賈 濤

·臨床論著·

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥

賈 濤

目的 分析經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(PELD)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 采用PELD治療389例腰椎間盤突出癥患者。記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù),評(píng)價(jià)臨床療效(改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)),分析PELD失敗原因。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間45～120 min,住院時(shí)間3～7 d。389例均獲得隨訪,時(shí)間24～65個(gè)月。臨床療效優(yōu)良率89.5%(348/389);失敗率4.6%(18/389)。18例失敗病例中,椎間盤摘除不完全者10例,復(fù)發(fā)者4例,術(shù)后頑固性疼痛者3例,神經(jīng)根損傷者1例。10例椎間盤摘除不完全者中,工作通道位置不適宜者3例,游離型者2例,中央型椎間盤突出者2例,腋下型者2例,肩型者1例。3例頑固性疼痛者經(jīng)MRI及CT檢查顯示腰椎間盤摘除完全,但是有側(cè)隱窩狹窄。結(jié)論 采用PELD治療腰椎間盤突出癥,可獲得滿意的臨床療效,但需根據(jù)椎間盤突出類型個(gè)體化對(duì)待。

腰椎間盤突出癥;經(jīng)皮內(nèi)窺鏡; 椎間盤摘除

相比傳統(tǒng)開放腰椎間盤摘除術(shù),經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(PELD)具有減輕椎旁肌組織損傷、保護(hù)骨結(jié)構(gòu)及快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[1]。但醫(yī)師在應(yīng)用PELD時(shí)仍然存在椎間盤摘除不完整、學(xué)習(xí)曲線陡峭、復(fù)發(fā)及射線輻射等缺點(diǎn),其中手術(shù)失敗、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是阻止醫(yī)師實(shí)施這一技術(shù)的主要原因[1-4]。筆者對(duì)2009年2月～2013年2月我科采用PELD治療并隨訪≥2年的389例腰椎間盤突出癥患者資料進(jìn)行分析,評(píng)價(jià)PELD的療效,重點(diǎn)分析手術(shù)失敗的原因,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組389例,男279例,女110例,年齡19～49歲。腰椎間盤突出節(jié)段：L3～412例，L4～5291例，L5～S186例?；颊呔醒窗橄轮派渫?均行MRI檢查證實(shí)腰椎間盤突出癥,均經(jīng)保守治療無效。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ① 記錄手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。② 臨床療效評(píng)估采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)：癥狀完全消失、恢復(fù)原來的工作和活動(dòng)度;良：有稍微癥狀,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作生活無影響;可：癥狀減輕,活動(dòng)受限,影響正常工作和生活;差：治療前后無差別,甚至加重。③ PELD失?。盒g(shù)后6周內(nèi)手術(shù)部位和節(jié)段需要再次手術(shù)處理。④ 復(fù)發(fā)：原來手術(shù)部位和節(jié)段再次出現(xiàn)椎間盤突出,盡管術(shù)后2周內(nèi)暫時(shí)性癥狀消失及術(shù)后即刻MRI顯示椎間盤組織完全摘除。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià) 手術(shù)時(shí)間45～120 min,住院時(shí)間3～7 d,隨訪時(shí)間24～65個(gè)月。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)191例(49.1%,典型病例見圖1),良157例(40.4%),可22例(5.6%),差19例(4.9%),優(yōu)良率為89.5%。19例差評(píng)中, 1例因腰部疼痛與術(shù)前疼痛相似,但患者選擇保守治療;18例患者(4.6%)因癥狀不改善、癥狀加重、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙(即PELD失效)在術(shù)后6周內(nèi)再次手術(shù)。再次手術(shù)采用開放手術(shù)者15例、椎間融合者3例。翻修節(jié)段位于L3～4者1例、L4～5者12例、L5～S1者5例。初次手術(shù)至翻修時(shí)間為0～45 d。

2.2 失敗原因 18例PELD失敗者中,椎間盤摘除不完全者10例,復(fù)發(fā)者4例,術(shù)后頑固性疼痛者3例,神經(jīng)根損傷者1例。10例椎間盤摘除不完全者中,工作通道位置不適宜者3例,游離型者2例(典型病例見圖2),中央型椎間盤突出者2例,腋下型者2例,肩型者1例。3例頑固性疼痛者經(jīng)MRI及CT檢查顯示腰椎間盤摘除完全,但是有側(cè)隱窩狹窄。

3 討論

3.1 PELD療效 研究報(bào)道PELD后再手術(shù)率為2.3%～15%[1,5],開放手術(shù)與PELD術(shù)后再手術(shù)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。本研究回顧分析389例行PELD治療患者的資料,結(jié)果顯示臨床療效優(yōu)良率為89.5%(348例),失敗率為4.6%(18例),常見原因?yàn)樽甸g盤摘除不完全(10例)和復(fù)發(fā)(4例),而工作通道位置不適宜(3例)及椎間盤類型(7例)對(duì)椎間盤摘除不完全和復(fù)發(fā)構(gòu)成影響。

3.2 PELD放置工作通道要點(diǎn) PELD的關(guān)鍵步驟是將工作通道盡量放置在椎間盤突出處。否則完全摘除椎間盤組織將變得很困難。工作通道位置放置不適宜常發(fā)生在剛開展此手術(shù)的早期,隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,發(fā)生率將逐漸降低。對(duì)于那些因關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致的神經(jīng)根管狹窄及L5～S1根管內(nèi)椎間盤突出者,更易出現(xiàn)工作通道位置放置不適宜。這主要是由于神經(jīng)根管狹窄,椎間隙被髂嵴阻擋,導(dǎo)致工作通道遠(yuǎn)離椎間盤組織,因此導(dǎo)致椎間盤摘除困難。對(duì)于根管內(nèi)椎間盤突出,穿刺針的目標(biāo)點(diǎn)在前后位X線片上應(yīng)位于椎弓根線內(nèi)側(cè),側(cè)位片位于椎體后緣。如果前后位X線片上穿刺針位置正常,而側(cè)位上穿刺針位于椎間隙內(nèi),且被髂嵴或小關(guān)節(jié)突增生阻擋,則可能需要行根管擴(kuò)大術(shù)。Choi et al[7]報(bào)道經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下行L5～S1椎間盤切除術(shù)中,40%的患者需要行根管擴(kuò)大術(shù),以獲得有效工作通道。

3.3 PELD手術(shù)操作要點(diǎn) 中央型及腋下型椎間盤突出也是導(dǎo)致摘除不完整的常見原因。對(duì)于中央型椎間盤突出者,穿刺針的目標(biāo)點(diǎn)在正位片上應(yīng)位于中線,側(cè)位片上位于硬膜外腔及纖維環(huán)內(nèi),這一方法可以提供直接通道觀察、發(fā)現(xiàn)病變和突出的椎間盤組織。盡管腋下型椎間盤突出相對(duì)容易摘除,但是臨床上仍有一些椎間盤遺留在硬膜外腔壓迫神經(jīng)根,引起癥狀。處理此類椎間盤突出需注意：① 在抓取突出髓核之前,必須充分松解其與纖維環(huán)的粘連,只有這樣才能完全摘除髓核,否則易導(dǎo)致硬膜外的髓核碎片殘留;② 要從工作通道斜面開口處摘除髓核。因腋下型椎間盤突出向下移位的碎片常被工作通道斜面覆蓋,當(dāng)套管斜面旋向尾部時(shí),就可在硬膜外間隙內(nèi)找到椎間盤碎片;③ 腋下型椎間盤突出者,髓核可裂成多塊碎片,這種情況下極有可能摘除不徹底,術(shù)中要仔細(xì)觀察尋找。

圖1 患者,男,41歲,腰椎間盤突出癥 A、B.術(shù)前MRI,顯示L4～5椎間盤后外側(cè)突出,L5～S1椎間孔型椎間盤突出;C.術(shù)中透視確定椎間隙;D.術(shù)中顯示神經(jīng)根(箭頭所示);E.術(shù)后MRI,顯示椎間盤髓核已經(jīng)摘除,L5神經(jīng)根已經(jīng)減壓

圖2 患者,男,39歲,腰椎間盤突出癥 A、B、C. 術(shù)前腰椎MRI,顯示L4～5椎間盤突出游離;D.摘除的髓核組織;E.術(shù)后MRI,顯示椎間盤仍然殘留;F.再次行開放手術(shù)后MRI,顯示髓核完整摘除

游離型椎間盤突出癥是導(dǎo)致髓核摘除不完整的另一個(gè)常見原因。由于內(nèi)窺鏡是一個(gè)剛性儀器,視野較差,采用PELD很難接近及抓住游離碎片,因此建議開始置入套管時(shí)應(yīng)將其放置在游離椎間盤下部,逐漸向上移位,則有助于完全摘除游離型椎間盤。Yeung et al (2002年)建議采用70°廣角內(nèi)窺鏡行PELD,可以發(fā)現(xiàn)隱藏在硬膜外腔內(nèi)的椎間盤碎片。

3.4 PELD術(shù)后疼痛與復(fù)發(fā)的原因 有報(bào)道[8]術(shù)后頑固性疼痛常見原因是術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)椎間盤突出組織、合并側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫及神經(jīng)根水腫,而合并側(cè)隱窩狹窄是導(dǎo)致PELD預(yù)后差的一個(gè)原因,常需行開放手術(shù)減壓。本組結(jié)果也證實(shí)了既往學(xué)者的研究,如本組患者術(shù)后頑固性疼痛者均合并有側(cè)隱窩狹窄,因此術(shù)前合并有側(cè)隱窩狹窄者應(yīng)放棄行PELD,而改為開放手術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道[8]PELD術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～7.4%,本組患者早期復(fù)發(fā)者4例(1.0%),與之相似。一些學(xué)者研究[2,8]顯示開放手術(shù)與PELD術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為,術(shù)中沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)椎間盤碎片殘留、減壓不徹底及零碎地摘除椎間盤,常導(dǎo)致較高的早期復(fù)發(fā)率。因此,術(shù)中應(yīng)完整摘除包括椎間盤基底及突出部分,則可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述,PELD能夠獲得滿意的臨床療效,但要想成功地實(shí)施PELD,仍需要根據(jù)椎間盤突出類型而個(gè)體化對(duì)待,以及精確的工作通道置入和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。

[1] 趙 杉,張海龍,顧 昕,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)的常見并發(fā)癥及其防治[J]. 國際外科學(xué)雜志,2014,41(11):780-783.

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(接收日期：2017-04-05)

Outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treatment of lumbar disc herniation

JIATao

(DeptofOrthopaedicSurgery,GuangyuanCenterHospital,Guangyuan,Sichuan628000,China)

Objective To analyze the clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) for treatment of lumbar disc herniation. Methods The 389 patients with lumbar disc herniation had undergone PELD. The operation time and hospital stay were recorded, clinical outcomes (using modified MacNab criteria) was evaluated, and the reason of failure was analyzed. Results Operative time was 45～120 min; hospitalization time was 3～7 d. All of 389 patients were followed up for 24～65 months. The rate of excellent-good was 89.5% (348/389); the failure rate of PELD was 4.6% (18/389). The reasons of failure as following: incomplete removal of herniated disc material in 10 patients, recurrence in 4 patients, postoperative persistent pain in 3 patients, nerve root injury in 1 patient. The reasons of incomplete removal of herniated disc material as following: technically inappropriate positioning of the working channel in 3 patients, migrated discs herniation in 2 patients, central disc in 2 patients, axillary type in 2 patients, and shoulder type in 1 patient. Three patients with persistent pain, the MRI and CT examination showed that they were completely removed the intervertebral disc and associated with lateral recess stenosis. Conclusions For disc herniation, using PELD can obtain satisfactory clinical efficacy, however, successful PELD requires techniques tailor-made to remove the herniated disc fragments in various types of disc herniations.

lumbar disc herniation; percutaneous endoscopy;lumbar discectomy

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.010

廣元市中心醫(yī)院骨外科,四川 廣元 628000

賈 濤,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究, E-mail:1753246064@qq.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0293-04