，觀察組圍術期給予術后加速康復外科(ERAS)流程管理，對照組給予傳統(tǒng)的圍術期管理。將兩組圍術期情況進行對比分析。結果 觀察組術后排氣時間、進食時間、下床活動時間、術后住院時間均明顯減少，術后疼痛程度明顯降低。結論 加速康復外科在后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術中的應用效果顯著，加快了患者的術后康復。

加速康復外科；后腹腔鏡；上尿路腫瘤

術后加速康復外科(ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的優(yōu)化措施，減少病人心理和生理的創(chuàng)傷應激已到達病人快速康復的目的。其最早是由丹麥醫(yī)生Kehlt等〔1，2〕提出的，首先成功應用于結直腸腫瘤的擇期手術中，后逐步應用于其他各個學科，并在歐美各大醫(yī)院開展起來。目前ERAS在國內(nèi)胃腸外科開展的較好〔3〕，而在泌尿外科并沒有得到充分的認識。我科室于2015年6月開始在圍術期開展此項管理流程，收到較好的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 對象 2015年6月至2016年11月行后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術患者148例，觀察組80例，對照組68例。入選標準：(1)年齡45～78歲；(2)腎癌、腎盂癌及輸尿管癌；(3)擬行后腹腔鏡腎癌、腎盂癌或輸尿管癌根治性切除術；(4)術前實驗室和影像學檢查資料完整，無嚴重心、肺、腦疾病和代謝性疾病。排除標準：(1)術中有其他臟器損傷或輸血，中轉(zhuǎn)開腹；(2)既往有其他胸腹部手術病史者；(3)原發(fā)性心、肺、腦疾病或原發(fā)性肝、腎疾病，原發(fā)性糖尿病及糖耐量異常，嚴重肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2)，嚴重營養(yǎng)不良(體質(zhì)指數(shù)<15 kg/m2)。觀察組與對照組性別(男/女：34/46 vs 31/37例)、年齡〔(64.94±5.45) vs (63.51±6.27)歲〕、體質(zhì)指數(shù)〔(20.4±2.1) vs (19.8±2.7)kg/m2〕、手術方式(后腹腔鏡腎癌根治性切除59 vs 51例，后腹腔鏡腎盂癌或輸尿管癌根治性切除術21 vs 17例)、手術時間〔(133.2±35.8) vs (141.8±30.7)min〕、術中出血量〔(108.6±55.1) vs (127.2±69.8)ml〕、腫瘤分期(T1:7 vs 5例，T2：62 vs 49例，T3：11 vs 14例)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級(Ⅰ級14 vs 19例，Ⅱ級45 vs 36例，Ⅲ級21 vs 13例)等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法 兩組圍術期的處理方法 術前宣教：觀察組進行加速康復外科相關健康教育，告知患者及家屬手術方案和ERAS 相關措施，術后指導并協(xié)助早期下床活動。對照組無特殊宣教。飲食準備：觀察組術前夜正常進食，術前夜21時口服12.5%碳酸飲料500 ml，術晨6點口服溫糖水300 ml(糖尿病患者口服溫水300 ml)。對照組禁食水12 h。腸道準備：觀察組術前下午15時口服乳果糖30 ml，促進自然排便。對照組術前夜灌腸。術中麻醉：觀察組采用全身麻醉，術中使用短效麻醉藥物，盡量減少輸液和輸血。對照組正常。保溫：盡量使用保溫措施保持患者體溫。對照組無干預。引流管：減少引流管數(shù)量，使用黃膠管，術后1～3 d拔除。對照組硅膠管，術后5～8 d拔除。術后鎮(zhèn)痛方法：觀察組手術結束時切口皮下注射羅哌卡因，術后6、18、30 h應用靜推選擇性COX-2抑制劑-帕瑞昔布鈉40 mg。對照組使用短效止痛藥度冷地肌注或靜脈止痛泵。導尿管：觀察組術中留置，術后1～4 d拔除。對照組術前留置，術后5～7 d拔除。早期下床活動：觀察組鼓勵術后第1天下床活動。對照組術后4～6 d鼓勵下床。進食：觀察組 術后第1天進流食。對照組排氣后方可進流食。

1.3 觀察指標 比較兩組首次排氣時間、術后進食時間、下床活動時間、住院時間。兩組均于入院當日和手術麻醉完全清醒后2、12、24、48 h及首次下床活動時進行疼痛評估，采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)〔4〕，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)的組間比較進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 疼痛評估兩組術后疼痛評分比較 術后觀察組疼痛評分低于對照組，見表1。

2.2 兩組術后恢復相關指標比較 觀察組較對照組術后排氣時間提前，術后進食時間、下床活動時間和住院天數(shù)縮短(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后疼痛評分的比較(分

表2 兩組術后恢復相關指標比較

3 討 論

健康、無痛的個體化宣教〔5〕可以使患者減壓，減少對手術的恐懼，尤其是對手術疼痛的恐懼。ERAS術前提倡簡單的腸道準備，例如口服乳果糖，促進患者自然排便，簡單的腸道準備并不會增加術后腸道感染率和術后排便時間，而且患者更容易接受，減少對手術的恐懼和緊張心理。而傳統(tǒng)的術前機械性腸道準備會導致體液丟失和電解質(zhì)紊亂〔6〕，增加患者的恐懼及導致血壓的波動。此外，傳統(tǒng)圍術期管理認為患者應術前12 h禁食、禁水，術后待胃腸功能恢復后才可進食。但有研究表明，術前口服糖類和適量溫水可防止術中發(fā)生低血糖，降低胰島素抵抗的發(fā)生風險，增加舒適感受，促進腸道蠕動和排氣〔7，8〕。本研究結果與有關文獻報道相一致〔9，10〕。ERAS提倡微創(chuàng)手術，精準操作之外，還特別注重術中體溫的保護，輸液量的限制進入，短效麻醉用藥的應用。有研究表明，術中低體溫可使傷口感染發(fā)生率上升2～3倍，導致心律失常等發(fā)生率顯著上升，甚至可導致患者凝血功能異常，而術中保溫可減少術后應激反應，有利于減少機體分解代謝，促進患者康復〔11〕。術中過多輸液和輸血可引起心功能不全和外周組織水腫，增加術后胸、腹腔積液的形成〔12〕。長效及過多的麻醉藥物應用，不利于患者快速蘇醒及早日康復，甚至有些患者出現(xiàn)幻聽幻視現(xiàn)象。

疼痛的治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)〔13〕，充分的鎮(zhèn)痛可以有效減少應激，促進患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，進而預防下肢深靜脈血栓形成及肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，同時縮短住院時間，降低住院費用。本研究結果提示聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案給患者帶來了滿意的鎮(zhèn)痛效果，使患者獲得更好休息，為術后早期下床活動提供了有利條件。傳統(tǒng)護理也提倡術后早期下床，但由于術后鎮(zhèn)痛不充分，患者下床活動主觀及客觀上都受到了限制，導致患者依從性不理想。本次研究中，醫(yī)護人員在有效鎮(zhèn)痛基礎上，對患者術后早期下床活動的好處進行了有效的宣教，減輕了患者焦慮、恐懼的負面情緒，取得積極配合，提高了患者術后下床活動的依從性，加速了術后康復的進程。其中ERAS理念對圍術期護理起到了非常積極的作用。

引流管的留置會增加患者的疼痛，限制患者的主觀活動，影響腸道蠕動，還會增加感染的機會〔14，15〕，所以ERAS提倡減少引流管留置的數(shù)量，減少留置的時間，會減少患者的疼痛，便于患者早期主動活動，較早進食，進而加速康復進程，還會提高患者對手術的滿意度。加速康復外科應用于后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術的圍術期管理安全有效，能夠改善患者術后康復，縮短住院時間，進而降低住院費用。

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〔2017-05-11修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

王 勇(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤發(fā)病機制及微創(chuàng)治療研究。

R69

A

1005-9202(2017)14-3552-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.077

1 吉林大學第一醫(yī)院生殖中心