趙慧萍， 李靖， 郭丹丹， 梁盼， 王龍龍， 高劍波

卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現(xiàn)

趙慧萍， 李靖， 郭丹丹， 梁盼， 王龍龍， 高劍波

目的：探討卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現(xiàn)。方法：回顧性分析21例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的卵巢未成熟畸胎瘤的病例資料，分析其CT征象?；颊吣挲g5～70歲，中位年齡25歲。17例CA125升高，15例AFP升高，8例CA199升高。結(jié)果：21例卵巢未成熟畸胎瘤患者共有23個(gè)病灶。CT上病灶以實(shí)性為主型14例，囊性為主型6例，混合型1例。瘤體最大徑105～290 mm，中位最大徑175 mm。分葉狀11例，類圓形10例。邊界清晰14例，包膜完整18例，14例伴有腹水。19例平掃呈囊實(shí)性混雜密度，實(shí)性部分呈片絮狀，實(shí)性部分內(nèi)或腫瘤包膜周圍散在不規(guī)則形、條形、點(diǎn)線狀鈣化及不規(guī)則形、裂隙狀、簇狀脂肪密度，囊內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等小囊腔，壁厚薄不一，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分及囊壁呈輕度不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化。2例未見(jiàn)鈣化及脂肪密度，主要表現(xiàn)為分葉狀、界限清楚、有包膜的低密度腫塊，以實(shí)性為主，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化。結(jié)論：卵巢未成熟畸胎瘤CT上呈囊實(shí)性，體積較大，邊界清楚，有包膜、鈣化及脂肪，并伴有腹水，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化時(shí)有助于本病的診斷。少數(shù)卵巢未成熟畸胎瘤無(wú)鈣化及脂肪。

卵巢腫瘤； 未成熟畸胎瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

卵巢未成熟畸胎瘤屬于卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，惡性程度高，占卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的35%～38%[1-2]，占卵巢畸胎瘤的2%～3%[3]，占卵巢惡性腫瘤不足1%[4]。臨床常表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛等。國(guó)內(nèi)外對(duì)卵巢未成熟畸胎瘤CT表現(xiàn)報(bào)道較少。現(xiàn)搜集本院2012年6月-2016年3月行CT檢查的21例卵巢未成熟畸胎瘤的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合既往文獻(xiàn)資料，總結(jié)卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現(xiàn)特征，旨在提高對(duì)該病的CT診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2012年6月-2016年3月于本院行CT檢查，并經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的卵巢未成熟畸胎瘤患者的CT資料，21例均有完整的臨床及影像學(xué)資料。21例患者年齡5～70歲，平均(28.2±17.3)歲，中位年齡25歲，30歲以下14例(66.7%)。臨床表現(xiàn)：下腹脹痛(14例)，腹部包塊(5例)，言語(yǔ)紊亂、不自主運(yùn)動(dòng)、頻發(fā)癲癇(1例)，膀胱刺激征(1例)，畏寒、發(fā)熱(1例)，2例無(wú)明顯癥狀，1例系體檢發(fā)現(xiàn)，1例系產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)。病程1天～2年。3例既往有成熟畸胎瘤病史并行腫瘤剝除術(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:21例行AFP、CA125、CA199檢查，4例行血HCG檢查，3例行血鐵蛋白，1例行血清及腦脊液抗NMDA受體抗體檢查，其中15例AFP升高(15.5～2083 ng/mL)，17例CA125升高(38.87～5000 U/mL)，8例CA199升高(56.61～1000 U/mL)，3例血HCG升高(8.86～25.69 U/mL)，3例鐵蛋白升高(208.7～2000 ng/mL)，1例血清及腦脊液抗NMDA受體抗體強(qiáng)陽(yáng)性。

圖1 女，20歲，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。a) CT平掃示腫塊呈囊實(shí)性混雜密度，以實(shí)性為主，實(shí)性成分呈片絮狀，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則鈣化(長(zhǎng)箭)，囊內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等小囊腔，壁厚薄不一(短箭)； b) 動(dòng)脈期示腫塊內(nèi)脂肪密度(長(zhǎng)箭)，增粗、穿行的腫瘤血管影(短箭)，實(shí)性成分及囊壁呈輕度不均勻強(qiáng)化； c) 靜脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期明，腫塊周圍見(jiàn)細(xì)線狀強(qiáng)化的包膜(箭)；d)冠狀面示腫塊呈分葉狀，體積大，跨越腹盆腔生長(zhǎng)。

2.檢查方法

患者檢查前憋尿，已婚婦女在CT檢查前行陰道填塞紗布以標(biāo)明陰道宮頸的位置。掃描前進(jìn)行屏氣練習(xí)。掃描上界為橫膈，下界限為恥骨聯(lián)合下緣。采用Philips Brilliance 256-iCT排CT掃描儀，120 kV，300 mAs，矩陣512×512，層厚均為5 mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈推注非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，注射流率2.5～3 mL/s，分別于注射后30 s、65 s掃描。

3.圖像分析

由兩名高年資放射科醫(yī)師共同閱片，分析腫瘤的影像學(xué)特征及相關(guān)征象意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

部位:分為左側(cè)單發(fā)、右側(cè)單發(fā)及雙側(cè)發(fā)生。成分:根據(jù)實(shí)性成分占腫瘤比例分為實(shí)性為主型(實(shí)性部分體積>2/3)、混合型(實(shí)性部分體積介入兩者之間)及囊性為主型(實(shí)性部分體積<1/3)。腫瘤大小及形狀:在橫軸面圖像上測(cè)量腫瘤最大截面長(zhǎng)短徑，在冠狀面測(cè)量腫瘤高度。形狀分為分葉狀、類圓形。邊界:邊界呈光滑細(xì)線狀為清晰，邊界毛躁、粗糙則為不清晰。鈣化及骨化：平掃表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)高密度影，CT值大于80 HU。脂肪：平掃表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)低密度影，CT值為負(fù)值，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。包膜:于動(dòng)脈期或靜脈期觀察腫瘤邊緣，是否有線狀包膜強(qiáng)化。分為包膜完整和不完整。強(qiáng)化方式：分為輕度、中度及明顯強(qiáng)化。腫瘤血管：動(dòng)脈期病灶內(nèi)增粗、穿行腫瘤的血管影。腹水及轉(zhuǎn)移：腹腔積液及其他器官浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。

12例卵巢未成熟畸胎瘤按WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

21例患者共23個(gè)病灶(2例雙側(cè)發(fā)生且表現(xiàn)一致)。19例(20個(gè)病灶)平掃呈囊實(shí)性混雜密度，實(shí)性部分呈片絮狀，囊內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等小囊腔，壁厚薄不一，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分及囊壁呈輕度不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化。2例(3個(gè)病灶)鈣化及脂肪密度，主要表現(xiàn)為分葉狀、界限清楚、有包膜低密度腫塊，以實(shí)性為主，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化(圖1～3)。

21例患者中左側(cè)9例，右側(cè)10例，雙側(cè)發(fā)生2例。以實(shí)性為主型14例，以囊性為主型6例，混合型1例。腫瘤體積一般較大，瘤體最大徑105～290 mm，中位最大徑175 mm。分葉狀11例，類圓形10例。邊界清晰14例，邊界不清7例。

腫塊內(nèi)見(jiàn)散在鈣化及骨化(100～747 HU)、脂肪密度(-10～-109 HU)影，多數(shù)位于實(shí)性成分內(nèi)部或者腫瘤包膜周圍。鈣化及骨化一般呈不規(guī)則形、條形、點(diǎn)線狀，脂肪一般呈不規(guī)則形、裂隙狀、簇狀，部分脂肪內(nèi)部可見(jiàn)少許實(shí)性突起及鈣化、骨化影。包膜完整18例，包膜不完整3例。

強(qiáng)化方式和腫瘤血管：19例呈輕度不均勻強(qiáng)化，2例呈中度不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化均高于動(dòng)脈期。11例動(dòng)脈期在腫塊內(nèi)見(jiàn)增粗、穿行的腫瘤血管影。

圖2 女，25歲，下腹部疼痛2月余。a) 動(dòng)脈期示腫塊以囊性為主，腹腔見(jiàn)大量腹水(箭)； b) 靜脈期示大網(wǎng)膜呈污垢樣(箭)。 圖3 28歲，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半年。a) CT平掃示右側(cè)附件區(qū)低密度腫塊影(箭)，以實(shí)性為主，分葉狀、界限清楚，其內(nèi)未見(jiàn)鈣化及脂肪密度； b) 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示腫塊呈中度不均勻強(qiáng)化； c) 靜脈期腫瘤強(qiáng)化程度加強(qiáng)。

腹水及轉(zhuǎn)移：14例有少至大量腹水。2例大網(wǎng)膜呈污垢樣，1例子宮后壁侵犯，1例升結(jié)腸浸潤(rùn)，3例肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移。

2.病理結(jié)果

大體標(biāo)本：體積大，呈類圓形或分葉狀，囊實(shí)性，散在多個(gè)微小囊腔。鏡下：腫瘤內(nèi)見(jiàn)數(shù)量不等的未成熟神經(jīng)組織，包括原始神經(jīng)管、神經(jīng)上皮等。其中19例(90.5%)為單純型卵巢未成熟畸胎瘤；1例合并粘膜交界性乳頭狀囊腺瘤成分；1例合并卵黃囊瘤及成熟畸胎瘤成分。12例按WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)患者中6例(50%)為Ⅰ級(jí)，5例(41.7%)為Ⅱ級(jí)，1例(8.3%)為Ⅲ級(jí)。

3.隨訪

21例中根據(jù)生育要求行腫瘤剝離術(shù)者8例，12例行根治性手術(shù)，1例經(jīng)穿刺病理確診后放棄治療，16例行術(shù)后化學(xué)治療。隨訪3個(gè)月～1年，21例患者中有2例(9.5%)復(fù)發(fā)。

討 論

1.臨床病理分析

卵巢未成熟畸胎瘤是年輕女性患者較常見(jiàn)的腫瘤，絕大多數(shù)為單側(cè)發(fā)生[3]，雙側(cè)卵巢受累的發(fā)生率在10%～15%，偶爾合并妊娠和副腫瘤邊緣葉性腦炎。本組病例中位年齡25歲，19例為單側(cè)性，2例(9.5%)雙側(cè)發(fā)生，合并妊娠1例，合并副腫瘤邊緣葉性腦炎1例。卵巢未成熟畸胎瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以腹痛、腹脹、盆腔包塊、膀胱刺激征多見(jiàn)，少見(jiàn)癥狀包括發(fā)熱、陰道異常出血、腹脹和癲癇等[5-6]。既往文獻(xiàn)[7-9]稱腫瘤標(biāo)記物CA125、AFP、CA199、HCG檢測(cè)對(duì)卵巢未成熟畸胎瘤診斷有一定的價(jià)值，本研究中CA125陽(yáng)性率為81%，AFP陽(yáng)性率為71.4%，CA199陽(yáng)性率為38.1%，3(3/4)例血HCG升高。另外，本組中合并副腫瘤邊緣葉性腦炎者血清及腦脊液抗NMDA受體抗體強(qiáng)陽(yáng)性，3(3/3)例鐵蛋白不同程度升高，關(guān)于這一點(diǎn)需進(jìn)一步研究。治療上目前主要以手術(shù)合并化療為主，80%以上能保留生育能力，五年生存率約80%～100%[2，10]。

李榮崗等[11]研究表明，卵巢未成熟畸胎瘤可合并其他生殖細(xì)胞腫瘤，如成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌等。本組中1例病理證實(shí)合并粘膜交界性乳頭狀囊腺瘤成分，1例合并卵黃囊瘤及成熟畸胎瘤成分。目前多應(yīng)用WHO 3級(jí)分級(jí)系統(tǒng)：Ⅰ級(jí)，腫瘤中出現(xiàn)少量未成熟神經(jīng)上皮組織，每張切片中僅1個(gè)低倍鏡視野(×40)中見(jiàn)到未成熟上皮組織；Ⅱ級(jí)，腫瘤中可出現(xiàn)中量未成熟神經(jīng)上皮組織，每張切片中1～3個(gè)低倍鏡視野中見(jiàn)到未成熟上皮組織；Ⅲ級(jí)，腫瘤中含大量的未成熟神經(jīng)上皮組織，每張切片中3個(gè)以上低倍鏡視野可見(jiàn)到不成熟神經(jīng)上皮組織。既往研究證實(shí)I級(jí)最多見(jiàn)[11]，本組與之相符。

2.CT特征分析

羅森等[4]研究表明，CT對(duì)卵巢未成熟畸胎瘤的診斷價(jià)值比MRI高，而超聲由于與診斷醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平關(guān)系較大，故其診斷符合率、敏感度、特異度也較CT低。CT檢查不僅可以提供病變部位、大小、形狀、強(qiáng)化方式等特征，亦可較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移等征象。根據(jù)本研究結(jié)果并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為卵巢未成熟畸胎瘤的CT表現(xiàn)具有以下特征：①囊實(shí)性混雜密度腫塊，以實(shí)性為主者多見(jiàn)；②體積一般較大，可跨越腹盆腔生長(zhǎng)；③單側(cè)發(fā)生多見(jiàn)，左右發(fā)生概率相當(dāng)；④呈類圓形或分葉狀；⑤有包膜:多數(shù)腫瘤包膜完整，部分腫瘤實(shí)性成分可凸出包膜致包膜部分不完整；⑥邊緣:多清晰，少數(shù)可不清晰；⑦囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等小囊腔，壁厚薄不一，實(shí)性部分呈片絮狀，內(nèi)可見(jiàn)散在不規(guī)則、裂隙狀、簇狀脂肪密度及不規(guī)則形、條形、點(diǎn)線狀鈣化影；⑧增強(qiáng)掃描實(shí)性部分及囊壁呈輕度不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化；⑨多數(shù)合并腹水；⑩可出現(xiàn)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移及鄰近器官轉(zhuǎn)移。

需要特別注意的是，于小平[9]報(bào)道的22例卵巢未成熟畸胎瘤中有5例無(wú)脂肪成分，而本組中有2例腫瘤中既無(wú)脂肪密度亦未見(jiàn)鈣化影，與之略有不同。該2例CT表現(xiàn)為實(shí)性為主的分葉狀、界限清楚、有包膜的低密度腫塊影，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化。故在臨床工作中，不能單純依據(jù)無(wú)脂肪或鈣化排除畸胎瘤的可能性，應(yīng)該結(jié)合患者年齡、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)綜合考慮。

3.鑒別診斷

卵巢未成熟畸胎瘤主要與以下四種腫瘤進(jìn)行鑒別。①卵巢成熟畸胎瘤：亦稱皮樣囊腫，其發(fā)生率明顯高于未成熟畸胎瘤，可發(fā)生于任何年齡，以育齡婦女多見(jiàn)。多為囊性，實(shí)性罕見(jiàn)，囊內(nèi)可見(jiàn)漂浮的毛發(fā)、脂球，形成“浮球征”，亦可見(jiàn)頭結(jié)節(jié)。②卵巢囊腺癌：是卵巢最常見(jiàn)的惡性腫瘤，屬上皮源性腫瘤，好發(fā)于40～60歲，可累及雙側(cè)。鈣化和腹膜假性粘液瘤較常見(jiàn)，常伴有CA125、CEA明顯升高。CT上呈囊實(shí)性，邊界不清，間隔和囊壁厚薄不均，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后間隔、壁結(jié)節(jié)及實(shí)性成分呈明顯強(qiáng)化。③卵巢顆粒細(xì)胞瘤：約占卵巢惡性腫瘤的2%～3%，屬于性索間質(zhì)腫瘤，好發(fā)于45～55歲，常單發(fā)，多合并子宮增大、子宮內(nèi)膜增厚，并伴有腹腔及盆腔積液。④卵巢卵黃囊瘤：通常表現(xiàn)為體積較大的下腹單發(fā)囊實(shí)性腫塊或?qū)嵭阅[塊伴壞死區(qū)，血供豐富，有包膜但常破裂，常伴腹水，鈣化少見(jiàn)，血清AFP升高。

[1] Hinchcliff E,JA RH,JT C,et al.Racial disparities in survival in malignant germ cell tumors of the ovary[J].Gynecol Oncol，2016，140(3):463-469.

[2] Jorge S,Jones NL,Chen L,et al.Characteristics,treatment and outcomes of women with immature ovarian teratoma 1998-2012[J].Gynecol Oncol，2016，142(2):261-266.

[3] 張建民.卵巢病理學(xué)[M].南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，2004：440.

[4] 羅森，江衛(wèi)民，高茍明，等.卵巢未成熟畸胎瘤的MR、CT診斷對(duì)比分析[J].中外醫(yī)療，2013，32(13)：177-179.

[5] Lu KH,Gershenson DM.Update on the management of ovarian germ cell tumors[J].J Reprod Med，2005，50(6):417-425.

[6] Tillman JA，Raft GJ．Paraneoplastic limbic encephalitis cured with resection of an adnexal mass[J]．JSLS，2009，13(3)：433-435.

[7] Li H,Hong W,Zhang R,et al.Retrospective analysis of 67 consecutive cases of pure ovarian immature teratoma[J].Chin Med J (Engl)，2002，115(10):1496-1500.

[8] 李水蓮.腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125、甲胎蛋白對(duì)卵巢未成熟畸胎瘤及成熟畸胎瘤的診斷價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(3):36-38.

[9] 于小平.胸腹部未成熟畸胎瘤的CT表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2009，24(8):863-865.

[10] 韋任姬,李力.卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤保留生育功能手術(shù)臨床研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(4):312-314.

[11] 李榮崗，孫麗霞，廖悅?cè)A，等.卵巢未成熟畸胎瘤46例臨床病理分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2015，4(39)：381-383.

CT features of ovarian immature teratoma

ZHAO Hui-ping,LI Jing,GUO Dan-dan,et al.

Department of Radiology,the First Affiliatd Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China

Objective:The aim of this study was to investigate the CT imaging manifestations of ovarian immature teratoma.Methods:21 cases of pathologically confirmed immature teratoma with a median age of 25 years (5～70 years) were retrospectively analysed.The levels of serum CA125,AFP,CA199 revealed higher than normal in 17 cases,15 cases,and 8 case,respectively.Results:There were 23 lesions in the 21 patients.There were predominantly solid components in 14 patients,cystic components in 6 and cystic-solid combination in one with a median tumor size of 175mm (105 to 290mm).The masses showed different shapes and margins:lobulated 11 cases,round 10 cases,well circumscribed 14 cases,and well-encapsulated 18 cases.There were 14 lesions accompanied by ascites.Cystic-solid mixed masses were seen in 19 cases with flocculently formed solid components and numerous cysts of various size and wall thickness on plain CT scan.Scattered and irregular bar- or point-like calcification foci and irregular,fissuring or tufted fat foci presented in the solid components or around the capsule of tumor.On contrast enhanced CT scan,the solid components and cyst wall revealed mild,heterogeneous and progressive enhancement.There were 2 cases without fat and calcification showing as lobulated,well-encapsulated with a smooth boundary,predominantly solid low density masses with moderate,heterogeneous and progressive enhancement.Conclusion:Ovarian immature teratoma mainly presents as a large,cystic-solid,well-defined,well-encapsulated mass,accompanied by calcification,fat and ascites on CT.Heterogeneous enhancement is helpful to get a diagnosis.A small number of immature ovarian teratomas may not contain calcification and fat tissue.

Ovarian neoplasms; Immature teratoma; Tomography，X-ray computed

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(趙慧萍、高劍波、李靖、郭丹丹、梁盼)；710054 西安，西安市第九醫(yī)院(王龍龍)

趙慧萍(1989-)，女，甘肅省天水人，碩士研究生，主要從事腹部影像學(xué)研究。

高劍波，E-mail：cjr.gaojianbo@vip.163.com

R814.42; R737.31

A

1000-0313(2017)06-0730-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.03.015

2016-08-03)