田銀君 劉前桂 李金紅 趙黎黎 趙雙燕 周苗子 張 媛 馬學紅

(北京老年醫(yī)院呼吸康復科，北京 100095)

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多學科綜合呼吸康復聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣對老年重度慢性阻塞性肺疾病患者康復效果的影響

田銀君 劉前桂 李金紅 趙黎黎 趙雙燕 周苗子 張 媛 馬學紅

(北京老年醫(yī)院呼吸康復科，北京 100095)

目的 探討多學科綜合呼吸康復聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣對老年重度慢性阻塞性肺疾病(CPOD)患者的康復效果。方法 80例老年重度COPD患者隨機分為對照組25例、康復干預Ⅰ組26例及康復干預Ⅱ組29例，對照組只采用內(nèi)科藥物治療及氧療；康復干預Ⅰ組在對照組的基礎(chǔ)上給予多學科綜合呼吸康復；康復干預Ⅱ組在康復干預Ⅰ組的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣。3組患者治療前及12 w時均進行心肺運動試驗、BODE指數(shù)評分、生存質(zhì)量評分及動脈血氣分析。結(jié)果 康復干預Ⅰ組及Ⅱ組治療后的最大運動功率(Wmax)、最大攝氧量(VO2max)、6 min步行距離(6-MWD)、改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(MMRC)、BODE指數(shù)、生存質(zhì)量各項評分、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)均較康復前有顯著改善(P<0.01)，以上指標和對照組治療后對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)?？祻透深AⅡ組治療后的6-MWD、MMRC、生存質(zhì)量各項評分、PaO2、PaCO2較康復干預Ⅰ組有較大改善(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 多學科綜合呼吸康復能顯著提高老年重度COPD患者的康復效果，在多學科呼吸康復的基礎(chǔ)上加用無創(chuàng)正壓通氣，可進一步改善患者的呼吸困難癥狀，提高運動耐力及生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾病;呼吸康復;無創(chuàng)正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于長期慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，導致活動能力受限，常出現(xiàn)生活質(zhì)量下降、肺功能降低，甚至呼吸衰竭，給患者及其家庭、社會都造成了極大負擔。呼吸康復(即肺康復)指對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學科綜合干預措施〔1〕,已經(jīng)成為COPD標準治療中必不可少的一部分，它能減少COPD患者的呼吸癥狀、增加運動耐力和改善生活質(zhì)量。2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指出中重度COPD患者在常規(guī)藥物治療的同時應加入肺康復治療，并都能從中獲益。有效的綜合呼吸康復結(jié)合無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是改善COPD患者呼吸困難、提高生活質(zhì)量的有效手段。本研究采用多學科綜合呼吸康復聯(lián)合NPPV對我院收治的29例老年重度COPD患者進行治療，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京老年醫(yī)院2011年2月至2014年2月收治的老年重度COPD患者90例，其中10例脫失(4例因運動鍛煉依從性差，6例因病情急性加重)，最終完成研究80例。為排除性別因素干擾，納入病例均為男性。COPD病情穩(wěn)定至少2 w以上，肺功能嚴重程度分級屬Ⅲ～Ⅳ級，COPD的診斷及分級標準符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會的COPD診治指南(2007年修訂版)?；颊呔?jīng)詢問病史、查體及各項檢查排除：①嚴重肢體功能障礙，尤其是下肢功能障礙；②嚴重心力衰竭、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等嚴重心血管疾??；③嚴重肝、腎功能異常；④認知障礙和精神異常；⑤嚴重肺動脈高壓。入選患者按隨機數(shù)字表法分為康復干預Ⅰ組26例、康復干預Ⅱ組29例、對照組25例。其中合并高血壓42例、冠心病13例、2型糖尿病25例、支氣管擴張9例、陳舊性肺結(jié)核10例。3組患者均給予止咳祛痰、擴張支氣管等常規(guī)治療，擴張支氣管的藥物限于：①多索茶堿片，0.2 g/次，2次/d；②沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)，1吸/次(50 μg沙美特羅和500 μg丙酸氟替卡松)，2次/d；③硫酸沙丁胺醇氣霧劑，1～2撳/次，100 μg/撳，必要時使用。有合并疾病者按照相應指南給予治療。本研究經(jīng)北京老年醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者在經(jīng)仔細溝通后均簽訂知情同意書。3組性別、年齡、第1秒用力呼吸量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1占預計值的百分比(FEV1%)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者的一般情況

1.2 方法

1.2.1 對照組 只采用常規(guī)內(nèi)科藥物治療及氧療，每日鼻導管吸氧時間10～15 h，氧流量1.5～2.5 L/min，維持日?；顒恿浚?2 w后復查評定。

1.2.2 康復干預Ⅰ組 除給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療及以上氧療外，均進行多學科綜合呼吸康復，包括健康教育、運動訓練、用藥指導、營養(yǎng)指導、社會心理支持，具體內(nèi)容如下：

(1)健康教育：由呼吸專業(yè)醫(yī)護人員定期對患者及其家屬進行健康教育，主要內(nèi)容:①避免COPD的致病危險因素，如：戒煙，遠離粉塵、煙霧、有害氣體等；② 幫助患者了解COPD的基礎(chǔ)知識、常用呼吸系統(tǒng)藥物；③掌握COPD一般和某些特殊的治療方法；④學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸、正確咳嗽與排痰等；⑤了解自我病情監(jiān)測及赴醫(yī)院就診的時機；⑥了解呼吸康復鍛煉常規(guī)、康復評定技術(shù)。(2)運動訓練：康復前通過心肺運動試驗測定個體最大運動功率(Wmax)，呼吸專業(yè)醫(yī)師制定患者的下肢運動處方。下肢訓練采用功率踏車耐力鍛煉(瑞典NOMARK 828E功率自行車)，每次30 min，3次/w，下肢訓練的同時給予鼻導管吸氧(氧流量2～3 L/min)以提高患者的運動耐受能力。開始以達到個體Wmax 30%～40%的低強度鍛煉為主，隨著運動能力的增加，逐漸增加運動強度，以達到個體Wmax 50%～60%的中等強度運動為目標，達到目標后堅持鍛煉。由專門的康復治療師帶領(lǐng)患者進行呼吸體操鍛煉、縮唇呼吸、腹式呼吸，每次15 min，3次/w?？s唇呼吸指吸氣時氣體從鼻孔進入，呼氣時縮攏口唇呈吹口哨狀，讓氣體均勻的自雙唇間逸出，吸氣與呼氣的時間比例為1∶2，慢慢地吸呼比達到1∶4作為目標。(3)用藥指導：臨床藥師對患者正在使用的內(nèi)服和吸入藥進行咨詢及指導。(4)營養(yǎng)指導：營養(yǎng)師根據(jù)老年人的營養(yǎng)特點，指導患者合理膳食，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。(5)社會心理支持：對存在焦慮、抑郁的COPD患者，精神心理醫(yī)師及時給予治療指導，同時了解患者生活及家庭中存在的困難，給予必要的幫助。

1.2.3 康復干預Ⅱ組 除接受常規(guī)內(nèi)科藥物治療、氧療及以上多學科綜合呼吸康復外，均進行NPPV。采用美國偉康公司生產(chǎn)的BIPAP-Synchrony無創(chuàng)呼吸機。根據(jù)患者呼吸衰竭類型選擇通氣模式，Ⅰ型呼吸衰竭給予持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣模式，Ⅱ型呼吸衰竭給予自動/時間(S/T)通氣模式。CPAP模式的起始參數(shù)為6 cmH2O。S/T模式的起始參數(shù)為：吸氣相氣道正壓(IPAP)8～12 cmH2O，呼氣相氣道正壓(EPAP)4 cmH2O。備用頻率15次/min，呼吸機供氧流量3～6 L/min，呼吸機參數(shù)根據(jù)病情變化及時調(diào)整，每日NPPV時間不少于6 h。

1.2.4 評價方法 3組患者治療前及12 w結(jié)束時均進行如下評定。①心肺運動試驗(CPET)：采用美國森迪思公司生產(chǎn)的心肺功能測試儀。用功率自行車遞增功率至癥狀限制性最大運動負荷?；颊咭? W熱身2 min，踏車負荷從4 W起，負荷遞增為10～25 W/min，轉(zhuǎn)速保持在40～60 r/min，直至出現(xiàn)呼吸困難和腿部、全身疲勞，患者自覺不能再進行運動或轉(zhuǎn)速<40 r/min。均以0 w的功率恢復，直至心率等指標恢復為平臺，可以終止試驗。記錄運動耐力指標。②BODE指數(shù)評分：用BODE指數(shù)對患者的營養(yǎng)狀況、氣流阻塞程度、呼吸困難程度、運動耐力進行綜合評估。其中營養(yǎng)狀況用體重指數(shù)(BMI)表示；氣流阻塞程度(Obstructive)用肺功能測定FEV1占預計值百分比(FEV1%)表示，肺功能儀為日本CHEST公司生產(chǎn)的CHESTAC-8800D肺功能檢測系統(tǒng)；呼吸困難嚴重程度(Dyspnea)采用英國醫(yī)學研究委員會(MMRC)呼吸困難分級評分；運動耐力(Exercise)用6 min步行距離(6MWD)表示。FEV1%、MMRC、6MWD各0～3分，BMI 0～1分，總分為10分，分值越高，病情越重。③生存質(zhì)量評分：采用方宗君等〔2〕編定的COPD生存質(zhì)量測評表。該量表分為4個因子，共35項，包括日常生活能力因子第1～13項，社會活動情況因子第14～20項，抑郁心理癥狀因子第21～28項，焦慮心理癥狀因子第29～35項。每項按難易程度分為1、2、3和4分。1分為最好，4分為最差。將每因子各項評分相加除以項目數(shù)得出各因子分數(shù)。④動脈血氣分析：治療前及治療12 w結(jié)束時抽取患者不吸氧狀態(tài)下股動脈血，測定動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，方差分析，兩兩比較用LSD法，方差不齊時用Games-Howell法。

2 結(jié) 果

2.1 運動耐力和BODE指數(shù)的變化 對照組及康復干預Ⅰ組、Ⅱ組治療前的Wmax、VO2max、6MWD、BMI、MMRC、FEV1%及BODE指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。康復干預Ⅰ組及Ⅱ組治療后的Wmax、VO2max、6MWD、MMRC、BODE指數(shù)均較康復前有較大改善(P<0.01)，以上指標和對照組治療后對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。康復干預Ⅱ組治療后的6MWD和MMRC較康復干預Ⅰ組有較大改善(P<0.05或P<0.01)。各組BMI和FEV1%治療前后對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組Wmax、VO2max、6-MWD、BMI、MMRC、FEV1%及BODE指數(shù)前后對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后運動耐力和BODE指數(shù)的變化

與本組治療前比較:1)P<0.01；與對照組治療后比較:2)P<0.05，3)P<0.01；與康復干預Ⅰ組治療后比較:4)P<0.05，5)P<0.01，下表同

2.2 生存質(zhì)量及PaO2、PaCO2的變化 對照組及康復干預Ⅰ組、Ⅱ組治療前的日常生活能力、社會活動情況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀、PaO2、PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？祻透深AⅠ組及Ⅱ組治療后的日常生活能力、社會活動情況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀、PaO2、PaCO2均較康復前有較大改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，以上指標和對照組治療后對比，差異也具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)?？祻透深AⅡ組治療后的日常生活能力、社會活動情況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀、PaO2、PaCO2較康復干預Ⅰ組有較大改善差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。對照組的生存質(zhì)量各項指標及PaO2、PaCO2治療前后對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后生存質(zhì)量、PaO2及PaCO2的變化

3 討 論

呼吸康復適合于病情輕重程度不等的穩(wěn)定期COPD患者。有效的綜合呼吸康復有助于延緩疾病進展，減少或防止病情急性發(fā)作，是減輕患者呼吸困難、提高運動耐力及生存質(zhì)量的有效手段〔1，3，4〕。針對COPD患者全面的肺康復計劃包括：評估、運動訓練、健康教育、營養(yǎng)干預、社會心理支持等，涉及多學科。近年來，多學科合作模式越來越得到醫(yī)學界的認可。2004年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會就強調(diào)了多學科合作進行呼吸康復鍛煉的重要性〔5〕。研究報道，對老年中、重度COPD患者進行多學科合作呼吸康復訓練是有效的，患者的生活質(zhì)量和運動耐力明顯提高〔6〕。我們的研究采取多學科協(xié)作的模式，呼吸專業(yè)醫(yī)師對患者進行病情評估、治療、健康教育、擬定并調(diào)整康復計劃；呼吸科護士協(xié)助醫(yī)師完成患者的各項評估及治療；康復治療師帶領(lǐng)患者進行呼吸體操鍛煉、縮唇呼吸、腹式呼吸，指導患者進行下肢運動鍛煉；臨床藥師正確解答患者及其家庭成員對藥物治療中出現(xiàn)的有關(guān)困惑；營養(yǎng)師指導患者合理膳食，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良；精神心理醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)存在焦慮、抑郁心理的COPD患者，及時進行心理疏導治療，優(yōu)化康復過程。多學科團隊互相協(xié)作，為患者提供了全方位的醫(yī)療服務(wù)。

運動受限是COPD患者的重要特征之一。COPD患者常存在骨骼肌功能不良、通氣障礙及心血管功能異常等，可能與低氧血癥、高碳酸血癥、炎癥反應、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等有關(guān)〔7〕，這都是導致運動耐量下降的原因。運動鍛煉是呼吸康復的基礎(chǔ)，能提高肌肉細胞的有氧和無氧代謝，增加訓練肌肉的毛細血管密度，改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力，顯著提高COPD患者的最大攝氧量，從而提高運動耐力，改善呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量。目前，關(guān)于COPD患者運動實踐和運動頻率尚無固定的標準，英國胸科學會建議運動鍛煉計劃應持續(xù)8～12 w，每周2～5次，每次至少20～30 min〔8〕。心肺運動試驗(CPET)是確定COPD患者下肢運動強度和評價運動訓練效果的標準方法，通常采用癥狀限制最大運動試驗獲得Wmax、VO2max和最大心率，常取50%～80%Wmax或VO2max為下肢運動強度。本研究康復干預Ⅰ組和Ⅱ組患者均進行下肢運動訓練，開始2 w以達到個體30%～40%Wmax的低強度鍛煉為主，隨著運動能力的增加，逐漸增加運動強度，6 w后所有患者均能達到50%～60%Wmax的目標運動強度，達到目標后堅持鍛煉。

NPPV是重度COPD緩解期患者的一種有效的輔助治療手段。NPPV能夠給患者提供呼吸末正壓，緩解呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量，改善肺功能，糾正低氧血癥，從而減少患者呼吸困難發(fā)作的頻次，促進病情好轉(zhuǎn)。在運動訓練期間使用NPPV，能提高COPD患者的PaO2，降低PaCO2，增加患者參加運動訓練的可能性，改善運動耐力及延長運動時間〔9〕。重度COPD患者長期應用NPPV治療〔10,11〕能起到改善健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難、提高運動耐力的作用，還可有效減少患者急性發(fā)作的次數(shù)和住院治療次數(shù)，減少住院時間，降低氣管插管率和病死率，對肺功能嚴重受損GOLD分級Ⅲ～Ⅳ級的COPD患者尤為明顯〔11〕。研究表明，NPPV可進一步提高重度COPD患者的呼吸康復效果〔12,13〕。本文提示NPPV可進一步提高康復效果，對增加血氧分壓、減輕CO2潴留、改善患者活動耐力和呼吸困難癥狀方面有著獨特的作用。

呼吸康復是臨床對穩(wěn)定期重度COPD患者的一項重要的治療措施。在康復訓練中通過多學科團隊相互協(xié)作，實施合理有效的健康教育、康復方法指導、用藥指導、營養(yǎng)指導、心理健康指導等，可進一步增強患者對疾病的認識能力，提高康復訓練的依從性。對重度COPD患者，在多學科綜合呼吸康復的基礎(chǔ)上加用NPPV，可進一步改善患者的呼吸困難癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，值得推廣應用。

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〔2016-07-15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

劉前桂(1965-)，男 ，主任醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病及呼吸康復研究。

田銀君(1976-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺疾病及呼吸康復研究。

R563

A

1005-9202(2017)14-3539-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.071