魏恩躍，江寶柱

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001，2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

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綜 述

Solitaire支架在急性缺血性腦卒中的應用及展望

魏恩躍1，江寶柱2*

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001，2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目前我國缺血性腦卒中發(fā)病率逐年增高，且有年輕化趨勢，已經(jīng)成為危害人類身體健康和生命安全的主要疾病之一[1]。目前數(shù)據(jù)顯示約80%腦卒中患者為急性缺血性卒中(AIS)，其發(fā)病率、病死率及致殘率高，在有效時間窗內(nèi)恢復血流、挽救缺血半暗帶區(qū)域細胞功能是治療成功的關鍵。目前治療AIS方法主要有：靜脈藥物溶栓、動脈溶栓、非支架機械取栓及支架機械取栓。過去，AIS早期治療主要是靜脈溶栓，但其不僅有嚴格的治療時間窗(3～4.5 h)，而且對大動脈閉塞的血管再通率較低，治療效果也較差[2]。近年來出現(xiàn)的Solitaire支架在治療急性缺血性腦卒中中廣為應用，使人們看到了新曙光。

1 Solitaire支架的發(fā)展及基本特點

隨著介入技術的不斷提高及介入設備的改進，機械取栓在治療缺血性腦卒中中受到越來越多關注。據(jù)報道Solitaire支架在缺血性腦卒中中作為取栓裝置運用越來越廣泛，其不僅操作簡單、可準確到達責任血管，而且能快速使閉塞血管再通，是即刻復流與快速取栓的結合，臨床上應用效果也令人滿意[3]。

Solitaire支架最早使用在出血性卒中(顱內(nèi)動脈瘤破裂出血)輔助動脈瘤栓塞的治療中，2008年被首次在缺血性腦卒中作為取栓器械使用，2012年被美國FDA批準用于AIS血管閉塞再通[4]。Solitaire支架見圖1。

圖1 Solitaire支架

Solitaire支架在輸送和釋放操作上可單人操作，一側(cè)開放式閉合網(wǎng)孔及自膨式鎳鈦合金支架的設計，使得釋放后相當于實行一次支架成形術，能迅速恢復血流能力。目前Solitaire支架在治療AIS中常用規(guī)格為4 mm和6 mm，主要運用于血管較寬的閉塞；另外Solitaire支架具有可以完全回收、重新調(diào)整位置以及再次釋放的特點，術中根據(jù)血管再通情況，可行多次取栓[5]。

2 Solitaire支架取栓在治療AIS中的優(yōu)勢

2.1 血管再通率較高

目前國內(nèi)外研究顯示靜脈溶栓再通率為50%，動脈溶栓率可達66%，而近年來新型Solitaire支架運用于急性缺血性腦卒中，使血管再通率明顯提高。目前大量國內(nèi)外臨床實驗已經(jīng)證實Solitaire支架取栓的血管再通率可達81%～88%[6]。Hua等[7]對110 例8 h內(nèi)急性顱內(nèi)大血管閉塞患者采用Solitaire支架行機械取栓，術后血管再通率達87.3%；Pereira等[8]對202 例急性缺血性腦卒中患者行支架取栓治療，血管重建率達79.2%，基本符合目前國際公布的再通率數(shù)據(jù)。筆者認為，在未來幾年，隨著介入設備及人員技術的提高，支架取栓在血管再通率方面可能會取得更大進展。

2.2 時間窗較寬

治療急性缺血性腦卒中，主要就是盡快使閉塞血管再通，盡快使缺血半月帶恢復神經(jīng)功能。目前早期使血管再通主要是動、靜脈溶栓，其時間窗有限(靜脈溶栓4.5 h內(nèi)，動脈溶栓6 h內(nèi))。據(jù)報道在發(fā)達國家，患者從發(fā)病到入院平均時間為5.4～7.9 h，只有小于30%患者能在3 h內(nèi)，小于53%的患者能夠6 h到達醫(yī)院；而新型機械取栓裝置(Solitaire支架)在時間窗上明顯比溶栓寬(前循環(huán)時間窗6～8 h，后循環(huán)時間窗12～24 h)[6]。也有報道對超時間窗患者使用機械取栓也取得了較好效果。周志國等[9]報道3 例超時間窗患者行Solitaire支架取栓，術后患者血管再通情況及意識狀態(tài)均取得滿意效果。劉迪等[10]報道11 例超時間窗患者(前循環(huán)閉塞7 例，后循環(huán)閉塞4 例)均行Solitaire支架取栓，術后血管再通率高達90.9%。術后90 d神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)為4分，與術前(11 分)相比明顯好轉(zhuǎn)。術后90 d隨訪，患者預后良好率達63.6%[改良RANKIN量表(MRS)0～2 分為預后好]。但目前相關報道較少，安全性及療效仍需進一步研究。

2.3 臨床預后效果較好

在2014年以前機械取栓經(jīng)歷卒中血管內(nèi)治療Ⅲ期(IMS Ⅲ)試驗[11]、急性缺血性卒中血管內(nèi)治療(SYNTHESIS Expansion)[12]及卒中機械取栓及再通試驗(MRRESCUE)[13]三大國際性、多中心、隨機和開放的臨床試驗，在新西蘭雜志發(fā)表均未證實機械取栓的優(yōu)越性，這并不意味研究的結束，2014年—2015年新西蘭雜志發(fā)布了5 項國際大樣本多中心隨機對照實驗MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、EXTEND-IA，均證實機械取栓的優(yōu)勢，與藥物溶栓比較，機械取栓能顯著改善急性缺血性腦卒中患者預后，降低病死率[14]，但這些實驗主要是針對大腦前循環(huán)的研究，對于大腦后循環(huán)目前還缺少大樣本隨機實驗的研究。Solitaire支架機械取栓在其大腦后循環(huán)中也取得較好療效。2015年高峰等[15]報道30 例急性基底動脈閉塞患者均使用Solitaire支架取栓，9 例患者預后較好(MRS 0～2分)，預后良好率為30%；2016年He等[16]報道了17 例后循環(huán)缺血性腦卒中患者行Solitaire支架取栓，結果17 例患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血，術后NIHSS評分較術前明顯降低，術后90 d隨訪也較滿意，初步得出Solitaire支架在治療后循環(huán)急性閉塞腦梗死中相對安全，預后樂觀。Du等[17]報道21 例基底動脈閉塞患者行Solitaire支架取栓，3個月后隨訪，8 例患者取得良好預后(38.1%)。通常急性基底動脈閉塞是缺血性腦卒中最嚴重的亞型，如果沒有實現(xiàn)早期再通，其預后極差，以往報道的后循環(huán)基底動脈急性閉塞預后良好率只有5%～21%[18]。從這些文獻報道數(shù)據(jù)來看，Solitaire支架在治療后循環(huán)急性閉塞中具有良好的臨床結果，但目前仍是些小樣本研究，還需進一步前瞻性研究證實。

3 目前存在的局限性

Solitaire支架取栓的效果已得到眾多學者的肯定，但仍存在局限性。首先，Solitaire支架取栓對專業(yè)人員以及介入設備要求高，一些地方小醫(yī)院無法開展，使部分患者在轉(zhuǎn)院過程中錯過最佳取栓時間。其次，雖然Solitaire支架取栓治療AIS的有效率及安全性比較高，但仍存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風險，比如顱內(nèi)出血、腦過度灌注損失、血管再閉塞以及和操作相關的并發(fā)癥(如血管穿孔、穿刺部位出血以及引導裝置的折斷)，并且隨著時間窗的延長，顱內(nèi)出血概率也有增加趨勢[19-20]。盡管近兩年發(fā)布了國際大樣本實驗證實了Solitaire支架的優(yōu)勢，但還需不斷完善設備，提高人員技術水平，降低并發(fā)癥，使患者最大限度獲益。

4 展 望

Solitaire支架作為一種新型取栓裝置，在治療AIS中不僅有較高的血管再通率，而且療效及安全性也得到肯定，已成為神經(jīng)介入研究的重點和熱點，為急性缺血性大動脈閉塞的治療提供了新思路、新策略，使人們對急性缺血性腦卒中治療有了新的認識。Solitaire支架在急性缺血性腦卒中的運用，不是終點，而是開始，相信隨著研制技術的不斷成熟、改造及創(chuàng)新，會有更好的設備運用在急性缺血性腦卒中患者中。

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*本文通訊作者：江寶柱

2016-09-12

(本文編輯：張紅)

魏恩躍(1989— )，男，陜西省安康市人，在讀碩士。研究方向：神經(jīng)外科。