楊小榮,周文來,吳良紹

·臨床論著·

微創(chuàng)和開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效及其炎性因子水平比較

楊小榮,周文來,吳良紹

目的 比較經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)和開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的療效及其炎性因子水平。方法 將240例腰椎間盤突出癥患者根據(jù)治療方法分為開放組(采用傳統(tǒng)開窗治療，115 例)和PELD組(采用PELD治療，125例)。比較兩組患者術(shù)后3個月疼痛VAS評分；術(shù)后3個月的MacNab療效評分；術(shù)前及術(shù)后24 h的炎性因子水平變化情況。結(jié)果 兩組術(shù)后3個月疼痛VAS評分均較術(shù)前1 d降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月PELD組VAS評分低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組MacNab評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h PELD組3項炎性因子水平均低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PELD創(chuàng)傷小、療效確切且恢復(fù)快，是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù); 腰椎間盤突出癥；視覺模擬評分; MacNab療效評分; 炎性因子

腰椎間盤突出癥引發(fā)的腰腿疼痛等癥狀通過保守治療多數(shù)患者恢復(fù)較好，若效果不佳可采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)存在諸多不足，如術(shù)后疼痛加重、出血多、創(chuàng)傷大等。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)是治療腰椎間盤突出癥的新方案。我們選取2013年12月～2015年1月在我科接受治療的240例腰椎間盤突出癥患者的資料進(jìn)行回顧性分析，比較微創(chuàng)和開放手術(shù)的臨床療效和炎性因子水平，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 經(jīng)非手術(shù)治療沒有效果；③ 體征明顯、疼痛劇烈或者出現(xiàn)加劇進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害并且與影像學(xué)結(jié)果較一致；④ 患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 鈣化的椎間盤突出；② 由非椎間盤突出(如椎間盤源性等)引發(fā)的腰腿痛；③ 神經(jīng)根及硬膜囊粘連或既往同一節(jié)段的手術(shù)史；④ 合并有脊柱感染、結(jié)核、腫瘤等；⑤ 精神病患者。

1.2 病例資料 本研究納入240例，男139例，女101例，年齡30～60歲。根據(jù)治療方法分為兩組：① PELD組125 例，男 72 例，女 53 例，年齡 30～58歲，病程1～3年，手術(shù)節(jié)段L4～572例，L5～S153例。② 開放組115 例，男 67 例，女48例，年齡32～60歲，病程1～3年，手術(shù)節(jié)段L4～554例，L5～S161例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行腰椎X線、CT、MRI檢查，患者均為單節(jié)段椎間盤突出，無椎管狹窄，椎體失穩(wěn)不顯著。

1.3 治療方法

1.3.1 PELD組 ① 確定進(jìn)針線路:后正中線首先進(jìn)行標(biāo)記，接著標(biāo)記兩個髂嵴最高點連線。若椎間盤突出處于L2～3及L3～4水平時，則從旁開中線 6～10 cm 處進(jìn)入；若椎間盤突出處于L4～5以及L5～S1水平時，則從旁開中線12～14 cm 處進(jìn)入。安全線的確定如下：在側(cè)位 X 線片上尋找并標(biāo)記下關(guān)節(jié)突上緣連線。穿刺針應(yīng)高于安全線，這樣可以避免其誤入腹腔，損傷重要器官甚至大血管。確定手術(shù)時脊椎節(jié)段的椎間隙，最后確保進(jìn)針點標(biāo)記好。② 局部麻醉：注射0.5%利多卡因，為減少可能發(fā)生的陣痛，需要在清醒狀態(tài)下注射帕瑞昔布。③ 椎間盤造影：在安全三角區(qū)位置插入1根18 G的穿刺針，直至突出髓核的后外側(cè)，并在上述穿刺針的管外再次插入 22 G 的穿刺針，直至髓核。然后將顯影液(1 ml美藍(lán)+9 ml造影劑)注入椎間盤內(nèi)，若髓核發(fā)生病變，美藍(lán)可將其染成藍(lán)色。④ 手術(shù)操作過程: 將導(dǎo)絲通過穿刺針放入椎間盤內(nèi)，拔出穿刺針，此時須確保導(dǎo)絲仍在原位，在進(jìn)針點的皮膚處用手術(shù)刀切開一個約 8 mm切口，然后逐級插入導(dǎo)桿(Joimax 公司提供，共4級管)，沿導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)突方向，退出2、3 級，插入環(huán)鉆(直徑最小，藍(lán)色)直至上關(guān)節(jié)突的尖部，順時針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，將部分上關(guān)節(jié)突和小關(guān)節(jié)突遠(yuǎn)端增生部位鋸掉，此過程均需要保持導(dǎo)絲原位不動，依照上述方法繼續(xù)放入環(huán)踞(依次為綠、黃、紅)，為保證椎間孔順利擴大，整個過程應(yīng)在C 臂機下確定環(huán)鋸位置。將環(huán)鋸取出后，放置工作通道，在椎間盤水平，神經(jīng)根下方，頂端處于中線，開口正對髓核，將光源和攝像機接上椎間孔鏡(為達(dá)到最佳彩色效果，使用前應(yīng)校準(zhǔn)白平衡)，椎間孔鏡放于通道中，保證水流量及壓力，用髓核鉗取出被染成藍(lán)色的椎間盤髓核，將其神經(jīng)根暴露，采用Ellman觸發(fā)式可屈曲雙極射頻電極，除去神經(jīng)末梢及肉芽組織。見圖1。手術(shù)結(jié)束之前，通過射頻電極將纖維環(huán)開口處受熱并使其凝縮成型。手術(shù)結(jié)束后，將 7 mg 劑量的復(fù)方倍他米松注射入椎間孔內(nèi)(此步驟為降低患者下肢感覺異常概率)。術(shù)后患者能進(jìn)行3 h的下地活動，3～6周內(nèi)盡量避免伸展身體、提重物、身體扭轉(zhuǎn)等。同時應(yīng)專業(yè)指導(dǎo)患者進(jìn)行長肌力訓(xùn)練以維持腰椎的穩(wěn)定。

1.3.2 開放組 ① 連續(xù)硬膜外麻醉。患者俯臥位，腹部墊空，腰橋架起。② 脊柱正中做縱向切口，切口大小為上一腰椎棘突直至下一腰椎棘突。然后逐層切開皮膚、皮下組織以及腰背筋膜，將顯露出的椎間盤突出側(cè)椎板剝離到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)水平。③ 椎板咬骨鉗咬除3～4 mm上位椎板部分，如果不能充分顯露，則進(jìn)一步咬除下位椎板上緣部分，最后使硬膜囊、神經(jīng)根暴露出來。分離神經(jīng)根，露出病變的椎間盤，清除部分被撕裂的纖維環(huán)、椎間盤髓核，檢查神經(jīng)根與硬膜囊的松解情況，確保滿意后，再停止減壓。④ 切口處用大量生理鹽水清洗，止血，接入引流管，縫合切口?；颊吲P床1 d后戴腰圍下床活動，戴腰圍時間2～6周，3個月內(nèi)盡量避免劇烈活動以及大強度勞動。

圖1 PELD手術(shù)操作過程 A.置入第1級套管；B.置入第2級套管；C.置入第3級套管；D.置入工作套；E.內(nèi)窺鏡下射頻消融纖維環(huán)和髓核組織；F.減壓后充分游離的神經(jīng)根

表1 兩組患者炎性因子水平比較±s)

1.4 觀察指標(biāo) 在術(shù)前及術(shù)后24 h 采集5 ml外周靜脈血，靜置2 h ，3 000 r / min離心15 min，將血清分離出，轉(zhuǎn)移到無菌血清凍存管，-80℃冰箱保存，集中檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)；采集3 ml外周靜脈血，分離血清，用于檢測肌酸激酶(CK)活性以及C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。術(shù)前1 d、術(shù)后3個月進(jìn)行疼痛VAS評分。術(shù)后3個月采用MacNab評分系統(tǒng)評價療效。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后24 h炎性因子水平 見表1。術(shù)前兩組CRP、CK、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h兩組CRP、CK水平均顯著升高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其中開放組升高幅度較大，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后24 h IL-6水平PELD組與術(shù)前比較無明顯變化(P>0.05)，開放組則顯著升高(P<0.01)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 VAS評分 見表2。與術(shù)前1 d比較，兩組術(shù)后3個月的VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月PELD組的VAS評分顯著低于開放組(P<0.05)。

表2 手術(shù)前后兩組VAS評分比較(分，

2.3 MacNab評分優(yōu)良率 術(shù)后3個月，PELD組優(yōu)32例，良73例，可13例，差7例，優(yōu)良率84.0%；開放組優(yōu)26例，良68例，可12例，差9例，優(yōu)良率81.7%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 PELD治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)點 與開放手術(shù)相比，PELD具有如下優(yōu)點[1]：① 全程處于局部麻醉，有效避免全身麻醉后的并發(fā)癥；② 創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，結(jié)構(gòu)破壞少，能夠非常精準(zhǔn)地辨認(rèn)出受損傷的髓核組織、硬膜囊、神經(jīng)根及纖維環(huán)，減少神經(jīng)損傷發(fā)生率；③ 術(shù)后切口疼痛小，減少對鎮(zhèn)痛藥物依賴；④ 減少干擾正常組織，確保腰椎結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，避免術(shù)后瘢痕的形成以及脊柱不穩(wěn)的發(fā)生，方便二次修復(fù)；⑤ 視野準(zhǔn)確，確保椎間盤內(nèi)部組織的切除；⑥ 術(shù)后早期便可下地活動，患者機體恢復(fù)快；⑦ PELD采用直徑不同的絞刀，能夠逐級除去上關(guān)節(jié)突前下緣的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，利于椎間孔的擴大[1]。

3.2 兩種方法療效比較 本研究結(jié)果顯示，PELD組術(shù)后VAS評分低于開放組。采用開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥不僅會導(dǎo)致脊柱骨性結(jié)構(gòu)以及脊柱張力帶結(jié)構(gòu)被破壞，而且治療后患者早期下床活動可致神經(jīng)根痛復(fù)發(fā)。PELD不僅破壞小，避免脊柱的生物力學(xué)受損害，而且不改變運動節(jié)段功能，能夠確?；颊咝g(shù)后更早下床活動，更快得到恢復(fù)。術(shù)后3個月兩組MacNab評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 兩組術(shù)后炎性因子水平比較 評價手術(shù)對患者機體損傷程度的主要指標(biāo)有：CK、CRP以及IL-6炎性因子[2-3]。本研究觀察CK、IL-6和CRP的改變來評價兩種手術(shù)影響局部及全身手術(shù)創(chuàng)傷的情況，結(jié)果顯示，術(shù)后PELD組患者血清中CRP及CK水平增高程度顯著低于開放組患者。

我們體會，PELD創(chuàng)傷小、療效確切且恢復(fù)快，是治療腰椎間盤突出癥的有效方法，值得臨床推廣。

[1] 趙 祥, 何升華, 丁 浩,等. 經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療青年腰椎間盤突出癥[J]. 臨床骨科雜志, 2014，17(5):505-507.

[2] 蘇小桃, 何 俊. 兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的效果比較和對血清炎性細(xì)胞因子的影響[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(7):696-700.

[3] 張午臨, 劉 暉,賈 濤,等. 胸腔鏡小切口手術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者CRP、TNF-α及IL-6等指標(biāo)水平的影響[J]. 實用癌癥雜志, 2014, 29(10):1294-1297.

(接收日期：2017-04-28)

Comparison of clinical efficacy and inflammatory factor levels of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy

YANGXiao-rong,ZHOUWen-lai,WULiang-shao

(DeptofJointSurgery,CentralHospitalofEnshiTujiaandMiaoAutonomousPrefecture,Enshi,Hubei445000,China)

Objective To compare the clinical efficacy and inflammatory factor levels of patients with lumbar disc herniation treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Methods Total 240 patients with lumbar disc herniation were divided into two groups to conduct retrospective analysis. The 115 patients in open group were treated with conventional treatment,and the 125 patients were treated with percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) as PELD group. The following data were compared between the two groups at the visual analogue scale (VAS) of 3 months postoperation, MacNab efficacy scores of postoperative 3 months, and inflammatory factor levels in the preoperative and postoperative 24 h. Results The VAS of two groups at 3 months after the operation were obviously decreased,compared with 1 d before surgery, and the difference was significant (P<0.05). The postoperative 3 months VAS of the PELD group were lower than that of the open group, and the difference was significant (P<0.05). And there was no statistical difference between the two groups with excellent-good rate of MacNab scores (P>0.05). At 24 h after operation, the 3 items levels of inflammatory factors in PELD group were lower than those in the open group, and the difference was significant (P<0.05). Conclusions PELD has advantages of small trauma, definite curative effect and quick recovery, which is an effective method in treatment of lumbar disc herniation, it is worthy of clinical application.

percutaneous endoscopic lumbar discectomy; lumbar disc herniation；visual analogue score; MacNab efficacy score; inflammatory factor

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.012

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,湖北 恩施 445000

楊小榮,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱與關(guān)節(jié)的研究,E-mail:yangxiaorong11@126.com; 周文來,男,碩士,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱關(guān)節(jié)炎外科研究,E-mail:yangxx46@163.com

R 681.5; R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0297-04