佟秀霞 侯愛民 趙艷晶

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

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老年急性缺血性腦卒中患者延遲就診相關(guān)影響因素及預(yù)后分析

佟秀霞 侯愛民 趙艷晶

(牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

目的 探索影響急性缺血性腦卒中(IS)患者延遲就診的相關(guān)因素及其預(yù)后。方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對老年IS患者進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)患者就診時間分為及時入院組和延遲入院組，記錄患者的一般人口學(xué)資料、既往疾病史、發(fā)病臨床特征、社會及行為因素；在患者入院時和出院1年后隨訪時評測美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、Barthel指數(shù)評分并計算其差值，比較兩組患者以上因素以及預(yù)后是否存在差異。結(jié)果 共納入急性IS患者312例，及時入院組占14.74%，延遲入院組占85.26%。結(jié)果顯示，不同職業(yè)類型(P=0.046)，既往有無高血壓(P=0.022)和(或)心房纖顫疾病史(P=0.028)，首發(fā)癥狀為語言障礙(P=0.032)、視覺障礙(P=0.038)、意識障礙(P=0.040)以及是否獨居(P=0.041)影響就診延遲。此外，在出院1年后隨訪時發(fā)現(xiàn)及時入院組IS患者的NIHSS評分顯著低于延遲入院組(P=0.012)。結(jié)論 就診延遲的影響因素涉及各個方面，及時入院IS患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于延遲入院患者。

急性缺血性腦卒中；及時入院；延遲入院

腦卒中是致死、致殘的重要疾病〔1，2〕。缺血性腦卒中(IS)約占腦卒中病例的87%，是最常見的腦卒中類型〔3〕。發(fā)病早期重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓是目前唯一被證實有效的治療IS的措施，但調(diào)查顯示只有不到5%的IS患者溶栓，其中最主要的原因是患者延遲就診〔4，5〕。研究顯示，開始溶栓治療的時間每延遲15 min，療效就會下降10%〔6〕。第3次國際腦卒中實驗(IST-3)結(jié)果顯示，IS發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療有效。由此可見，IS患者就診時間的早晚直接影響其治療效果。本研究擬探索影響IS患者延遲就診的相關(guān)因素及其預(yù)后，為尋找減少IS發(fā)病后治療延遲的措施提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象 收集2014年1月至2015年9月牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科就診的老年IS患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②診斷符合1995年第四屆全國腦血管會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；③入院時經(jīng)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像檢查明確為新發(fā)腦梗死(發(fā)病168 h以內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中患者，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血；②出血性梗死患者；③院內(nèi)發(fā)生的腦卒中患者；④合并有急性冠狀動脈疾病和(或)其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的腦卒中患者；⑤無法確定發(fā)病時間和第一次接觸醫(yī)務(wù)人員時間的腦卒中患者；⑥出院后一年內(nèi)再次和(或)多次發(fā)生IS的患者；⑦無法溝通或癡呆，且沒有可提供信息的家庭成員的患者。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 (1)調(diào)查方法：采用自行設(shè)計的結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，對符合上述條件的312例IS患者，在入院24 h內(nèi)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生采用面對面的方式進(jìn)行詢問調(diào)查，因各種原因無法溝通的患者由熟知發(fā)病情況的家屬進(jìn)行回答進(jìn)行調(diào)查補充。調(diào)查前告知患者和(或)其家屬以取得知情同意，并簽署知情同意書。(2)調(diào)查內(nèi)容：主要包括四個方面：①一般人口學(xué)資料：包括患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)類型、家庭收入、醫(yī)保類型等；②既往疾病史：包括高血壓、糖尿病、心房纖顫、冠心病、脂代謝異常、頸動脈狹窄等；③臨床特征：包括發(fā)病時活動狀態(tài)、發(fā)病場所、首發(fā)癥狀、發(fā)病后采取措施、發(fā)病后就診方式、入院時神經(jīng)功能、日常生活能力缺損程度以及腦卒中類型；④社會及行為因素：包括吸煙史、飲酒史、是否獨居、是否意識到發(fā)病、發(fā)病后患者及家人的即刻反應(yīng)、是否尋求幫助、發(fā)病后是否焦慮/害怕等。

1.3 評價指標(biāo) 患者入院時和出院1年后，采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、Barthel指數(shù)(BI)分別對其進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能和日常生活能力評分，并計算NIHSS差值和BI差值，以評價患者預(yù)后。發(fā)病時間定義為患者或他人發(fā)現(xiàn)腦卒中癥狀時的時間，若夜間發(fā)病，則從入睡時間開始計算〔7〕。就診時間是指從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院后，經(jīng)過頭顱影像學(xué)檢查、?？漆t(yī)生會診，直至決定治療方案開始采取治療措施的時間總和。根據(jù)就診時間，將研究對象分為及時入院組(就診時間在4.5 h內(nèi))和延遲入院組(就診時間超過4.5 h)，并比較兩組患者一般人口學(xué)資料、既往疾病史、發(fā)病臨床特征、社會及行為因素、預(yù)后是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較使用χ2檢驗，影響因素分析采用非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)資料與就診延遲 本研究共納入急性IS老年患者312例，其中男性占58.01%，女性41.99%，平均年齡(73.81±8.20)歲。及時入院組46例(14.74%)，延遲入院組266例(85.26%)。發(fā)現(xiàn)不同職業(yè)類型患者在及時入院組和延遲入院組間的分布存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，且體力勞動者延遲就診率(88.67%)高于腦力勞動者(78.90%)。見表1。

2.2 既往疾病史與就診延遲 納入研究對象既往有高血壓、糖尿病、心房纖顫、冠心病、脂代謝異常和頸動脈狹窄者分別占42.63%、4.17%、8.33%、6.09%、16.03%和4.81%。及時入院組既往有糖尿病3例，冠心病4例，脂代謝異常11例，頸動脈狹窄2例；延遲入院組分別為11、15、39、13例，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。既往有高血壓和心房纖顫的患者在及時入院組(13例、8例)和延遲入院組間(120例、18例)的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.554,5.795,P<0.05)，且既往患高血壓者就診延遲率(90.23%)高于無高血壓者(81.56%)，有心房纖顫者入院延遲率(69.23%)低于無心房纖顫者(86.71%)。

2.3 發(fā)病臨床特征與就診延遲 研究對象首發(fā)癥狀以頭暈(84.94%)和偏側(cè)肢體無力(75.64%)最常見，其次是意識障礙(62.50%)和語言障礙(56.09%)；腦卒中發(fā)生場地以家里(73.08%)最常見，發(fā)病時多處于安靜狀態(tài)(53.21%)，發(fā)病后有58.01%的患者選擇撥打120急救電話，30.45%的患者選擇自行去醫(yī)院就診。分析患者發(fā)病情況，發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀為語言障礙、視覺障礙、意識障礙，且發(fā)病后采取不同措施的患者在及時入院組和延遲入院組間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且首發(fā)癥狀為語言障礙、視覺障礙、意識障礙，以及發(fā)病后撥打120的患者入院更及時，見表2。

2.4 社會及行為因素與就診延遲 患者是否獨居在及時入院組和延遲入院組間分布差異顯著(P<0.05)，見表3。且獨居老人延遲入院比例(91.58%)明顯高于非獨居老人(82.49%)(P<0.05)。

表1 一般人口學(xué)資料與就診延遲的關(guān)系(n)

表2 發(fā)病臨床特征與就診延遲的關(guān)系(n)

表3 社會及行為因素與就診延遲的關(guān)系(n)

2.5 就診延遲相關(guān)因素的非條件Logistic回歸分析 對影響就診延遲相關(guān)因素的非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，不同職業(yè)類型(P=0.046)，既往有無高血壓(P=0.022)和(或)心房纖顫疾病史(P=0.028)，首發(fā)癥狀為語言障礙(P=0.032)、視覺障礙(P=0.038)、意識障礙(P=0.040)及是否獨居(P=0.041)影響就診延遲，見表4。

2.6 兩組IS患者預(yù)后分析 如表5所示，入院時兩組患者NIHSS和BI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出院1年后隨訪時，共279例患者完成NIHSS和BI評分，其中及時入院組41例，入院延遲組238例，兩組患者NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且及時入院組IS患者NIHSS評分低于延遲入院組，而BI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者NIHSS評分差值有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.005)，且及時入院組NIHSS評分差值高于入院延遲組，而BI評分差值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.171)。

表4 就診延遲相關(guān)影響因素的非條件Logistic回歸分析

表5 兩組IS患者入院時、出院1年后評分及其差值的比較

3 討 論

急性IS具有很高的致死性和致殘性，嚴(yán)重影響幸存者的生活質(zhì)量。發(fā)病早期溶栓治療的成功給急性IS患者治療帶來曙光，而影響IS患者治療有效性最主要的原因是延遲就診〔4，5〕。本研究對老年急性IS患者的一般人口學(xué)資料、既往疾病史、發(fā)病臨床特征、社會及行為因素與延遲就診的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果提示急性IS患者的職業(yè)類型，既往有高血壓和(或)心房纖顫疾病史，首發(fā)癥狀為語言障礙、視覺障礙、意識障礙、發(fā)病后采取措施，以及是否獨居影響患者的就診延遲，且及時入院組IS患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于延遲入院患者。

影響急性IS患者入院延遲的因素主要包括一般人口學(xué)資料、既往健康狀況、發(fā)病時臨床特征以及對腦卒中的認(rèn)知和社會行為學(xué)因素。本研究在對一般人口學(xué)資料進(jìn)行分析時，發(fā)現(xiàn)體力勞動者延遲就診率高于腦力勞動者。章娟等〔8〕的研究發(fā)現(xiàn)，與其他職業(yè)相比，農(nóng)業(yè)勞動者就診延遲現(xiàn)象更加普遍，而農(nóng)業(yè)勞動者以體力勞動為主，這在一定程度上支持本研究的結(jié)論。本研究并未發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡、文化程度對就診延遲有影響，這可能是因為本研究納入樣本特征與其他研究不同，從而導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果也不同的緣故〔9〕。既往患高血壓的急性IS患者就診延遲率高于無高血壓者，王霞等〔10〕也有類似的發(fā)現(xiàn)，這可能是由于高血壓癥狀與腦卒中早期癥狀相似，如頭暈，從而降低了患者對急性IS發(fā)病的敏感性和警惕性所致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)有心房纖顫者入院延遲率低于無心房纖顫者，Song 等〔11〕的研究也發(fā)現(xiàn)心房顫動影響急性IS患者及時入院(OR=1.505，95%CI:1.168～1.939),與本研究結(jié)果相一致。在對發(fā)病臨床特征進(jìn)行分析時，發(fā)現(xiàn)首發(fā)癥狀為語言障礙、視覺障礙、意識障礙，以及發(fā)病后撥打120的患者入院更及時，這可能是由于出現(xiàn)語言、視覺、意識障礙時患者或其家屬能明顯意識到疾病的嚴(yán)重性，使其警惕性明顯提升，就醫(yī)意識也更加積極，120救護(hù)通道也相對較快的原因。分析社會及行為因素時，本研究發(fā)現(xiàn)獨居老人延遲入院的比例高于非獨居老人，一項對腦卒中患者就醫(yī)延遲的綜述〔9〕也對此有說明，這可能是由于老年人健康狀況相對較差，其對IS發(fā)病的敏感性較低，且獨居情況下當(dāng)意識到發(fā)病時向他人發(fā)起求助及他人幫助過程較為費時，容易導(dǎo)致延遲就診。

就診時間的長短嚴(yán)重影響急性IS患者入院后的治療有效性，有文獻(xiàn)報道縮短急性IS患者就診時間能明顯改善患者預(yù)后〔12〕。本研究提示及時入院的患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于延遲入院患者。在急性IS發(fā)病過程中，腦細(xì)胞壞死程度主要取決于缺血時間和缺血程度，腦缺血區(qū)成功再灌注是影響神經(jīng)功能預(yù)后的重要因素。動物實驗表明，腦組織局灶缺血成功再灌注的治療時間窗為3～4 h，腦組織在缺血缺氧后影響ATP依賴的鉀離子通道改變，加速腦細(xì)胞死亡〔13〕。相對于延遲就診IS患者，及時入院組患者神經(jīng)細(xì)胞死亡情況稍微樂觀，故其預(yù)后相對較好。

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〔2016-09-15修回〕

(編輯 李相軍)

侯愛民(1969-)，女，主治醫(yī)師，主要從事急性腦梗死的急診救治研究。

佟秀霞(1971-)，女，主管護(hù)師，主要從事急性腦梗死的急診急救研究。

R74

A

1005-9202(2017)14-3458-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.034