王剛祥,周海東,徐宏宇,喻 燁,李建波,宋南炎

·臨床論著·

單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖的下頸椎骨折脫位的手術(shù)療效

王剛祥,周海東,徐宏宇,喻 燁,李建波,宋南炎

目的 探討單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖的下頸椎骨折脫位的手術(shù)適應(yīng)證和療效。方法 對23例伴單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖的下頸椎骨折脫位患者分別采用前方入路(8例)、后方入路(10例)和后-前聯(lián)合入路(5例)進行復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療,比較手術(shù)前后疼痛VAS評分、Cobb角及脊髓損傷ASIA評分。結(jié)果 23例均獲得隨訪，時間12～24個月。Cobb角:術(shù)前為15.3°±1.4°,末次隨訪為3.5°±0.4°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 VAS評分：術(shù)前為(8.8±1.2)分，末次隨訪為(3.8±1.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。脊髓損傷ASIA運動評分：術(shù)前(45.5±6.5)分，末次隨訪為(65.2±5.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 前路手術(shù)可以直接處理椎間盤損傷并即刻消除頸椎不穩(wěn)(術(shù)前小關(guān)節(jié)已復(fù)位);后路手術(shù)能解除小關(guān)節(jié)突交鎖(椎間盤無突出)的患者,避免氣管切開創(chuàng)口所導(dǎo)致的感染，同時可進行側(cè)塊或椎弓釘內(nèi)固定；后-前聯(lián)合入路能一期處理無法閉合復(fù)位的小關(guān)節(jié)交鎖和椎間盤嚴(yán)重受損的患者,手術(shù)能達到堅強內(nèi)固定。

頸椎骨折脫位;小關(guān)節(jié);骨折固定術(shù)，內(nèi)

單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖的下頸椎骨折脫位是指屈曲旋轉(zhuǎn)暴力引起的C3～7節(jié)段骨折脫位，患者病情危重，閉合復(fù)位困難，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，治療較為復(fù)雜，需要早期開放復(fù)位內(nèi)固定和解除脊髓壓迫。筆者對我科2002年10月～2014年12月手術(shù)治療的23例下頸椎骨折脫位患者資料進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組23例，男13例，女10例，年齡32～65歲。致傷原因：高處墜落傷10例，車禍傷10例，砸傷3例?；颊呔谑軅?dāng)天入院，常規(guī)行X線、CT和MRI檢查。X線及CT檢查顯示：下頸椎滑移伴小關(guān)節(jié)突交鎖(骨折)。損傷部位：C4～5損傷13例，C5～6損傷10例。按Allen-Ferguson分型：牽張-屈曲型Ⅰ型Ⅱ度。根據(jù)ASIA脊髓損傷分級：A級2例,B級9例,C級5例,D級4例,E級3例。合并傷：頸椎壓縮性骨折8例，關(guān)節(jié)突骨折5例，腦挫傷2例，胸腰椎骨折5例，腰椎骨折3例，多肋骨折16例，肺挫傷9例。4例呼吸功能障礙。傷后至手術(shù)時間2～21 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者顱骨牽引前行頸椎MRI檢查明確是否有椎間盤脫位，如果無椎間盤脫出的患者可進行顱骨牽引復(fù)位。本組顱骨牽引6例，枕額帶牽引10例，頸圍制動7例。入院后給予激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、化痰、保護胃黏膜、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。對于4例呼吸功能障礙的患者行切開氣管采用呼吸機輔助呼吸。

1.3 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉下手術(shù)。① 8例椎間盤突出不嚴(yán)重、無椎管內(nèi)脫出、術(shù)前閉合復(fù)位成功者行前路手術(shù)：先C臂機監(jiān)視下閉合手法復(fù)位解除小關(guān)節(jié)突交鎖；右側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，在內(nèi)臟鞘與血管鞘之間分離，暴露受傷椎間盤及上下椎體前緣，切除病變椎間盤和后縱韌帶，刮除相鄰椎體軟骨終板，取相應(yīng)大小的cage，將前路鋼板置于椎體上固定。② 10例椎間盤突出不嚴(yán)重、無破壞、無椎管內(nèi)脫出者行后路手術(shù)：頸后正中縱向切口，項韌帶內(nèi)剝離椎旁肌肉，暴露關(guān)節(jié)突交鎖節(jié)段及上下節(jié)段，助手用布巾鉗鉗夾交鎖節(jié)段的上、下棘突縱向牽引，術(shù)者用骨膜剝離器插入絞鎖關(guān)節(jié)突，向后撬撥上關(guān)節(jié)突，使交鎖關(guān)節(jié)突復(fù)位，復(fù)位后進行椎弓根固定。③ 5例小關(guān)節(jié)突交鎖無法閉合復(fù)位、椎間盤嚴(yán)重受損者行后-前路聯(lián)合手術(shù)：先后路手術(shù)解除小關(guān)節(jié)交鎖，短節(jié)段側(cè)塊或椎弓根釘內(nèi)固定；然后前路切除突出的椎間盤，cage植骨鋼板內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理 頸托固定， 術(shù)后48 h拔除引流管。應(yīng)用抗生素24 h，激素、脫水劑7 d。術(shù)后常規(guī)進行四肢運動康復(fù)訓(xùn)練和氣泵治療預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和深靜脈血栓。

2 結(jié)果

術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷；12例發(fā)生低鈉血癥，通過持續(xù)補鈉糾正水電解質(zhì)紊亂；15例有呼吸功能障礙，需要機械通氣恢復(fù)氧飽和度。術(shù)后無切口感染。術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染16例，尿路感染15例，電解質(zhì)紊亂6例，深靜脈血栓發(fā)生3例?；颊呔@得隨訪，時間12～24個月。隨訪期間無內(nèi)固定物松動、脫出、斷裂，無植骨不融合、椎體滑脫、神經(jīng)損害加重情況。脊髓損傷ASIA運動評分：術(shù)前為45.5分±6.5分，末次隨訪為65.2分±5.5分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Cobb角：術(shù)前為15.3°±1.4°,末次隨訪為3.5° ±0.4°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。 疼痛VAS評分：術(shù)前為8.8分±1.2分，末次隨訪為3.8分±1.5分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 手術(shù)時間 單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖的下頸椎骨折脫位患者病情危急，治療時機的選擇十分關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為患者在度過應(yīng)激期和脊髓水腫期后進行手術(shù)相對安全且療效肯定 ，也有學(xué)者認(rèn)為對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者72 h內(nèi)進行手術(shù)是相對安全有效的[1-2]。我們認(rèn)為，患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定、合并傷不嚴(yán)重以及無糖尿病、肝硬化、凝血功能異常等情況下，與患者及家屬充分溝通后，爭取在傷后72 h內(nèi)手術(shù)，盡早解除頸髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，實現(xiàn)早期堅強內(nèi)固定，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件，同時便于傷后護理，早期進行功能康復(fù)。本組23例中，有6例在72 h內(nèi)手術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能ASIA評分改善與72 h后手術(shù)相比基本無異常，但病例數(shù)較少。

圖1 患者，女，56歲，C5～6骨折脫位伴單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖 A.術(shù)前MRI，提示C5～6骨折滑移，椎間盤損傷嚴(yán)重，壓迫硬膜囊；B.頸椎后-前路手術(shù)后1周X線側(cè)位片，提示C5～6脫位伴單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖已糾正，頸椎生理曲度良好，前路鋼板及后路側(cè)塊鋼板和螺釘位置正確；C.術(shù)后1年X線側(cè)位片，提示頸椎生理曲度良好，前路鋼板及后路側(cè)塊鋼板和螺釘無松動，植骨已融合 圖2 患者，男，60歲，C5～6骨折脫位伴單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖(氣管切開) A.術(shù)前MRI，提示C5～6骨折脫位伴單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖，椎間盤損傷，脊髓高信號；B、C.頸椎后路手術(shù)后1年矢狀位CT，提示頸椎生理曲度良好，頸椎無滑移，后路側(cè)塊鋼板和螺釘無松動，小關(guān)節(jié)交鎖已糾正

3.2 圍手術(shù)期處理 單側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖的下頸椎骨折脫位患者常合并頸髓損傷，常發(fā)生肺不張、肺部感染、通氣功能障礙，需要面罩吸氧(氧氣濃度40%)，當(dāng)血氣分析提示PO2/PCO2<0.75,需要即刻氣管切開，機械通氣，恢復(fù)氧飽和度，同時便于吸痰[3]。另外一個嚴(yán)重的并發(fā)癥是頑固的低鈉血癥，發(fā)生率16%～62%，持續(xù)(30.4±6.0)d會危及患者生命，需要微泵持續(xù)補鈉糾正[4]。頸髓損傷后低血壓需要較長時間使用多巴胺使平均動脈壓在10.6 kPa之上。本組23例中， 12例發(fā)生低鈉血癥，通過持續(xù)補鈉糾正水電解質(zhì)紊亂；15例有呼吸功能障礙，需要機械通氣恢復(fù)氧飽和度。圍手術(shù)期處理不當(dāng)，會加重患者病情，影響手術(shù)時機和療效。

3.3 手術(shù)方式 選擇何種手術(shù)方式取決于椎間盤損傷情況和術(shù)前小關(guān)節(jié)交鎖解除情況。目前臨床上采用3種手術(shù)方式：① 前路減壓、支撐植骨、鋼板內(nèi)固定：主要適用于頸椎損傷后有碎骨片、椎間盤組織突入椎管壓迫頸髓導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，經(jīng)前方切除椎體、椎間盤，直接進行減壓植骨融合，不破壞后方韌帶復(fù)合體，即可恢復(fù)頸椎正常生理弧度，重建頸椎穩(wěn)定性[3,5]；前路手術(shù)約有25%無法取得小關(guān)節(jié)交鎖復(fù)位，其前提必須是術(shù)前已解除小關(guān)節(jié)交鎖或術(shù)中通過牽引能復(fù)位。② 后路關(guān)節(jié)復(fù)位螺釘內(nèi)固定：適用于頸部有氣管切口，后方韌帶復(fù)合體損傷，關(guān)節(jié)突交鎖復(fù)位困難，而前方椎間盤輕度破裂但無明顯突出的患者；通過后方入路能夠直接對脫位的關(guān)節(jié)突進行復(fù)位，用側(cè)塊鋼板螺釘或椎弓根螺釘固定，即刻恢復(fù)頸椎曲度，可獲得堅強的脊柱穩(wěn)定性[6-8]；但后方入路對肌肉組織需要較廣泛剝離，術(shù)后切口感染、愈合不良、頸部活動受限的發(fā)生率較前路要高。③ 后-前聯(lián)合手術(shù)：對于存在椎體脫位、椎間盤脫出、關(guān)節(jié)突交鎖等的復(fù)雜損傷，先行后路手術(shù)可直接撬撥、切除交鎖的關(guān)節(jié)突進行復(fù)位固定，必要時進行單節(jié)段椎板切除預(yù)先減壓，再改仰臥位進行前路減壓植骨融合，減壓效果徹底，頸椎固定確切，最大限度給神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造機會。其后路手術(shù)減壓時為受壓的頸髓創(chuàng)造一個向后緩沖的空間，為頸前路手術(shù)降低脊髓損傷的風(fēng)險[9]。王新偉 等[10]提出前路減壓后，利用全麻下肌肉松弛通過顱骨牽引使交鎖的小關(guān)節(jié)復(fù)位，避免后路手術(shù)，減少了創(chuàng)傷，取得良好的療效。朱 燁 等[11]根據(jù)下頸椎損傷分類評分系統(tǒng)指導(dǎo)治療下頸椎骨折脫位的患者，也獲得較滿意的療效。按照以上標(biāo)準(zhǔn)我們對5例患者采用后-前路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后隨訪獲得滿意臨床療效，手術(shù)療效確切。

綜上所述，根據(jù)患者的椎間盤損傷程度和小關(guān)節(jié)突復(fù)位的難易程度，采用合適的手術(shù)方式。前路手術(shù)可以直接處理突出的椎間盤和減壓植骨內(nèi)固定；后路手術(shù)能直接解除無法閉合復(fù)位的小關(guān)節(jié)突交鎖,避免前路氣管切開創(chuàng)口所導(dǎo)致的感染，同時可進行側(cè)塊或椎弓釘內(nèi)固定; 后前聯(lián)合入路能一期處理無法閉合復(fù)位的小關(guān)節(jié)交鎖和椎間盤突出的患者,手術(shù)能達到堅強內(nèi)固定。

[1] 朱 悅. 頸椎小關(guān)節(jié)交鎖診治中的若干問題[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014， 30(2):97.

[2] 李天清，馬田成，雷 偉，等. 伴關(guān)節(jié)交鎖的下頸椎骨折脫位的手術(shù)策略[J]．臨床骨科雜志， 2015，18(3)：261-263.

[3] Vadera S,Ratliff J,Brown Z,et al.Mangement of cervical facet dislocations[J]． Semin Spine Surg,2007,19(4):250-255.

[4] Furlan J C，F(xiàn)ehlings M G．Hyponatremia in acute traumatic cervical spinal cord injury: clinical and neuroanatomic evidence for autonomic dysfunction[J]．Spine，2009,34(5)：501-511．

[5] Nasser A,Lee J Y,Dvorak M F, et al.Variation in surgical treatment of cervical facet dislocations[J]． Spine,2008,33(7):E188-193.

[6] Abumi K, Ito M, Sudo H. Reconstruction of subaxial cervical spine using pedicle screw instrumentation[J]． Spine,2012,37(5):E349-356.

[7] 賀永雄，劉 斌，邢文華，等．單純后路椎弓釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2O11，13(4)：378-380．

[8] 曲延鎮(zhèn)，王玉龍，郭曉東，等．單純后路椎弓釘內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位[J]．中華骨科雜志，2O13，33(10)：990-996．

[9] 張海波，王 曉，王義生，等．前后路聯(lián)合手術(shù)治療難復(fù)性下頸椎外傷性滑脫伴關(guān)節(jié)突絞鎖[J]．中國矯形外科雜志， 2010，18(8)：641-644．

[10]王新偉，袁 文． 如何正確診治下頸椎損傷[J]． 中國脊柱脊髓雜志， 2015， 25(4): 289．

[11]朱 燁，何登偉，陳 劍， 等．下頸椎損傷分類評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J]．臨床骨科雜志， 2016， 19(2)：144-146．

(接收日期：2017-05-04)

Surgical effect of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking

WANGGang-xiang，ZHOUHai-dong,XUHong-yu,YUYe,LIJian-bo,SONGNan-yan

(DeptofOrthopaedics，thePeople′sHospitalofShengzhou，Shengzhou，Zhejiang312400，China)

Objective To investigate surgical indication and efficacy of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking via anterior or posterior,anterior-posterior approach. Methods The 23 patients of lower cervical fracture dislocation with unilateral process interlocking had undergone the operation of reduction and intern fixation via anterior approach(8 cases) or posterior approach(10 cases) or anterior-posterior approach(5 cases). VAS and Cobb angles, ASIA scores of spinal cord injuries were compared before and after operation. Results All 23 cases were followed up for 12～24 months. Cobb angles were 15.3°±1.4° before operation, 3.5° ±0.4° lastly followed after operation; VAS before operation was 8.8±1.2， 3.8±1.5 at last follow-up．There were significant differences in Cobb angles and VAS before and after operation(P<0.05)． Motor scores of ASIA before operation were 45.5±6.5， 65.2±5.5 at last follow-up.The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusions The patients with reduced unilateral process interlocking of lower cervical before operation can restore the instability of cervical handling injured disc through anterior approach instantly. The patients without protruding disc with irreducible unilateral process interlocking of lower cervical before operation can restore process interlocking of cervical avoiding the infection from tracheotomy through posterior approach on treatment of lateral mass screw or pedicle screw. The patients with seriously injured disc and irreducible unilateral process interlocking of lower cervical before operation can be treated on one-stage operation through posterior-anterior approach to attain the firm internal fixation.

cervical vertebra fracture dislocation;articular process; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.006

嵊州市人民醫(yī)院骨科,浙江 嵊州 312400

王剛祥,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail：wolfgangjohn@163.com

R 683.2；R 684.7；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0279-03