呂潔萍

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

?

選擇性肺葉通氣用于肺功能欠佳患者胸科手術(shù)的臨床效果

呂潔萍

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：比較肺功能欠佳的患者在胸科手術(shù)中由單肺通氣改行選擇性肺葉通氣后，患者呼吸力學(xué)和氧合情況的變化。方法：選擇10 例擇期經(jīng)胸手術(shù)患者，均采用支氣管封堵法肺隔離單肺通氣，因無(wú)法糾正的低氧血癥改行選擇性肺葉通氣，Ⅰ期：?jiǎn)畏瓮?；Ⅱ期：選擇性肺葉通氣。比較前后不同通氣方式下氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)的水平，通過動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果，比較動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈CO2分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]，計(jì)算氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)。并記錄胸內(nèi)手術(shù)時(shí)間及術(shù)后氣道異常情況。結(jié)果：與Ⅰ期相比，Ⅱ期Ppeak、Pplat、RI降低(P<0.05)，OI升高(P<0.05)；Ⅱ期動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2、SaO2升高(P<0.05)，PaCO2、P(A-a)O2降低(P<0.05)。與同期同類型病例比較，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：選擇性肺葉隔離可明顯提高氧合，更好地保護(hù)肺功能，對(duì)經(jīng)胸食道手術(shù)和下肺手術(shù)有良好的適應(yīng)證，尤其適用于術(shù)前肺功能欠佳的患者。

單肺通氣；選擇性肺葉隔離；肺功能欠佳

單肺通氣是胸科手術(shù)常用的通氣管理技術(shù)，此技術(shù)可保護(hù)健側(cè)肺，提供良好術(shù)野，方便手術(shù)操作，但同時(shí)可導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加和低氧血癥，特別是部分術(shù)前肺功能欠佳的患者可能無(wú)法耐受單肺通氣[1-2]，因此，如何改善術(shù)中的低氧血癥并提供良好術(shù)野是目前臨床麻醉工作中常遇到的問題。支氣管封堵法選擇性肺葉隔離可使術(shù)側(cè)部分肺葉萎陷，對(duì)患者呼吸循環(huán)的干擾小[3-4]，也可提供較好術(shù)野，對(duì)于經(jīng)胸食道手術(shù)或肺下葉手術(shù)有良好的適應(yīng)證。本研究回顧性分析了應(yīng)用支氣管封堵器行單肺通氣效果不佳，遂改行選擇性肺葉通氣后成功完成胸科手術(shù)的病例，比較了前后不同通氣方式下患者呼吸力學(xué)、動(dòng)脈氧合等指標(biāo)的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月—2016年9月在本院行擇期經(jīng)胸手術(shù)的患者10 例，男8 例，女2 例，年齡21～75 歲，體重(66.0±6.7) kg，身體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥，近期無(wú)支氣管炎急性發(fā)作。其中7 例合并慢性阻塞性肺病，1 例合并肺葉切除病史，2 例嚴(yán)重脊柱胸廓畸形，其中1 例合并短頸畸形(Klippel-Feil綜合征)。手術(shù)方式為經(jīng)胸食道手術(shù)、胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈，監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)及血壓(BP)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.03 mg/kg，依托咪酯0.02～0.03 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)后置入內(nèi)徑(ID)7.5～8.5號(hào)單腔氣管導(dǎo)管(根據(jù)身高及胸片結(jié)果綜合判斷)，聽診確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后用膠布固定，然后將預(yù)先潤(rùn)滑的Coopdech支氣管封堵器插入單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)，用纖維支氣管鏡確認(rèn)封堵器位于左或右主支氣管內(nèi)適宜位置。連接多功能接頭，接Ohmeda9100麻醉機(jī)控制呼吸，麻醉維持：泵注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1，吸入1%～2%七氟醚，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨。手術(shù)開始前、關(guān)胸前酌情間斷靜脈注射舒芬太尼(術(shù)中總量未超過0.7 μg/kg)。根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)適當(dāng)輸液或應(yīng)用血管活性藥物，維持BP、HR波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的30%。

1.2.2 肺隔離方法

氣管插管后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將支氣管封堵器置于左或右主支氣管內(nèi)合適位置，即封堵器套囊的邊緣位于堵塞側(cè)主支氣管內(nèi)，氣管隆突下1.00 mm左右，并確保套囊上緣未堵塞上肺支氣管開口，固定位置后退出纖維支氣管鏡，鎖定封堵器。之后患者側(cè)臥位開始手術(shù)，麻醉后先雙肺通氣(插管后至開胸前，約15 min)，術(shù)者開胸后首先斷開呼吸回路，使術(shù)側(cè)肺自然萎陷后將封堵器套囊充氣，確定壓力適當(dāng)無(wú)漏氣后開始單肺通氣，發(fā)現(xiàn)10～20 min之后血氧飽和度逐漸下降至90%以下，經(jīng)調(diào)整呼吸參數(shù)等措施后仍不能改善，無(wú)法維持機(jī)體正常氧供，于是緊急再次在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將支氣管封堵器進(jìn)一步向下推進(jìn)一定深度，使支氣管封堵器套囊位于左肺上葉或右肺上葉支氣管開口處以下1～2 mm處，固定位置后退出纖維支氣管鏡，鎖定封堵器，改行左下肺或右中、下肺隔離，即右肺+左上肺通氣或左肺+右上肺通氣。術(shù)中采用容量控制呼吸模式，患者雙肺通氣時(shí)呼吸參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率11～12次/min；單肺通氣時(shí)：潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min。吸呼比(I∶E)為1∶2，吸入氧濃度(FiO2)為100%，氧流量為2 L/min。Ⅰ期：行左或右側(cè)單肺通氣，Ⅱ期：行右肺+左上肺通氣或左肺+右上肺通氣(選擇性肺葉通氣)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)中的生命體征(ECG、SpO2、BP、HR)基本平穩(wěn)。在前后不同氣道通氣時(shí)，記錄以下指標(biāo)：氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、側(cè)臥位單肺通氣10 min左右動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、選擇性肺葉隔離通氣10～60 min時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。比較動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈CO2分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]。分別計(jì)算氧合指數(shù)(OI，PaO2/FiO2)、呼吸指數(shù)[RI，P(A-a)O2/PaO2]。記錄胸內(nèi)手術(shù)時(shí)間(選擇性肺葉通氣后至關(guān)胸時(shí))及術(shù)后氣道異常情況(如術(shù)后肺部感染、肺不張等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

前后不同時(shí)期的呼吸力學(xué)、氧合指數(shù)及呼吸指數(shù)的比較見表1：與Ⅰ期相比，Ⅱ期Ppeak、Pplat、RI降低(P<0.05)，OI升高(P<0.05)。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果見表2：與Ⅰ期相比，Ⅱ期PaO2、SaO2升高(P<0.05)，PaCO2、P(A-a)O2降低(P<0.05)。與同期30 例病例比較，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 前后不同時(shí)期呼吸力學(xué)、氧合指數(shù)、呼吸指數(shù)的比較

表2 前后不同時(shí)期動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

3 討 論

單肺通氣時(shí)因通氣面積減少、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失調(diào)等原因可能出現(xiàn)低氧血癥，尤其是術(shù)前合并肺通氣、換氣功能障礙的患者，可能因嚴(yán)重低氧血癥而無(wú)法耐受單肺通氣，給需要清晰視野的胸科手術(shù)帶來(lái)嚴(yán)重困擾。本文回顧性分析了應(yīng)用支氣管封堵法選擇性肺葉隔離通氣解決了這一問題的幾個(gè)病例，分析了前后不同通氣方法下氣道力學(xué)及氧合情況的變化，旨在給面對(duì)同樣問題的醫(yī)師提供可供選擇的臨床思路。

支氣管封堵法是實(shí)施單肺通氣的方法之一，與雙腔管相比其管徑較小，插管相對(duì)容易，術(shù)后聲嘶發(fā)生率低，較適合存在困難氣道的患者。研究報(bào)道根據(jù)手術(shù)需要選擇性肺葉通氣，采用支氣管封堵法堵塞左右支氣管的下一級(jí)分支支氣管而實(shí)施肺葉隔離，術(shù)中術(shù)側(cè)僅部分肺葉萎陷，術(shù)側(cè)非萎陷肺葉可行有效通氣，能夠明顯增加肺泡換氣面積，減少肺內(nèi)分流，減輕炎性反應(yīng)，從而使術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率明顯降低，尤其適用于中重度肺功能不全患者[5-6]。本組病例一開始選擇單肺隔離技術(shù)，但由于患者阻塞性或限制性通氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥無(wú)法改善，遂在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將封堵管送至左或右肺上葉支氣管開口處以下，從而使上肺葉參與通氣，增加了有效肺通氣面積。分析結(jié)果表明，改變通氣方式后，Ppeak、Pplat明顯下降，有效避免了由于氣道壓過高導(dǎo)致氣壓傷的可能；PaO2、SaO2、OI明顯升高而PaCO2、P(A-a)O2顯著減低則意味著肺的通氣換氣功能得到了明顯改善。RI不僅能反映急性肺損傷的嚴(yán)重程度，而且消除了FiO2的影響，且能對(duì)肺內(nèi)氣體交換和氧合情況作出早于P(A-a)O2的反應(yīng)，因此RI是反映肺通氣和換氣功能的簡(jiǎn)單而實(shí)用的指標(biāo)，可正確反映患者肺功能狀態(tài)的變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)肺損傷。本組病例顯示，隨著通氣面積的增加，患者RI明顯下降，也直接表明了肺功能在好轉(zhuǎn)。另外，手術(shù)中術(shù)野基本清楚，未明顯影響手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，全部患者均平穩(wěn)度過了手術(shù)階段，術(shù)后恢復(fù)良好。 本研究結(jié)果表明選擇性肺葉隔離可明顯提高氧合，更好保護(hù)肺功能，對(duì)經(jīng)胸食道手術(shù)和下肺手術(shù)有良好的適應(yīng)證，尤其適用于術(shù)前肺功能欠佳的患者。

[1]KARZAI W，SEHWARZKOPF K.Hypoxemia during one-lung ventilation：prediction，prevention and treatment.[J].Anesthesiology，2009，110(6)：1 402-1 411.

[2]SIMONSON D A，ADAMS A B，WRIGHT L A，et al.Effects of ventilatory pattern on experimental lung injury caused by high airway pressure.[J].Crit Care Med，2004，32(3)：781-786.

[3]CAMPOS J H.An update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults.[J].Anesth Analg，2003，97(5)：1 266-1 274.

[4]孫來(lái)榮，顧連兵，邱寧雷，等.支氣管阻塞器用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者單肺通氣的效果 [J].中華麻醉學(xué)雜志，20l0，30(7)：890-992.

[5]周清河，肖旺頻，安爾丹，等.選擇性肺葉通氣對(duì)肺功能不全患者開胸術(shù)中肺內(nèi)分流及炎性反應(yīng)的影響 [J].中華麻醉學(xué)雜志，201l，31(11)：1 350-1 352.

[6]沈穎彥，周清河，杜炎芳，等.選擇性肺葉隔離通氣用于COPD老年患者開胸手術(shù)時(shí)的通氣效果 [J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(4)：467-470.

Clinicalefficacyofventilationwithselectivelobarcollapseforthoracicsurgeryinpatientswithpulmonarydysfunction

LYU Jieping

(The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective：Compare the changes of respiratory mechanics and oxygenation data in patients with pulmonary dysfunction，to investigate the clinical efficacy of ventilation from one lung ventilation to selective lobar collapse during thoracic surgery.Methods：The method proceed with review analysis of the 10 patients undergoing selective thoracic surgery.Because of hypoxemia cannot be corrected during the surgery，the ventilation pattern had to be changed from one lung ventilation to selective lobar ventilation.GroupⅠ：one lung ventilation，GroupⅡ：selective lobar ventilation.In GroupⅠand GroupⅡ，airway peak pressure(Ppeak)，plat pressure(Pplat) were recorded.By arterial blood gas analysis results，arterial oxygen partial pressure (PaO2)，Partial Pressure of Oxygen (PaCO2)，arterial oxygen saturation(SaO2)，difference of alveoli-arterial oxygen pres [P(A-a)O2)]were compared.Oxygenation index(OI) and respiratory index(RI) were calculated.The operation time and postoperative complications of the airway were recorded.Results：Ppeak，Pplat，PaCO2，P(A-a)O2and RI were significantly lower in groupⅡ(P<0.05)，while PaO2，SaO2and OI were significantly higher in groupⅡ(P<0.05).There were no significant differences in operation time and airway complication rate after the surgery.Conclusion：The thoracic operation can be more safely by using ventilation with selective lobar collapse，however，ventilation with selective lobar collapse can improve oxygenation and provides better ventilatory efficacy than one lung ventilation in patients with pulmonary dysfunction.

one lung ventilation；selective lobar collapse；pulmonary dysfunction

1671-8631(2017)07-0512-04

R614

：B

2017-02-14

(本文編輯：王作利)

呂潔萍(1971— )，女，山西省臨汾市人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉基礎(chǔ)與臨床工作。