陳麗平 王冠軍 李 娟 于 芳 張旭明 高振亞

(許昌學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 許昌 461000)

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老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療的效果及影響因素

陳麗平 王冠軍 李 娟 于 芳 張旭明 高振亞

(許昌學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南 許昌 461000)

目的 探討老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)栓塞效果及影響治療效果的相關(guān)因素。方法 血管內(nèi)栓塞治療的112例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)判斷動(dòng)脈瘤栓塞效果，對(duì)比分析不同栓塞效果患者的臨床資料，并采用Logistic回歸分析影響老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)果的可能因素。結(jié)果 112例患者經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后，致密栓塞60例，非致密栓塞52例。單因素分析結(jié)果顯示，致密栓塞組和非致密栓塞組性別、年齡、慢性病史、吸煙史、動(dòng)脈瘤部位無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、破裂狀態(tài)、手術(shù)類型及術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示動(dòng)脈瘤破裂狀態(tài)、動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、手術(shù)類型及Hunt-Hess分級(jí)均是影響老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞效果的獨(dú)立因素。結(jié)論 術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)程度低，動(dòng)脈瘤形態(tài)規(guī)則、體積偏小，術(shù)中采用支架輔助彈簧圈栓塞或球囊輔助彈簧圈栓塞均有利于動(dòng)脈瘤的致密性栓塞，而患者動(dòng)脈瘤破裂則不利于形成致密栓塞。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)栓塞

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的腦血管疾病，其發(fā)病率隨著年齡增加而增高，主要因顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁的局限性擴(kuò)張而造成的血管瘤樣突起，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用的治療方法主要是血管內(nèi)介入治療和開顱動(dòng)脈瘤夾閉，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，多數(shù)患者入院時(shí)情況較差，此種手術(shù)方式手術(shù)創(chuàng)傷大且致死率較高，不適用于老年人〔1〕。血管內(nèi)栓塞治療是目前首選的介入治療方式，其侵襲性小，對(duì)患者的致殘率和致死率相對(duì)較低，且臨床研究表明血管內(nèi)栓塞治療在動(dòng)脈瘤治療中的療效顯著優(yōu)于手術(shù)治療〔2〕。但血管內(nèi)介入治療過(guò)程中，存在因栓塞不致密造成動(dòng)脈瘤破裂出血，對(duì)患者生命健康造成極大威脅，因此針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞效果的相關(guān)影響因素的研究顯得尤為必要〔3〕。本研究對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的栓塞效果進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年10月進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療的112例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，在栓塞術(shù)前均進(jìn)行數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)和CT檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(AN)且為單發(fā)動(dòng)脈瘤，其中男54例，女58例；年齡62～74歲，平均(65.24±5.52)歲；破裂動(dòng)脈瘤99枚，未破裂動(dòng)脈瘤13枚；合并高血壓31例，糖尿病17例，有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化10例，有吸煙史35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料均完整，年齡≥60歲；②符合進(jìn)行血管內(nèi)栓塞進(jìn)入治療的標(biāo)準(zhǔn)；③患者均對(duì)知情同意；④本項(xiàng)目研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夾層、梭形動(dòng)脈瘤；②存在血管畸形、腦出血及外傷等原因?qū)е碌睦^發(fā)性動(dòng)脈瘤；③有血管內(nèi)治療史；④外傷性或感染性動(dòng)脈瘤，合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病可能影響治療效果的患者。

1.2 治療方法 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)、血糖等常規(guī)檢查，提前6 h禁食禁水，根據(jù)患者的身體狀況、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位置、大小、形態(tài)等評(píng)估病情，并與患者家屬進(jìn)行協(xié)商確定治療方案。患者在全麻狀態(tài)下行血管內(nèi)介入治療，60例采用單純彈簧圈栓塞術(shù)，38例采用支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，14例行球囊輔助彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)中使用的彈簧圈購(gòu)自美國(guó)EV3公司，主要分為標(biāo)準(zhǔn)型、柔軟型、超柔軟型、柔軟型聯(lián)合超軟型及其他組合5種類型；支架主要包括Enterprise支架、Solitaire支架和Neuroform支架3種；DSA系統(tǒng)購(gòu)自美國(guó)GE公司。術(shù)后采用常規(guī)的防止血管痙攣及降低顱內(nèi)壓治療。

1.3 數(shù)據(jù)收集 對(duì)患者住院病歷、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、手術(shù)情況進(jìn)行匯總整理，主要包括年齡、性別、慢性病史、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方法、動(dòng)脈瘤大小、破裂狀態(tài)、術(shù)中血管痙攣情況、術(shù)后隨訪情況等。保證所有人員的調(diào)查資料均完整無(wú)遺漏項(xiàng)目，檢測(cè)項(xiàng)目由同批人員在統(tǒng)一儀器設(shè)備上操作完成。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí)〔4〕共分為5級(jí)：無(wú)明顯癥狀僅出現(xiàn)輕微頭痛為1級(jí)；有中重度頭痛為2級(jí)；出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊為3級(jí)；出現(xiàn)重度偏癱，重度昏迷為4級(jí)；出現(xiàn)深度昏迷，瀕臨死亡為5級(jí)。血管介入術(shù)后由兩名醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)資料評(píng)估栓塞效果，以DSA檢查結(jié)果為準(zhǔn)進(jìn)行判定，其中動(dòng)脈瘤體和瘤頸無(wú)造影劑充盈為致密栓塞，動(dòng)脈瘤體或瘤頸有造影劑充盈均為非致密栓塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞效果 術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞效果，分為致密栓塞組60例，非致密栓塞組52例。術(shù)后6個(gè)月隨訪期間，65例情況比較穩(wěn)定，22例發(fā)生血栓，25例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再通，其中致密栓塞組再通6例，非致密栓塞組再通19例，兩組再通率差異顯著(P<0.05)。

2.2 兩組一般資料的單因素分析 兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床資料的單因素分析 致密栓塞組和非致密栓塞組動(dòng)脈瘤部位及術(shù)中血管痙攣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組動(dòng)脈瘤破裂狀態(tài)、動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、手術(shù)類型及術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.4 影響栓塞效果的多因素Logistic回歸分析 以栓塞效果作為因變量，將單因素分析中可能影響栓塞效果的因素進(jìn)行賦值，帶入Logistic模型中進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果表明動(dòng)脈瘤破裂狀態(tài)、動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、手術(shù)類型及Hunt-Hess分級(jí)均是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞效果的獨(dú)立因素，其中規(guī)則形動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)脈瘤、支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞、Hunt-Hess分級(jí)程度低有利于動(dòng)脈瘤的致密性栓塞，而動(dòng)脈瘤破裂不利于致密栓塞。見(jiàn)表3。

表3 影響栓塞效果的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

血管內(nèi)栓塞治療已逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選方案，其主要原理是通過(guò)對(duì)血管內(nèi)動(dòng)脈瘤位置的血管內(nèi)壁動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)行機(jī)械性填塞，改變動(dòng)脈瘤的局部血流分布及動(dòng)向，促進(jìn)該位置血栓的形成，以達(dá)到防止動(dòng)脈瘤破裂及出血事件的發(fā)生〔5〕。隨著血管內(nèi)栓塞技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，動(dòng)脈瘤的治療亦取得重大突破，但血管栓塞治療的長(zhǎng)期療效不穩(wěn)定，其復(fù)發(fā)率高于手術(shù)治療。血管介入治療時(shí)若栓塞不夠致密會(huì)使動(dòng)脈瘤血流速度變快，促使瘤體增大，增加術(shù)后血管的再通率和出血復(fù)發(fā)的概率〔6〕。白永連等〔7〕研究表明血管內(nèi)栓塞治療后顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度與殘腔體積具有明顯相關(guān)性，殘留越多血流速度越快，非致密栓塞是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈血管栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一；因此，最大程度達(dá)到栓塞致密是保證血管介入治療長(zhǎng)期穩(wěn)定性的關(guān)鍵。

目前，尚無(wú)影響栓塞效果的因素的確切定論，且各文獻(xiàn)對(duì)相關(guān)影響因素的報(bào)道結(jié)果亦不相同。張峰等〔8〕研究指出大腦中動(dòng)脈瘤因位于顳部起始位置，形態(tài)較為多樣，增加血管介入栓塞難度，導(dǎo)致患者栓塞效果與其他部位比較，相對(duì)較低，會(huì)影響患者栓塞效果；但范士春等〔9〕研究指出動(dòng)脈瘤的部位對(duì)栓塞效果影響不明顯。有關(guān)動(dòng)脈瘤大小形態(tài)的報(bào)道目前尚不一致，多數(shù)認(rèn)為動(dòng)脈瘤直徑的增加會(huì)加大栓塞難度〔10〕，Lukic等〔11〕卻認(rèn)為動(dòng)脈瘤微小反而不利于致密栓塞；張國(guó)良等〔12〕研究表明動(dòng)脈瘤形態(tài)是影響致密栓塞的獨(dú)立因素，動(dòng)脈瘤不規(guī)則時(shí)會(huì)增大彈簧圈防治難度，導(dǎo)致栓塞不致密的發(fā)生。然而Sousa等〔13〕指出動(dòng)脈瘤破裂狀態(tài)對(duì)動(dòng)脈瘤栓塞效果無(wú)明顯影響。還有研究顯示〔14〕，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)較高也是影響致密栓塞的因素之一。本研究結(jié)果顯示致密栓塞組的未破裂動(dòng)脈瘤所占比例顯著高于肺栓塞致密組，且動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小均是影響栓塞效果的獨(dú)立因素，其中動(dòng)脈瘤微小、形態(tài)規(guī)則均有利于致密栓塞的形成。多因素Logistic分析結(jié)果表明治療方案的選擇及患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)均對(duì)栓塞結(jié)果有明顯影響，與顧大群等〔15〕的結(jié)果一致。分析原因發(fā)現(xiàn)術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與老年人反應(yīng)遲鈍、腦功能減退及對(duì)缺血缺氧敏感有關(guān)，因此造成術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)越高對(duì)致密栓塞影響越大，術(shù)后復(fù)發(fā)率也增高。另外由于腦血管條件較差，動(dòng)脈硬化及血管迂曲和斑塊形成均容易發(fā)生缺血事件，從而增加治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致栓塞不致密現(xiàn)象發(fā)生率增加。

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〔2016-11-19修回〕

(編輯 苑云杰)

河南省醫(yī)學(xué)教育研究課題(Wjlx2015193)

王冠軍(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事顱底腫瘤研究。

陳麗平(1979-)，女，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理教學(xué)，臨床護(hù)理研究。

R651.12

A

1005-9202(2017)14-3443-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.027