雷鑫明，路 亮

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 238000）

重癥克羅恩病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與預(yù)后分析

雷鑫明，路 亮△

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 238000）

目的:分析重癥克羅恩病（CD）的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及預(yù)后。方法：收集84例重癥CD患者的病例資料，回顧分析重癥CD的臨床癥狀、內(nèi)鏡及術(shù)后病理檢查結(jié)果、治療方法、隨訪時(shí)間內(nèi)預(yù)后情況。結(jié)果：重癥CD患者以腹痛、腹脹為主要癥狀，多數(shù)伴有發(fā)熱、體重下降等全身癥狀，常合并腸梗阻等并發(fā)癥；內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)檢查顯示，腸黏膜常出現(xiàn)節(jié)段性充血、水腫、糜爛、潰瘍形成，多數(shù)可見腸黏膜出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣增生、鋪路石樣表現(xiàn)，并伴炎性細(xì)胞浸潤；病變常累及小腸和回結(jié)腸；治療方法以藥物治療為主，少數(shù)進(jìn)行外科手術(shù)治療；治療后患者預(yù)后不佳。結(jié)論：本研究總結(jié)歸納了重癥CD的臨床特征、多種檢查表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后情況，可為臨床診斷、治療重癥CD提供參考依據(jù)。

克羅恩??；臨床特征；預(yù)后

克羅恩?。–D）是一種病因不明的慢性肉芽腫性炎癥疾病，可累及消化管道的各個(gè)部位，以回腸末端和右半結(jié)腸發(fā)病率最高[1]。重癥CD是指嚴(yán)重活動(dòng)性小腸結(jié)腸炎合并中毒性腸梗阻、腹腔膿腫等，病情頑固，延續(xù)時(shí)間長，保守治療效果及預(yù)后較差[2]。本研究對2010年1月-2016年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的84例重癥CD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討重癥CD的臨床特征，并對患者進(jìn)行隨訪觀察，觀察治療結(jié)果及預(yù)后情況，以期為臨床診斷、治療本病提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2016年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院住院CD患者的病歷資料，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)對炎癥性腸?。↖BD）的診斷治療規(guī)范建議[3]，并排除腸結(jié)核等其它消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)CD活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評價(jià)病情嚴(yán)重程度，以9分以上為重癥CD[4]。共篩選出重癥CD患者84例，其中男54例、女30例，年齡18-55（36.5±10.5）歲，隨訪時(shí)間0.5-5（2.7±0.5）年?；仡櫡治鏊谢颊叩呐R床癥狀、內(nèi)鏡及術(shù)后病理檢查結(jié)果、治療方法及隨訪時(shí)間內(nèi)預(yù)后情況等。

1.2 診斷方法 采用Harvey和Bradshow的簡化CDAI評估病情和評價(jià)療效。一般情況：0-4分表示癥狀由好到差；腹痛：0-3分表示疼痛由輕到重；腹塊：0-3分表示腹塊從無到按壓明顯伴觸痛；腹瀉：每日計(jì)算，發(fā)生1次計(jì)1分；并發(fā)癥：主要包括關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、潰瘍、膿腫、腸梗阻、腸穿孔等，每種癥狀計(jì)1分。各項(xiàng)得分合計(jì)≤4分表示病情較輕或治療后癥狀緩解，5-8分表示癥狀為中度或治療有效，≥9分表示重癥或治療無效。

采用簡化內(nèi)鏡下CD評分（SESCD）[5]：潰瘍大?。海?.5cm計(jì)1分，0.5-2cm計(jì)2分，＞2cm計(jì)3分；潰瘍面積：＜10%計(jì)1分，10%-30%計(jì)2分，＞30%計(jì)3分；病變范圍：＜50%計(jì)1分，50%-75%計(jì)2分，＞75%計(jì)3分；腸段狹窄：單個(gè)，內(nèi)鏡可通過計(jì)1分；多個(gè)，內(nèi)鏡可通過計(jì)2分；內(nèi)鏡無法通過計(jì)3分。各項(xiàng)評分合計(jì)為SESCD評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹脹、腹塊、消化道出血、腹瀉等消化道癥狀，多數(shù)還伴有高熱、貧血、盜汗、體重下降等嚴(yán)重全身癥狀，少數(shù)合并腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。見表1：

表1 患者臨床表現(xiàn)（n=84）

2.2 內(nèi)鏡及術(shù)后病理檢查結(jié)果 84例重癥CD患者中，49例行結(jié)腸鏡檢查，35例無法進(jìn)行保守治療的患者經(jīng)術(shù)后病理檢查。結(jié)腸鏡檢查的患者中，47例（95.9%）可見腸黏膜節(jié)段性充血、水腫、糜爛、潰瘍形成；多數(shù)可見腸黏膜出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣增生、鋪路石樣表現(xiàn)；病程較長的患者形成腸道息肉甚至出現(xiàn)肛瘺、腸道狹窄等癥狀。病理檢查結(jié)果顯示，多種炎性細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞浸潤為主，伴淋巴細(xì)胞浸潤12例（34.3%）、伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤9例（25.7%）、伴中性粒細(xì)胞浸潤10例（28.6%）；另外，可見肉芽腫形成和全壁層炎癥，少數(shù)可見深達(dá)腸壁肌層的裂隙性潰瘍。49例行結(jié)腸鏡檢查的患者SESCD評分為6.9±1.4，CDAI評分為7.2±1.6，Spearman相關(guān)分析顯示，SESCD評分與CDAI評分呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.463，P＜0.01）。內(nèi)鏡檢查顯示病變單獨(dú)累及回腸末端者7例（14.3%），小腸和結(jié)腸同時(shí)受累者13例（26.5%），回結(jié)腸、小腸單獨(dú)累及者26例（53.1%），節(jié)段性結(jié)腸受累者3例（6.1%）。手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示病變單獨(dú)累及末端回腸者5例（14.3%），小腸和結(jié)腸同時(shí)受累及者9例（25.7%），單獨(dú)累及回結(jié)腸者10例（28.6%），單獨(dú)累及小腸者9例（25.7%），節(jié)段性結(jié)腸受累者2例（5.7%）。

2.3 治療方法 49例患者行藥物保守治療，根據(jù)病情單純應(yīng)用5-氨基水楊酸者17例（34.7%），單純應(yīng)用布地奈德9例（18.4%），聯(lián)合應(yīng)用5-氨基水楊酸和布地奈德者13例（26.5%），5-氨基水楊酸、布地奈德及免疫抑制劑聯(lián)合使用者10例（20.4%）；35例患者行外科手術(shù)治療，其中因病情過重，藥物治療無效行病變腸段切除術(shù)27例（77.1%），經(jīng)影像學(xué)確診有腹部膿腫行切開引流者8例（22.9%）。84例患者中，51例可進(jìn)食患者采用低渣飲食（60.7%），33例（39.3%）嚴(yán)重營養(yǎng)不良或無法進(jìn)食患者采用全腸外營養(yǎng)支持；其中11例（13.1%）脫水患者進(jìn)行補(bǔ)液處理，9例（10.7%）貧血/腸內(nèi)出血患者適當(dāng)輸血，7例腸梗阻患者適當(dāng)進(jìn)行腹部減壓（8.3%）。

2.4 預(yù)后情況 對84例患者進(jìn)行0.5-5年的隨訪，觀察患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及死亡情況（見表2）。49例行保守藥物治療的患者，臨床癥狀緩解18例，治療有效20例；7例因出現(xiàn)并發(fā)癥行手術(shù)治療；2例脫落；2例患者死亡，1例出現(xiàn)消化道大出血，1例因腸道感染出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥無法進(jìn)行手術(shù)治療死亡。35例手術(shù)患者術(shù)后通過藥物治療臨床癥狀緩解14例，治療有效18例，3例復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)脫落和死亡病例。

表2 患者預(yù)后情況

3 討論

目前，CD的病因尚不明確，研究顯示其發(fā)病可能與病毒或微生物感染、免疫反應(yīng)異常、機(jī)體代謝功能異常及遺傳等因素有關(guān)[1]。重癥CD病情復(fù)雜，多數(shù)患者常合并嚴(yán)重全身反應(yīng)和多種并發(fā)癥，一旦確診需要多科醫(yī)生共同確定治療方案，因此治療較為困難。由于本病目前無法根治，具有終生復(fù)發(fā)的傾向，且重癥患者病情嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長、預(yù)后差，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。而CD的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，多以腹痛、腹瀉等為主要癥狀，內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理特征等均與腸結(jié)核具有一定的相似性，臨床誤診率較高，但二者的治療方法完全不同。因此，明確鑒別診斷CD對于減少誤診，提高治療效果等具有重要意義[3]。

診斷CD不能依靠某種單一的方法，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、內(nèi)鏡檢查和病理檢查結(jié)果，并排除其它相似疾病[4]。內(nèi)鏡檢查是診斷CD的重要依據(jù)，能直觀反映腸道的狀況。本研究顯示，重癥CD患者結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)為腸黏膜節(jié)段性充血、水腫、糜爛、潰瘍，并出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣增生、鋪路石樣表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)CD患者SESCD評分與CDAI高度相關(guān)，可作為CD病的診斷依據(jù)之一[5-6]，本研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)。病理檢查亦是確診CD的重要方法[7]。本研究中重癥CD患者病理檢查結(jié)果顯示，腸壁受多種炎性細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞為主，同時(shí)伴淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤；并可見肉芽腫形成及全壁層炎癥，少數(shù)可見深達(dá)腸壁肌層的裂隙性潰瘍；病變常累及小腸和回結(jié)腸，且內(nèi)鏡檢查與病理檢查病變部位分布無明顯差異。

CD的臨床治療方式主要包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療無效或病情危急時(shí)手術(shù)治療是最終方法[8]。本研究采用藥物治療49例，臨床癥狀緩解18例、治療有效20例，7例因出現(xiàn)并發(fā)癥行手術(shù)治療，2例脫落、2例患者死亡；采用手術(shù)治療35例，臨床癥狀緩解14例、治療有效18例，3例復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)脫落和死亡病例。可見重癥CD的臨床治療效果并不理想，多數(shù)患者癥狀得到緩解但并未治愈，術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)較大，患者預(yù)后不良。

本研究通過回顧性分析重癥CD患者的臨床資料，總結(jié)歸納了重癥CD的臨床特征、多種檢查表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后情況，可為臨床診斷、治療重癥CD提供參考依據(jù)。

[1]趙甲英.Crohn病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(22)：14-15.

[2]黃映嬌.重癥克羅恩病診治進(jìn)展[J].臨床薈萃，2007，22(2)：139-141.

[3]楊丹球.Crohn病與腸結(jié)核的臨床及病理鑒別診斷要點(diǎn)[J].臨床誤診誤治，2010，23(6)：570-571.

[4]陳鳳媛，劉紅春，練晶晶，等.克羅恩病臨床特征與處理對策評價(jià)[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，36(4)：479-484.

[5]周潔，袁潔璐，王正廷，等.克羅恩病內(nèi)鏡評分標(biāo)準(zhǔn)與疾病活動(dòng)度相關(guān)性研究[J].國際消化病雜志，2012，32(6)：376-379.

[6]譚玲嬋，孫曉寧.海南炎癥性腸病單中心臨床資料分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21(4)：479-482.

[7]Pineton de Chambrun G, Peyrin-Biroulet L, Lémann M, et al. Clinical implications of mucosal healing for the management of IBD[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2010,7(1):15-29.

[8]Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults[J].Gut,2011,60(5):571-607.

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A

1004-6879（2017）04-0301-03

2016-10-19）

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