王曉霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽 合肥 230022)

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早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死患者生存質(zhì)量的影響

王曉霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽 合肥 230022)

目的 探討早期護(hù)理干預(yù)對(duì)腦梗死患者生存質(zhì)量影響，為腦梗死患者臨床護(hù)理提供依據(jù)。方法 收集我科2011年1月至2013年3月間收治96例腦梗死患者資料，隨機(jī)分成兩組(康復(fù)護(hù)理組：48例，男26例，女22例，對(duì)照組：48例，男29例，女19例)，2組患者均根據(jù)病情給予神經(jīng)科常規(guī)治療，康復(fù)護(hù)理組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行以下系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，包括心理、肢體、吞咽、語(yǔ)言和認(rèn)知方面護(hù)理。分別于干預(yù)前和干預(yù)2周后用加拿大神經(jīng)功能量表和功能獨(dú)立性量表評(píng)分，采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將得分結(jié)果采用方差分析，α=0.05。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者的CNS、FIM評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Ps>0.05)，干預(yù)2周時(shí)，干預(yù)組的CNS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)IM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Ps<0.01)。結(jié)論 早期護(hù)理干預(yù)腦梗死患者生存質(zhì)量有一定影響，腦梗死患者應(yīng)盡早實(shí)施康復(fù)[雨林木風(fēng)1]護(hù)理干預(yù)。

腦梗死；神經(jīng)功能量表；功能獨(dú)立性量表；護(hù)理干預(yù)

腦梗死是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是我國(guó)人群的主要死因之一[1]，隨著我國(guó)人口老齡化的增加和生活條件的改善，腦梗死的發(fā)病率逐年上升，并趨向年輕化，其致殘率高，約3/4患者有不同程度的后遺癥，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，存活者中70%～85%有不同程度的殘疾，如偏癱、語(yǔ)言、認(rèn)知功能障礙等，其恢復(fù)情況直接影響患者以后的生存質(zhì)量，除藥物治療外、早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，減少后遺癥發(fā)生尤為重要。收集我科2009年5月至2011年12月間收治96例腦梗死患者資料，就早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)后影響報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)(1) 符合1996年全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)臨床診斷和頭部CT或MRI檢查證實(shí)。(2) 存在肢體功能障礙。(3) 生命體征穩(wěn)定。(4) 無(wú)意識(shí)障礙。將入選患者隨機(jī)分為康復(fù)護(hù)理組48例和對(duì)照組48例，康復(fù)護(hù)理組：男26例，女22例，年齡26～88歲，平均年齡67.81歲。對(duì)照組：男29例，女19例，年齡17～80歲，平均年齡67.1歲。兩組患者性別、年齡及治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異均無(wú)顯著性意義 (Ps>0.05)，兩組患者具有可比性。

1.2 康復(fù)護(hù)理方法2組患者均根據(jù)病情給予神經(jīng)科常規(guī)治療，康復(fù)護(hù)理組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行以下系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理。

1.2.1 心理護(hù)理 利用鼓勵(lì)、暗示、支持、疏導(dǎo)等方式進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病與積極配合康復(fù)治療的決心和信心，使患者和家屬主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。收集患者資料，對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行腦血管病的基礎(chǔ)知識(shí)、康復(fù)知識(shí)、合理用藥、飲食指導(dǎo)、生活作息、預(yù)防并發(fā)癥等健康教育。

1.2.2 正確體位 (1) 健側(cè)臥位：肩胛處于伸位，患側(cè)上肢應(yīng)支撐、肘關(guān)節(jié)伸直、掌心向健側(cè)，健側(cè)下肢稍后伸、屈膝、患側(cè)下肢放在健側(cè)下肢前，膝關(guān)節(jié)彎曲，并在膝內(nèi)側(cè)至足部置一較厚軟枕(厚度為13cm左右)，保持屈髖、屈膝、踝中立位。(2) 患側(cè)臥位。頭應(yīng)有良好的支持，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭穩(wěn)固支撐。患側(cè)上肢應(yīng)前伸，健側(cè)上肢可放在身上或身后的枕頭上，下肢是邁步位，健腿髖、膝屈曲并由枕頭在下面支持。(3) 仰臥位。身體與床邊保持平行，不要斜位，可用軟墊或棉圈墊支，身體與床邊保持平行，不要斜位，可用軟墊或棉圈墊支患側(cè)的頭、肩、臂、髖等，使患者肩部處于外旋、外展位，患髖處于略內(nèi)收、內(nèi)旋位。

1.2.3 肢體康復(fù)干預(yù) 早期康復(fù)只要患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、病情不再發(fā)展后48 h即可進(jìn)行，重視患肢刺激，但盡量不在患肢進(jìn)行靜脈輸液，禁用熱水袋熱敷；保持良好的肢體位置，在肘、膝部放置海綿墊，進(jìn)行肌肉按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；協(xié)助患者翻身，主要是軀干的旋轉(zhuǎn)，能刺激全身的反應(yīng)與活動(dòng)；床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可根據(jù)個(gè)體情況選擇Bobath握手、橋式運(yùn)動(dòng)(選擇性伸髖)、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、起坐訓(xùn)練。

1.2.4 語(yǔ)言、認(rèn)知功能干預(yù) 根據(jù)患者不同的實(shí)際情況采取不同的訓(xùn)練方法，完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)應(yīng)先從單音字開(kāi)始，逐漸過(guò)度到詞句；不完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)應(yīng)鼓勵(lì)患者多說(shuō)話，經(jīng)常和患者交流，對(duì)患者取得的每一點(diǎn)進(jìn)步都要給予肯定和鼓勵(lì)，既要耐心又要細(xì)心，以取得患者的信任，增強(qiáng)其信心；感覺(jué)性失語(yǔ)應(yīng)實(shí)施刺激促通法和實(shí)用交流能力訓(xùn)練，必要時(shí)采用語(yǔ)言障礙訓(xùn)練和認(rèn)知障礙訓(xùn)練相結(jié)合的方法。對(duì)于難治性語(yǔ)言障礙者應(yīng)在藥物治療的同時(shí)要求聽(tīng)、讀、說(shuō)、寫(xiě)緊密結(jié)合。

1.2.5 吞咽功能護(hù)理 在配合應(yīng)用藥物治療的同時(shí)，對(duì)于輕度吞咽困難者，協(xié)助患者取半臥位或坐位，鼓勵(lì)患者多做吞咽動(dòng)作和鼓腮動(dòng)作，以增強(qiáng)吞咽能力和意識(shí)。先做空咽動(dòng)作，再給流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，然后逐漸增加食物中的固體成分直至正常飲食；重度吞咽困難者可先給予鼻飼飲食以防誤吸，同時(shí)加強(qiáng)胃管及口腔護(hù)理，及早經(jīng)口喂水、喂食進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，連續(xù)2天無(wú)嗆咳即可拔管，以防吞咽、咀嚼系統(tǒng)的廢用性萎縮。鼓勵(lì)患者作咳嗽動(dòng)作，提高其主觀能動(dòng)性，努力建立排出氣管異物的各種防御反射，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重新建立。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)分別于干預(yù)前和干預(yù)2周后用加拿大神經(jīng)功能量表(The Canadian neurological scale，CNS)和功能獨(dú)立性量表(Function independent measure，F(xiàn)IM)[3]。CNS最高分45分，最低分0分。0～15分輕度功能缺損，16～30分中度功能缺損，31～45分為重度功能缺損。FIM包括自我照顧，括約肌控制，移動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)能力、交流、社會(huì)認(rèn)知6類共18項(xiàng)。最高分126分，最低分18分。126分為完全獨(dú)立；108～125為基本獨(dú)立；90～107分為有條件獨(dú)立或極輕度依賴；72～89為輕度依賴；54～71分為中度依賴；36～53分為重度依賴；19～35分為極重度依賴；18分為完全依賴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，重復(fù)測(cè)量資料比較采用方差分析，α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者的CNS、FIM評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Ps > 0.05)，干預(yù)4周時(shí)，干預(yù)組的CNS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)IM評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ps < 0.01)。見(jiàn)表1

表1 干預(yù)前后兩組患者CNS、FIM評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 腦梗死后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組和可塑性，影像學(xué)研究[4]表明運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的代謝和皮質(zhì)功能重組異?；钴S，在適宜的條件下部分損傷的神經(jīng)元可以再生，從而恢復(fù)區(qū)域性腦功能。腦梗死后內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞激活的機(jī)制與細(xì)胞生長(zhǎng)因子、神經(jīng)遞質(zhì)、微環(huán)境、基因信號(hào)調(diào)控和康復(fù)治療等多種因素密切有關(guān)，腦梗死患者在腦部的壞死灶和正常組織間的“缺血半影區(qū)”的腦細(xì)胞處于“腦電活動(dòng)衰竭閥”以下?tīng)顟B(tài)，在此狀態(tài)下，腦自發(fā)電位和誘發(fā)電位均消失，但腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)仍然完整、存活，只是有功能障礙。這是腦梗死早期康復(fù)治療的最佳時(shí)期，早期、合理的康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦梗死邊緣區(qū)微血管超微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)及新生血管的生成能改善腦微循環(huán)，使“缺血半影區(qū)”的腦細(xì)胞恢復(fù)功能。

3.2 文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]利用Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer積分評(píng)價(jià)偏癱患者早期護(hù)理干預(yù)的效果，干預(yù)組患者肢體功能及生活能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。腦梗死患者可在發(fā)病數(shù)日開(kāi)始恢復(fù)，1～3月可達(dá)最大程度的恢復(fù)，3～6個(gè)月開(kāi)始減慢，最佳康復(fù)時(shí)間在3月內(nèi)，熊桂華[8]等建議即只要在神志清醒、生命體征穩(wěn)定即可開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，一般腦梗死在2～3天內(nèi)。盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和畸形。

3.3 早期康復(fù)應(yīng)遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)的原則，嚴(yán)格按照康復(fù)程序?qū)嵤?。中樞性偏癱的恢復(fù)是連續(xù)過(guò)程，表現(xiàn)為肌張力由低升高、聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和痙攣狀態(tài)逐漸增加，隨著共同運(yùn)動(dòng)的完成出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、速度運(yùn)動(dòng)，實(shí)施者在康復(fù)過(guò)程中不斷調(diào)整治療方案。使康復(fù)者不同時(shí)期接收不同訓(xùn)練。偏癱急性期大部分患側(cè)肢體呈弛緩狀態(tài)，此階段運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，甚至由于長(zhǎng)時(shí)間異常體位造成關(guān)節(jié)攣縮。良肢位的擺放對(duì)抑制痙攣模式、預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)等均能起到良好的作用，是預(yù)防眾多后遺癥，提高康復(fù)療效的重要措施。軟癱期應(yīng)以誘發(fā)和促進(jìn)各關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)患者“動(dòng)”的意識(shí)，應(yīng)注意系統(tǒng)性和連續(xù)性，但也避免超之過(guò)急。

3.4 語(yǔ)言、認(rèn)知功能鍛煉應(yīng)耐心細(xì)致地觀察患者的眼神、表情、手勢(shì)、動(dòng)作等，從中獲知他們的需要，主動(dòng)接近患者，耐心與其交談，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的意愿，也可采用發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述性訓(xùn)練、讀寫(xiě)訓(xùn)練[9]。通過(guò)聽(tīng)收音機(jī)、讀報(bào)紙等進(jìn)行聽(tīng)讀語(yǔ)言訓(xùn)練，定期檢查訓(xùn)練效果，有針對(duì)性地訓(xùn)練。

總之，腦梗死后早期干預(yù)，通過(guò)肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入大量的本體感覺(jué)沖動(dòng)，刺激腦部血液循環(huán)，提高病灶周圍區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使神經(jīng)元功能恢復(fù)和代償，最大程度重建功能，從而促進(jìn)正常功能模式的形成與恢復(fù)，有助于肌肉收縮和偏癱肢體功能的恢復(fù)時(shí)。同時(shí)通過(guò)心理疏導(dǎo)改善和解除心理障礙，增強(qiáng)了患者對(duì)康復(fù)的信心，也為整體功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高創(chuàng)造了較為有利的條件。只要患者能積極地配合訓(xùn)練治療，均能提高日常生活能力，很好地回歸家庭和社會(huì)

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10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.015

2095—9559(2017)03—3066—02

2016-05-21