曾慶武，龔軍，李志勇，劉俊

(新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338004)

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老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險性分析及感染相關(guān)特征的研究

曾慶武，龔軍*，李志勇，劉俊

(新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338004)

目的：探究老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素及感染的相關(guān)特征。方法：選取2010年1月—2016年7月行非心臟開胸手術(shù)治療的老年患者200 例，依據(jù)是否發(fā)生術(shù)后肺部感染將患者分為感染組和未感染組。Logistic回歸分析老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素，收集感染組患者痰液進行病原學檢測和細菌藥物敏感試驗。結(jié)果：老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染率為36.00%。伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)、手術(shù)時間大于3 h、術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間大于8 h等將顯著增加老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險性?；颊咧虏≡饕獮楦锾m陰性菌(62.35%)和革蘭陽性菌(30.59%)，且存在細菌交叉感染現(xiàn)象。革蘭陰性菌對亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星較為敏感；革蘭陽性菌對萬古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。結(jié)論：伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)、手術(shù)時間大于3 h、機械通氣時間大于8 h是老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素。致病菌以革蘭陰性菌為主，多為耐藥菌感染。

老年；非心臟開胸手術(shù)；術(shù)后肺部感染；危險性

非心臟開胸手術(shù)是臨床根治肺癌和食管癌以及治療肺部或胸膜疾病的主要手段[1-2]，術(shù)后肺部感染是老年患者開胸手術(shù)中發(fā)生率最高的并發(fā)癥[3]。由于老年患者身體功能衰退，手術(shù)后自身免疫力下降，發(fā)生術(shù)后肺部感染不但延長了患者住院時間，增加了醫(yī)療費用，而且增加了患者死亡概率[4-5]。研究中我們以非心臟開胸手術(shù)的老年患者為研究對象，探究患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的危險因素及肺部感染的相關(guān)特征，為降低臨床老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的發(fā)生提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2016年7月我院胸外科收治的行非心臟開胸手術(shù)治療的老年患者200 例，其中男136 例，女64 例；年齡61～87 歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.7～30.4 kg/m2，其中BMI>24 kg/m2者133 例；行肺癌根治術(shù)104 例，肺葉切除36 例，食管癌根治術(shù)41 例，胸腺瘤切除19 例；伴高血壓96 例，高血脂57 例，糖尿病44 例，冠心病39 例，合并慢性阻塞性肺疾病76 例；吸煙史121 例。排除治療中途轉(zhuǎn)院的患者、術(shù)前存在感染的患者、急診手術(shù)患者、嚴重心肝腎功能不全患者等。

1.2 方法

手術(shù)均在千級層流手術(shù)室嚴格無菌操作下進行，患者氣管插管吸入、靜脈復(fù)合全身麻醉后行開胸手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)預(yù)防性使用抗菌藥物。患者術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、痰液黏稠、肺部有濕啰音，且合并發(fā)燒或白細胞計數(shù)≥11×109/L或患者肺部X射線檢測有滲出性病變，同時行痰培養(yǎng)加藥敏陽性者即診斷為發(fā)生術(shù)后肺部感染。依據(jù)老年患者術(shù)后是否發(fā)生肺部感染將200 例患者分為兩組，統(tǒng)計兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)方式等手術(shù)相關(guān)信息，采用Logistic回歸分析篩選老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險性因素。用無菌一次性吸管取肺部感染患者的痰液置于樣品收集管中，涂片后光學顯微鏡低倍鏡視野中上皮細胞<10個且白細胞>25個者為合格樣本，不合格樣本進行重新采集。將痰液置于巧克力平板或血平板中培養(yǎng)，用VITEK32全自動微生物分析儀對患者進行病原學檢測；采用微量稀釋法進行細菌對抗菌藥物敏感試驗，依據(jù)2009年美國CLSI標準對所得最低抑菌濃度進行判定。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行分析，各因素采用例數(shù)或百分比表示，數(shù)據(jù)比較進行χ2檢驗，各因素與老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的相關(guān)性采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組老年非心臟開胸手術(shù)患者各因素的比較

200 例非心臟開胸手術(shù)的老年患者發(fā)生術(shù)后肺部感染72 例，感染率為36.00%。依據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后肺部感染將患者分為兩組，即感染組和非感染組，分組后各因素比較見表1。

2.2 老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素Logistic分析

選取表1中兩組患者比較存在顯著性差異(P<0.05)的因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果見表2。伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)，手術(shù)時間大于3 h、機械通氣時間大于8 h(未感染組平均通氣時間為8 h)、胸管滯留時間、食管癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)將顯著增加老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險性。

2.3 老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染相關(guān)特征的研究

72 例發(fā)生術(shù)后肺部感染的老年患者中共檢出致病菌85株：革蘭陰性菌53株(62.35%)，以銅綠假單胞菌[28株(32.94%)]、肺炎克伯雷菌[12株(14.12%)]、鮑氏不動桿菌[7株(8.24%)]感染為主，其他革蘭陰性菌6株(7.06%)；革蘭陽性菌26株(30.59%)，以金黃色葡萄球菌[12株(14.12%)]、表皮葡萄球菌[7株(8.24%)]、凝固酶陰性葡萄球菌[4株(4.71%)]感染為主，其他革蘭陽性菌3株(3.53%)；真菌6株(7.06%)，以白色念珠菌[4株(4.71%)]感染為主，其他真菌2株(2.35%)；且存在細菌交叉感染現(xiàn)象。對老年非心臟開胸手術(shù)后肺部感染患者致病菌中主要的6種進行常用15種抗菌藥耐藥試驗，結(jié)果見表3。致病菌對抗菌藥物的耐藥性較強，革蘭陰性菌對亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星較為敏感，革蘭陽性菌對萬古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。

表1 各因素對患者臨床療效的影響

表2 老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素Logistic分析

3 討 論

開胸手術(shù)是臨床外科常用的治療心臟、肺部、食管和胸膜等病變的重要手術(shù)之一，由于開胸手術(shù)創(chuàng)面較大且手術(shù)位置的特殊性，增加了患者發(fā)生術(shù)后感染的概率[6-7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肺部感染是開胸手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。由于老年患者機體功能水平下降，免疫力下降，增加了患者發(fā)生開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的概率[8]。研究發(fā)現(xiàn)老年非心臟開胸手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺部感染率為36.00%。發(fā)生術(shù)后肺部感染不但會延長患者住院治療時間、增加醫(yī)療費用，而且會增加患者疾病治療的難度、增加患者死亡概率。近年來，隨著我國人口老齡化和肺癌、食管癌等疾病臨床發(fā)病率的逐漸升高[9-10]，行開胸手術(shù)老年患者逐年增多，因此針對老年患者開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染危險因素，采取有效措施預(yù)防或減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生具有重要臨床應(yīng)用價值。研究中通過與未發(fā)生術(shù)后肺部感染的老年開胸手術(shù)患者比較，食管切除患者、伴糖尿病患者、合并慢性阻塞性肺疾病、吸煙患者、術(shù)前肺功能中重度異?；颊摺⒃谙募拘虚_胸手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的概率大(P<0.05)，而且手術(shù)時間、機械通氣時間和胸管滯留時間也會增加患者術(shù)后肺部感染的概率(P<0.05)。通過對老年非心臟開胸手術(shù)患者進行術(shù)后肺部感染危險因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)、手術(shù)時間大于3 h、機械通氣時間大于8 h將顯著增加老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險性。老年患者的肺泡彈性下降、肺泡多發(fā)生融合、肺組織黏液纖毛轉(zhuǎn)動能力下降都將影響肺部組織的自我防御功能，合并慢性阻塞性肺疾病患者、吸煙患者、術(shù)前肺功能中重度異?；颊邔⑦M一步降低肺的免疫功能，增加感染風險；而高血糖狀態(tài)會減緩傷口愈合的速度，進一步增加患者術(shù)后感染的風險[11]。機械通氣時間過長一方面會增加氣管黏膜損傷并導(dǎo)致分泌物過多、反流引起肺部感染，另一方面氣管插管可使得口咽部細菌沿著導(dǎo)管進入下呼吸道引起肺部感染[12]。通過對老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染患者進行病原學研究發(fā)現(xiàn)，72 例患者共檢出致病菌85株，患者存在細菌交叉感染現(xiàn)象。感染病原菌中主要為革蘭陰性菌，共檢測出53株占62.35%，其中銅綠假單胞菌占32.94%、肺炎克伯雷菌占14.12%、鮑氏不動桿菌占8.24%。而革蘭陽性菌檢測出26株，占總致病菌的30.59%，以金黃色葡萄球菌(14.12%)、表皮葡萄球菌(8.24%)、凝固酶陰性葡萄球菌(4.71%)感染為主。通過對銅綠假單胞菌、肺炎克伯雷菌、鮑氏不動桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌進行我院常用15種抗菌藥耐藥試驗發(fā)現(xiàn)，致病菌對抗菌藥物的耐藥性較強，銅綠假單胞菌、肺炎克伯雷菌和鮑氏不動桿菌對亞胺培南、阿米卡星和左氧氟沙星比較敏感；而金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、呋喃妥因和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶較為敏感。因此，對老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染患者進行病原學檢測和藥物敏感度試驗檢查對于臨床抗生素合理用藥、有效治療感染具有重要作用。

表3 術(shù)后肺部感染患者細菌耐藥性分析 %

綜上，伴糖尿病、合并慢性阻塞性肺疾病、有吸煙史、術(shù)前肺功能中重度異常、夏季行手術(shù)、手術(shù)時間大于3 h、機械通氣時間大于8 h是老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素。革蘭陰性菌感染為主且多為耐藥菌感染是老年非心臟開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的病原學特征。

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Theriskanalysisonpostoperativepulmonaryinfectionintheelderwithnon-cardiacthoracicsurgeryandcorrelatedcharactersoninfection

ZENG Qingwu，GONG Jun，LI Zhiyong，LIU Jun

(The People′s Hospital of Xinyu，Xinyu 338004，China)

Objective：To explore the risk factors on postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery and the correlated characters on postoperative pulmonary infection.Methods：All 200 elder patients with non-cardiac thoracic surgery were selected from January 2010 to July 2016 in hospital.They were divided into the infected group and uninfected group according to whether had postoperative pulmonary infection or not.The risk factors on postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery were analyzed by Logistic method.The sputum samples of the postoperative pulmonary infection patients were collected to analyze the etiology and drug sensitive tests.Results：The postoperative pulmonary infection rate of the elder with non-cardiac thoracic surgery was 36.00%.Companied with diabetes，with chronic obstructive pulmonary disease，smoke，with pulmonary function moderate or severe abnormal，operation performed at summer，operative time more than 3 hours，mechanical ventilation for longer than eight hours added the risk of postoperative pulmonary infection in the elder with non-cardiac thoracic surgery apparently.The main etiologies were Gram negative bacteria(62.35%) and Gram positive bacteria(30.59%).And there was bacteria cross infection phenomenon in postoperative pulmonary infection patients.The Gram negative bacteria were sensitive to imipenem，amikacin and levofloxacin，while the Gram positive bacteria were sensitive to vancomycin，macrodantin and metronidazole/trimethoprim.Conclusion：Diabetes，chronic obstructive pulmonary disease，smoke，pulmonary function moderate or severe abnormal，operation performed at summer，operative time more than 3 hours，mechanical ventilation for longer than eight hours were the risk factors of postoperative pulmonary in-fection in the elder with non-cardiac thoracic surgery.The main etiology was Gram negative bacteria and mainly drug-resistant bacteria infected.

the elder，non-cardiac thoracic surgery，postoperative pulmonary infection，risk factors

1671-8631(2017)07-0500-05

*本文通訊作者：龔軍

R563.1

：B

2017-02-11

(本文編輯：王作利)

曾慶武(1970— )，男，江西省萍鄉(xiāng)市人，學士學位，主任醫(yī)師，主要從事心胸外科工作。