林松標(biāo) 陳培鵬 楊垚輝 陳旭駒 李境昊 鄒曉彬 黃少宏

廣東省揭陽(yáng)市榕城區(qū)仙橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 揭陽(yáng) 522000

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復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎31例

林松標(biāo) 陳培鵬 楊垚輝 陳旭駒 李境昊 鄒曉彬 黃少宏

廣東省揭陽(yáng)市榕城區(qū)仙橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 揭陽(yáng) 522000

目的: 觀察復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，探討其在基層醫(yī)院應(yīng)用的可行性。方法：將62例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊治療，觀察組采用復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治，共治療5周。分別在治療前和治療后5周采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法(JOA)對(duì)患膝的疼痛緩解及關(guān)節(jié)功能改善的積分進(jìn)行比較。結(jié)果：治療5周后，兩組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，JOA評(píng)分均高于治療前(P<0.05)；觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，提高股四頭肌肌力，療效優(yōu)于對(duì)照組，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院有推廣價(jià)值。

膝骨關(guān)節(jié)炎；復(fù)方當(dāng)歸注射液；穴位注射；筋肉骨；辨證論治

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)又稱(chēng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于中老年人。其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，甚至膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)時(shí)有骨擦音，它所引起的慢性關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。該病發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[2]。是骨傷科臨床治療的難題之一[3]。尋找一種有效、廉價(jià)、方便、無(wú)創(chuàng)的KOA治療方法，成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)[4]。許學(xué)猛教授創(chuàng)立了“骨筋肉并重”專(zhuān)科學(xué)術(shù)思想，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療有獨(dú)到之處。2016年1月至2017年2月，筆者分別采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“對(duì)照組”)和復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“觀察組”)治療KOA患者62例，并對(duì)2種方法的療效進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年2月榕城區(qū)仙橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的患者共62例。其中男23例，女39例，年齡48～71歲，平均年齡(59.8±6.35)歲。病程1～73個(gè)月，平均(27.35±21.45)個(gè)月。單側(cè)病變者56例，其中左側(cè)23例，右側(cè)33例，雙側(cè)病變者6例。按Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]分型Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)14例。采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的62例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組31例，兩組上述基線資料比較，組間差上述異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①近1個(gè)月來(lái)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2000個(gè)/ml；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。同時(shí)符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④同意本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并膝關(guān)節(jié)感染、腫瘤、結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。③合并膝關(guān)節(jié)外傷者；④有藥物過(guò)敏史者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 患膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液2.5mL(上海景峰制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000643)，每周注射1次，連續(xù)注射5周，5周為1個(gè)療程。疼痛甚者加口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)，每次1片，每天2次。

1.5.2 觀察組 選穴為內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、阿是穴等。每次選穴4個(gè)，偏于脾虛濕盛者選用外膝眼、血海、陰陵泉、阿是穴；偏于肝腎不足者選用外膝眼、梁丘、足三里、阿是穴；疼痛甚者選用內(nèi)膝眼、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、阿是穴。每個(gè)穴位注射0.5mL復(fù)方當(dāng)歸注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021177)，每天1次，連續(xù)5周，5周為1個(gè)療程。

“筋肉骨”辨證論治：①全身用藥。采用自擬活血通脈湯：當(dāng)歸15g,川芎10g,丹參15g、雞血藤30g,懷牛膝12g,熟地黃20g,五加皮10g,威靈仙15g,甘草6g,澤蘭15g。每天1劑，水煎服。5周為1個(gè)療程。辨證加減：脾虛濕盛者加白術(shù)30g,茯苓15g;痛甚者加白芍15g，木瓜15g；腎虛者加杜仲15g,骨碎補(bǔ)15g,菟絲子15g。②筋肉組織的防治：就診時(shí)全面分析每位患者的致病因素：是否存在缺乏運(yùn)動(dòng)，是否存在過(guò)度肥胖或消瘦，是否存在“過(guò)度”站、跑、踩、踢等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)筋肉組織不發(fā)達(dá)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況，針對(duì)病因進(jìn)行辨證，教育患者認(rèn)識(shí)疾病，糾正不良習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)療法：以股四頭肌耐力訓(xùn)練為主。囑患者行懸空抬腿訓(xùn)練，抬高懸空8s為1次，放松3s后再行下次抬高懸空。每組30次，每天3組，連續(xù)5周，5周為1個(gè)療程。強(qiáng)度以肌肉酸脹，疲乏感為度。臨床辨證采取個(gè)體化原則，從不負(fù)重運(yùn)動(dòng)——不負(fù)重鍛煉——器械抗阻訓(xùn)練——負(fù)重運(yùn)動(dòng)。盡早開(kāi)展“三步走”(平步走，空手走，慢步走)及游泳、太極拳、八段錦等練功療法。注意膝關(guān)節(jié)保暖、減少負(fù)重、消除誘因。

1.6 療效評(píng)價(jià)方法 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)及日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]對(duì)患膝的疼痛和功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。并在治療前和治療后5周對(duì)VAS及JOA評(píng)分的積分進(jìn)行比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn)，病變部位及Kellgren-Lawrence分級(jí)的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 兩組治療前的膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療5周后，兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均低于治療前，觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 (分

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能JOA評(píng)分比較 兩組治療前的JOA膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療5周后，兩組JOA膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前；觀察組JOA膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能JOA評(píng)分比較 (分

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 不良反應(yīng) 兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)人口老齡化和肥胖人口比例逐年增加,KOA的發(fā)病率逐年上升，已成為老年人群中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。國(guó)內(nèi)外關(guān)于KOA治療方法的研究有很多，但因關(guān)節(jié)軟骨再生能力有限，KOA常常久治難愈，且易復(fù)發(fā)。玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，注入膝關(guān)節(jié)腔能提高滑液含量，恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液的黏稠性和潤(rùn)滑功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合與再生，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,但其遠(yuǎn)期療效并不佳[7-9]。且關(guān)節(jié)腔注射本身可損害軟骨，因此不宜反復(fù)使用[10]。

近年來(lái)，提倡“有效緩解疼痛，盡可能減少藥物不良反應(yīng)，最大程度改善患者軀體功能，提高患者滿(mǎn)意度，全面提高患者生活質(zhì)量，盡可能地降低治療成本”的規(guī)范化鎮(zhèn)痛理念被大力倡導(dǎo)。KOA患者骨內(nèi)壓增高的關(guān)鍵病理變化是骨內(nèi)靜脈瘀滯[3]；何栩等[11]研究提出KOA患者中血瘀質(zhì)患者的比例較高。中醫(yī)認(rèn)為“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》中明確提出了“痹有瘀血”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。運(yùn)用穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液(當(dāng)歸、川芎、紅花)治療KOA，取其活血化瘀定痛之功。雖療程長(zhǎng)，但并發(fā)癥少，避免了皮質(zhì)類(lèi)激素造成的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)損傷[12]。內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，外膝眼為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，故針刺此穴可調(diào)和氣血、通利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛。陽(yáng)陵泉為八脈交會(huì)之穴，散寒止痛、通絡(luò)的效果尤佳。梁丘和足三里具有主潤(rùn)宗筋、補(bǔ)氣血、滋腎精、強(qiáng)壯筋骨的功效。血海為血會(huì)，為脾經(jīng)之穴，脾主四肢，主運(yùn)化水濕，合陰陵泉健脾利濕、活血止痛[13]。針刺治療骨痹的機(jī)理在于，針刺作用可以鎮(zhèn)痛、抗炎，減少血液高粘狀態(tài)，抑制血小板聚集，從而通過(guò)改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)軟骨修復(fù)來(lái)達(dá)到治療作用[14]。穴位注射復(fù)方當(dāng)歸注射液治療KOA具有針刺加藥物的雙重功效，藥效直達(dá)病所?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》曰：“膝者，筋之府也”，“夫脈者，血之府也?！薄端貑?wèn)·痹論》曰：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”。自擬活血通脈湯方中當(dāng)歸、川芎、丹參、澤蘭活血祛瘀、通脈止痛；雞血藤、熟地黃養(yǎng)血補(bǔ)血通絡(luò)；五加皮、威靈仙祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨；懷牛膝補(bǔ)肝腎引血下行；甘草調(diào)和諸藥。脾虛濕盛者加白術(shù)、茯苓以補(bǔ)氣健脾祛濕；痛甚者加白芍、木瓜柔肝止痛舒筋；腎虛者加杜仲、骨碎補(bǔ)、菟絲子補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨。諸藥合用，共奏活血祛瘀、通脈、柔肝、健脾、補(bǔ)腎之功?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻……”。《易筋經(jīng)》云：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無(wú)處非筋，無(wú)處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)全身，通行血脈而為精神之外輔”。功能鍛煉在防治膝骨關(guān)節(jié)炎中至關(guān)重要。許學(xué)猛等[15]認(rèn)為長(zhǎng)期肥胖或消瘦，缺乏運(yùn)動(dòng)，不正確保養(yǎng)；或長(zhǎng)期站、跑、踩、踢等勞損加速關(guān)節(jié)軟骨老化，關(guān)節(jié)失穩(wěn)致退行性骨關(guān)節(jié)病，日久見(jiàn)肌肉萎縮或脂肪組織填充，肌力下降，肢體功能活動(dòng)減退，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。

隨著“生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的提出和心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界越來(lái)越重視心理因素對(duì)疾病的影響?！鹅`樞·本神》說(shuō)：“心藏脈，脈舍神?！薄八匀挝镎咧^之心?！惫薯氠槍?duì)病因，教育患者認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立信心，糾正不良習(xí)慣，合理加強(qiáng)鍛煉。股四頭肌肌力減弱可能是導(dǎo)致KOA患者關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，進(jìn)行性關(guān)節(jié)損害的一個(gè)基本危險(xiǎn)因素[16]，故提高股四頭肌的肌力顯得非常重要[17]。以股四頭肌耐力訓(xùn)練為主和開(kāi)展“三步走”及游泳、太極拳、八段錦等練功療法，可以促進(jìn)靜脈和淋巴回流，改善關(guān)節(jié)軟骨代謝，消除關(guān)節(jié)腫脹，提高受損關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的修復(fù)強(qiáng)度，增強(qiáng)肌力，有助于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，能夠促進(jìn)患膝功能恢復(fù)[18-20]。而注意膝關(guān)節(jié)保暖，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，消除誘因，對(duì)延緩關(guān)節(jié)退化、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為本研究重在運(yùn)用中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治，即在“筋肉骨”的辨證基礎(chǔ)上須加“脈”以辨證；在柔肝、健脾、補(bǔ)腎治療上應(yīng)加以“通脈”；從“心主神志”中論述人的精神意識(shí)思維活動(dòng)在日常生活中對(duì)膝關(guān)節(jié)保護(hù)和鍛煉的作用。研究結(jié)果顯示，復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合“筋肉骨”辨證論治膝骨關(guān)節(jié)炎，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，降低患者疼痛，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院有推廣價(jià)值。

[1]Tseng S,Reddi AH,Di Cesare PE,et al.Cartilage Oligomeric Matrix Protein(COMP):A Biomarker of Arthritis[J].Biomark Insights,2009(4):33-44.

[2]Helmark IC,Petersen MC,Christensen HE,et al.Moderate loading of the human osteoarthritic knee joint leads to lowering of intraarticular cartilage oligomeric matrix protein[J].Rheumatology,2012,32(4):1009-1014.

[3]劉獻(xiàn)祥.中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究現(xiàn)狀[J].中醫(yī)正骨,2012,24(1):3-7.

[4]張福強(qiáng)，吳明霞，劉獻(xiàn)祥，等.福州市中老年人骨性關(guān)節(jié)炎的性別和年齡分布[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,19(1)：43-45.

[5]中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì).膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)(2015年版)[J].中醫(yī)正骨，2015,27(7)：4-5.

[6]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：203-204.

[7]喻秋萍，唐萌芽，陳金洪.口服補(bǔ)腎活血方聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2016，28(2):23-27.

[8]蘇泉，魯光錢(qián).針劑配合關(guān)節(jié)腔注射和中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)炎53例[J].中醫(yī)正骨，2014,26(5):35-38.

[9]Rutjes AW,Jüni P,da Costa BR, et al.Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and metaanalysis [J].Ann Intern Med,2012,157(3):180-191.

[10]張杰，王人彥，張玉栓.膝骨關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2015,27(10):68-73.

[11]何栩，羅小兵，虞亞明，等.中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型特點(diǎn)的初步探討[J].中醫(yī)正骨，2016，28(1)：14-16.

[12]李奎哲.穴位注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎57例[J].中國(guó)民間療法，2011,19(11)：22.

[13]余曉慧.針灸配合運(yùn)動(dòng)療法治療髕骨軟化癥的療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2012,20(3)：20-21.

[14]吳明霞.針灸干預(yù)骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制探討[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009,19(6)：66-69.

[15]許學(xué)猛，劉文剛，趙傳喜，等.骨筋肉并重特色上聯(lián)療法治療退行性膝關(guān)節(jié)病臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2006，18(7)：15-16.

[16]Sanchez-Ramirez DC,Van der Leeden M,knol DL,et al.Association of postural control with muscle strength ,proprio ception , self-reported knee instability and activity limitations in patients with knee osteoarthritis[J].J Rehabil Med,2013,45(2):192-197.

[17]楊藝,林劍浩.運(yùn)動(dòng)療法治療膝關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2010,38(7):14-16.

[18]何本祥.潮式關(guān)節(jié)腔沖洗、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療積液型膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)正骨，2012，24(12)：23-26.

[19]張世明.運(yùn)動(dòng)療法在骨科康復(fù)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2014，26(9)：3-5.

[20]王建武，黨建軍，李強(qiáng)，等.四聯(lián)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)正骨，2015,27(18):44-45.

廣東省揭陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)局衛(wèi)生醫(yī)療項(xiàng)目(2016B01010)

林松標(biāo)(1978- )，男，漢族，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療骨傷科疾病。E-mail:LSB033@163.com

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1007-8517(2017)13-0126-04

2017-05-17 編輯：程鵬飛)